Физикальное обследование - нарушения полей зрения

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ

Острота зрения характеризует, как ни странно, лишь чувствительность центральной части зрительного поля. Даже при отлично корригированной остроте зрения 20/251 возможно наличие центральной скотомы. Поэтому у любого больного с жалобами на снижение зрения его острота должна быть проверена лучше с помощью таблицы Снеллена или по крайней мере с помощью таблицы для рассматривания вблизи. Это исследование проводят, когда больной надевает свои привычные очки, его можно дополнить исследованием с рассматриванием таблиц через булавочную дырку в бумаге.

*В США остроту зрения принято представлять в виде дроби, где в числителе — расстояние от исследуемого до таблицы (обычно 20 футов), в знаменателе — число, обозначающее читаемую строку таблицы.

Поскольку для остроты зрения порядка 20/20 достаточно лишь половины зрительного поля, то центральная скотома, которую можно заподозрить на основании снижения остроты зрения, указывает на какой-то патологический процесс, расположенный кпереди от хиазмы. Для дифференцирования трех основных причин нарушения остроты зрения (амблиопия, ретинопатия, нейропатия зрительного нерва) можно предложить два дополнительных исследования остроты зрения, не требующих сложного оборудования, которое можно обнаружить только в кабинете офтальмолога. Ими являются проба со световым стрессом и проба с фильтром нейтральной плотности.

При пробе светового стресса вначале определяют остроту зрения больного. После этого глаз больного освещают фонариком в течение 10 сек и вновь проверяют остроту зрения. В норме острота зрения вначале снижается, но затем возвращается к исходному уровню за 1 мин. При патологии сетчатки восстановление остроты зрения задержано.

При пробе с фильтром нейтральной плотности больной смотрит на таблицы через фильтр нейтральной плотности (Кодак 96, ND 2.00). У больных с амблиопией острота зрения не изменяется. У нормальных субъектов и больных с патологией сетчатки острота зрения может снижаться на два деления шкалы, например с 20/30 до 20/50. У больных с нейропатией зрительного нерва острота зрения резко снижается на несколько делений шкалы, например с 20/30 до 20/80 или 20/100.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ И РЕАКЦИЯ ЗРАЧКА

Хотя расстройства цветоощущения могут наблюдаться при полушарных повреждениях, нарушение цветоощущения считается наиболее существенным симптомом при диагностике нейропатии зрительного нерва у больного со снижением остроты зрения. В США для исследования цветоощущения используют таблицы Ishihara или American Optical*. Симметричное нарушение цветоощущения может быть вызвано врожденным дефектом цветоощущения, для дифференцирования его от приобретенных форм нарушений следует провести дополнительные тесты. Асимметричное нарушение цветоощущения всегда указывает на наличие нейропатии зрительного нерва. При диагностике патологии зрительного нерва важно исследовать реакцию зрачка на свет. Умеренное нарушение функции зрачка заключается в начальном сужении, а потом расширении («убегание» зрачка), несмотря на продолжающееся воздействие светового стимула. При односторонней патологии этот дефект легче всего обнаружить с помощью пробы попеременного освещения глаз (рис.1). Эта проба начинается с освещения лампочкой нормального глаза, при этом его зрачок сужается, соответственно сужается и зрачок пораженного глаза. Если быстро перенести свет к пораженному глазу, то можно заметить частичное расширение обоих зрачков из-за нарушения реакции больного глаза, который сейчас освещен. При возвращении света к здоровому глазу вновь наступает сужение обоих зрачков.

*В России для исследования цветоощущения используются полихроматические таблицы Рабкина.

Рис. 1. Проба с попеременным освещением глаз, применяемая для диагностики асимметричных поражений зрительного нерва.
Освещение пораженного глаза вызывает сужение зрачка, но не столь выраженное, как на здоровой стороне. При быстром перемещении света от здорового глаза к больному наступает расширение обоих зрачков (в норме они должны сужаться).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ

Решетка Amsler

Простым и эффективным методом выявления центральных и парацентральных скотом является проба с решеткой Amsler (рис. 2). Больного просят смотреть на точку в центре решетки и спрашивают: видит ли он все четыре угла и четыре стороны квадрата? все ли линии он воспринимает как прямые? Имеется ли искривление каких-либо из них? Больному дают репродукцию решетки и просят нарисовать на ней карандашом то, что он видит.

Видео: Поликистоз. Бесплодие. Практика ИВТ.

Рис. 2. Решетка Амслера.

Исследование полей зрения методом «лицом к лицу»

Видео: Обучение детей дошкольников с нарушением интеллекта

Обычно при выполнении этого исследования врач садится напротив больного и использует два вида сравнений. При первом из них реакция больного на зрительный стимул сравнивается с реакцией врача, которая предположительно считается нормальной. При втором типе больного просят самого сравнить восприятие зрительного стимула в обоих глазах или в двух зонах зрительного поля одного глаза.

