Нервные стволы - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Особенности строения и топографии нервных стволов не имеют большого значения. Мы выделим в теле человека несколько уязвимых мест, где допускаются повреждения нервов при хирургических вмешательствах и манипуляциях.
Подчеркнем прежде всего необходимость точного знания локализации ветвей лицевого нерва. Из околоушной слюнной железы дивергентно расходятся краевая, щечные, скуловые и височные ветви, расположение которых напоминает гусиную лапу. Они следуют поперек лица к мимической мускулатуре. При доступах к околоушной железе и при проведении пластических операций разрез кожи должен проводиться в поперечном направлении.
Выполнение местной проводниковой анестезии требует точного учета и своевременного распознавания анатомических особенностей.
Еще в 1928 г. В. А. Шаак и Л. А. Андреев писали, что «если хорошая местная анестезия вообще является искусством, требующим известного навыка, то для прерывания проводимости ветвей тройничного нерва в разнообразных местах особенно необходимы некоторая ловкость и опыт в связи с точными анатомическими познаниями, касающимися мест выхода нервов на черепе и их дальнейшего распространения. Поэтому при выполнении этих анестезий хорошо иметь под рукой или перед глазами череп, на котором можно проверять и контролировать направление и нужную глубину иглы». Приведем примеры.
Глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва). Обезболивающий раствор должен вводиться по латеральной или медиальной стенке орбиты. Слишком глубокое введение иглы опасно из-за проникновения в полость черепа через верхнюю глазничную щель, что может привести к ранению зрительного нерва и глазной артерии. При анестезии первой ветви тройничного нерва не рекомендуется применять изогнутые иглы, так как при введении их не всегда можно точно определить направление иглы и глубину введения ее. Глубина введения иглы не должна превышать 3—4 см.
Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва) выключается несколькими способами. В случае введения иглы через орбиту в нижнюю глазничную щель возможно ранение кровеносных сосудов. Введение иглы в область крылонебной ямки нельзя производить без твердой ориентации в топографии указанной области. Не обязательно подводить иглу непосредственно к foramen rotundum. Вполне достаточно, если раствор имбибирует клетчатку крылонебной ямки и, распространяясь, анестезирует верхнечелюстной нерв.
При анестезии шейного сплетения необходимо опасаться проникновения иглы в позвоночный канал через щели между поперечными отростками, а также повреждения блуждающего нерва, что может быть при несоблюдении основных правил анестезии, которые касаются положения больного, глубины введения иглы, ориентировки в топографо-анатомических соотношениях.
При анестезии плечевого сплетения возможно повреждение купола плевры, а также подключичных сосудов. Обычно это происходит при недостаточной ориентировке в расположении плечевого сплетения, а также в случаях, когда не проверена пульсация подключичной артерии, которая располагается кнутри от плечевого сплетения. В связи с возможностью ранения прилегающих сосудов не рекомендуется применять толстые иглы, которые могут вызвать при ранении прилегающих сосудов более значительное кровотечение, чем иглы малого диаметра.
Положение возвратного (нижнего гортанного) нерва вблизи щитовидной железы требует от хирурга большой бдительности при операции по поводу зоба. Травма этого нерва вызывает у больного осиплость голоса или потерю его, кашель, затрудненное дыхание. При операции на щитовидной железе необходимо иметь в виду и различные варианты расположения паращитовидных желез (рис. 42).
Рис. 42. Варианты расположения околощитовидных желез.
При резекции пищевода надо оберегать ствол и ветви блуждающего нерва, повреждение которых нарушает функции органов брюшной полости.
При операциях на диафрагмальном нерве и в области расположения его необходимо учитывать различные варианты его расположения и соотношения с рядом лежащими нервами, а также с кровеносными сосудами. Диафрагмальный нерв в надключичной области пересекают ascendens colli и a. transversa colli. При операции на диафрагмальном нерве требуется тщательная послойная препаровка, чтобы избежать ранения их. Обращается внимание на непосредственную близость диафрагмального нерва к подключичной артерии и вене. Диафрагмальный нерв может охватить подключичную вену, образовав петлю, и во время операции при извлечении нерва возможно ранение вены и артерии со смертельным кровотечением. При двойном диафрагмальном нерве обе ветви его сходятся в грудной полости, образуя петлю, в которой располагаются a. et v. suprascapulares, v. subclavia, a. thoracica interna.
Н. В. Антелава (1952) рекомендует при обнаружении диафрагмального нерва детально ознакомиться с его внешним видом, определить его начало, наличие анастомозов, дополнительного диафрагмального нерва и только потом предпринимать то или иное вмешательство. При этом необходима большая осторожность, так как легко спутать какой-либо другой нервный ствол с диафрагмальным нервом. Автор сообщает об описанных случаях резекции вместо диафрагмального нерва шейного симпатического нерва или одного из стволов плечевого сплетения, или nervus accessorius.
Д. А. Жданов (1945) указывает, что расположение левого диафрагмального нерва позади грудного протока или устья его наблюдается в 86% случаев. Возникает опасность повреждения грудного протока при оперативных вмешательствах на диафрагмальном нерве и в области его расположения.
Н. В. Антелава (1948) на основании своих исследований показал варианты расположения плечевого сплетения в зависимости от формы верхней апертуры грудной клетки. При узкой верхней апертуре плечевое сплетение, выйдя из spatium interscalenum, разделяется в надключичной области на отдельные стволы и выходит из-под вершины этого пространства, располагаясь на передней поверхности m. scalenus medius. При широкой верхней апертуре плечевое сплетение лежит в надключичной области в виде компактного образования, отдельные стволы сближены и тяготеют больше к I ребру, чем к поверхности m. scalenus medius. При этих анатомических соотношениях часть плечевого сплетения может располагаться в костном желобе между tuberculum Lisfranci и I ребром, что может привести к сдавлению части плечевого сплетения и вызывать резкие болевые ощущения со значительным ограничением движений конечности.
Внутримышечные инъекции должны выполняться с учетом положения нервов. Укол в нервный ствол вызывает резкую боль. Последствия такой ошибки—неврит, нарушения чувствительности, парезы и параличи. При инъекции в мускулатуру ягодичной области избирается верхненаружный квадрант, где нет крупных нервных ветвей.
При проведении операции нельзя допускать вовлечение нерва в шов. Такая опасность существует при операции грыжесечения. Умение отличить нервный ствол от сухожилия также может пригодиться при сшивании их перерезанных концов. А. П. Зебольд (1928) зарегистрировал случай соединения центрального конца срединного нерва с периферическим концом одного из сухожилий поверхностного сгибателя пальцев.
Отдельные варианты наблюдаются в строении и топографии седалищного нерва. Практическое значение имеет знание проекции седалищного нерва. В практической работе указания относительно кожной проекции седалищного нерва, имеющиеся в современных руководствах по топографической анатомии (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш, 1963- Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960), совершенно необходимы как для оперативного доступа, так и для проведения новокаиновых блокад.
Г. Е. Островерхое с соавторами (1963) отмечают, что седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Н. А. Воробьев (1961), проводя многочисленные наблюдения, установил, что седалищный нерв чаще всего своим медиальным краем прилегает к латеральному краю седалищного бугра (крайнее медиальное расположение). В более редких случаях седалищный нерв располагается на середине между седалищным бугром и большим вертелом. Эти данные последних лет вносят уточнение в топографию седалищного нерва под ягодичной мышцей.
Практическое значение имеет уровень деления седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый. Чаще уровень деления соответствует верхнему углу подколенной ямки. Наиболее известным вариантом является высокое деление седалищного нерва, причем оба указанных нерва могут выходить из-под грушевидной мышцы, через грушевидную мышцу и в отдельных случаях над грушевидной мышцей (Н. А. Воробьев). При высоком делении оба нерва спускаются на бедро, располагаясь рядом или на некотором расстоянии один от другого. Общий малоберцовый нерв проходит латерально, большеберцовый — медиально, прилегая своим медиальным краем к латеральному краю седалищного бугра. Эти данные необходимо учитывать при различных операциях под ягодичной складкой и по ходу седалищного нерва (нейролиз), а также при ранениях задней поверхности бедра. Что касается кожного продольного разреза для обнажения седалищного нерва под ягодичной складкой и в средней трети бедра, то направление его по проекционной линии, которая проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки, должно считаться приемлемым и в случае вариантов расположения нервов. Раздвигание краев раны дает возможность подхода к седалищному нерву и при его высоком делении. При обнаружении седалищного нерва в ягодичной области общепринятые разрезы обеспечивают подход к проксимальному отрезку нерва и полную возможность разобраться в топографоанатомических соотношениях при различных вариантах высокого деления седалищного нерва, а также при различных взаимоотношениях с грушевидной и верхней близнечной мышцами.
Уместно напомнить о необходимости укорочения центрального конца перерезанного нерва при ампутации конечности. Следует иметь в виду, что в случае высокого деления седалищного нерва укорочению подлежат обе главные ветви.