Для сравнения зрительных полей больного и врача используют многие стимулы. Наиболее распространено наблюдение за движением кисти или пальцев (наименее чувствительный стимул). Чем больше по размеру и чем более интенсивен зрительный стимул, тем легче пропустить мелкие дефекты полей зрения. Наилучшими стимулами для исследования полей зрения являются прямые булавки с головками из цветной пластмассы в виде шариков диаметром 3—5 мм. Для удобства булавки вкалывают в канцелярскую резинку или в конец карандаша. При исследовании врач садится прямо перед больным и перемещает стимул в плоскости, перпендикулярной линии взора, на равном расстоянии от больного и врача. Больной закрывает один глаз, врач закрывает противоположный глаз также. Больной должен фиксировать взор на открытом глазе врача, что позволяет врачу наблюдать движения глаза больного. Если зрительный стимул находится, посередине между исследуемым и врачом, значит зрительные поля обоих глаз равны, что позволяет врачу сравнивать свое нормальное зрительное поле, принимаемое за стандарт, с полями зрения больного. Больному нужно тщательно объяснить, что он должен следить только за головкой булавки, а не за карандашом и не за рукой врача. Это исследование всегда следует начинать с демонстрации больному слепого пятна. Если это не получается, значит больной не понял объяснений и достоверность последующего исследования будет сомнительной. Этот метод исследования наиболее достоверен при выявлении ретрохиазмальных дефектов полей зрения, которые обычно более плотны по сравнению с прехиазмальными дефектами. Впрочем, верхние дефекты полей зрения, вызванные ишемической нейропатией зрительного нерва или окклюзиями артерий сетчатки, также могут быть весьма плотными. Наиболее важными зонами исследования являются вертикальный и горизонтальные меридианы. Врач должен перемещать стимул снаружи зрительного поля к центру рядом с меридианом, который он исследует. Как только больной начинает реагировать, исследуют тот же меридиан с противоположной стороны для сравнения. Асимметрия восприятия в области дистальных концов горизонтальных меридианов указывает на патологию сосудов сетчатки, а асимметрия в области дистальных концов вертикальных меридианов указывает на хиазмальное или ретрохиазмальное поражение. Если по ходу горизонтальных и вертикальных меридианов не обнаружено дефектов, то достаточно исследовать край поля зрения только по одной диагональной оси в каждом квадранте между вертикальным и горизонтальным меридианами. Иногда с помощью этой методики можно исследовать и центральные скотомы. Для этой цели лучше всего подходит зрительный стимул красного цвета. При этом исследование начинается из центра зрительного поля, врач постепенно перемещает стимул кнаружи и просит больного сообщить ему, когда шарик станет красным или цвет его станет более ярким.

При использовании пальца в качестве индикатора поля зрения врач вытягивает в стороны обе руки и поднимает на каждой руке один или несколько пальцев для сравнения двух полей зрения (рис. 3). Одновременное исследование двух полей зрения увеличивает чувствительность пробы, поскольку небольшие дефекты одного из полей зрения усугубляются при одновременном рассредоточении внимания на два зрительных поля. Это типично для патологии височных долей, когда даже стандартная периметрия может не обнаружить явных дефектов полей зрения, а при одновременной стимуляции двух полей зрения обнаруживается, что с одной стороны больной не видит стимула. Для детей младшего возраста наилучшие результаты можно получить с помощью методики счета пальцев. Даже если ребенок еще не может сосчитать пальцы, его можно научить в подражание врачу показывать количество пальцев, которое он видит.

Рис. 3. Исследование полей зрения методом счета пальцев

Кроме того, при исследовании «лицом к лицу» можно сравнить субъективное восприятие больным цвета в каждом из глаз или в различных участках зрительного поля одного глаза. Для этого чаще всего используют красный цвет колпачков на бутылочках с глазными каплями в кабинете офтальмолога. Важно, чтобы врач и больной хорошо понимали, какого рода сравнение требуется. В зоне дефекта исследуемый предмет может больному казаться темным, а при перемещении в нормальную зону он воспринимается ярче, чем он есть на самом деле. В других случаях в зоне дефекта цвета предметов кажутся больному более размытыми, светлыми, а при перемещении в нормальную зону зрительного поля цвет становится более насыщенным, а больной его может описывать как более темный. Лучше всего попросить больного указывать врачу, когда предмет кажется ему наиболее ярким, или дать больному какие-либо аналогичные предметы для сравнения цвета и демонстрации его врачу. Обычно просят больных называть момент, в который цвет предмета кажется им наиболее похожим на цвет пожарной машины.

При подозрении на центральную скотому красный предмет держат перед лицом больного и просят закрывать по очереди то один, то другой глаз (рис. 4). При этом больного спрашивают, ощущает ли он какую-либо разницу в тоне и цвете предмета.
Остальные пробы цветоощущения проводят для каждого глаза отдельно. По обе стороны меридиана зрительного поля помещают два красных предмета и больной сравнивает их цвет. Таким образом проводят сравнение между верхним височным квадрантом, нижним носовым и нижним височным квадрантом, верхним и нижним височными квадрантами, верхним и нижним носовыми квадрантами.

Рис. 4. Сравнение цветоощущения в обоих глазах.

Рис. 5. Сравнение цветоощущения в различных участках поля зрения одного глаза.
Рис. 6. Простой метод регистрации результатов исследования цветоощущения в полях зрения.
В данном случае участок патологии (X) расположен в верхнем височном квадранте

После завершения исследования результаты его можно записать в виде простого рисунка, на котором отмечают наличие вертикальных, битемпоралъных или гомонимных дефектов зрительных полей в случаях, если обнаруживается нарушение цветоощущения (рис. 6).

Видео: Обследование бинокулярного зрения