Вены - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Видео: Как убрать мешки и синяки под глазами
При дифференциальной диагностике кист шеи необходимо учитывать врожденные флебэктазии внутренней яремной вены. Е. М. Боровый (1966) приводит наблюдения над флебэктазией внутренней яремной вены, симулировавшей боковую шейную кисту. Ребенок 6 лет поступил с опухолевидным образованием на шее, которое увеличивалось при плаче, натуживании. Клинический диагноз: боковая киста шеи. На операции выявлена флебэктазия внутренней яремной вены. Е. М. Боровый приводит и случай Д. И. Даренского, наблюдавшего также флебэктазию внутренней яремной вены, которая определялась как боковая шейная киста.
Серьезные трудности возникают перед хирургом, оперирующим на шее. Ранение поверхностных вен шеи, трудно спадающихся из-за фиксации, опасно в связи с возможностью воздушной эмболии. Большой осторожности требует рассечение тканей и выделение кровеносных сосудов и нервов. Необходимо иметь в виду близость купола плевры. Угроза воздушной эмболии возрастает в связи с тем, что на шее встречаются добавочные вены.
При выполнении нижней трахеостомии следует опасаться ранения плечеголовных вен, располагающихся поблизости, а также венозной яремной дуги, пересекающей трахею в области надгрудинного межапоневротического пространства.
М. С. Лисицин (1924) обращал внимание на то, что при узкой грудной клетке левая плечеголовная вена может выходить за уровень яремной вырезки, прикрывая трахею.
Чрезвычайную осторожность обязан проявить хирург при решении вопроса о перевязке внутренней яремной вены. Как полагает В. М. Романкевич (1962), выключение даже одной из внутренних яремных вен вызывает застой крови в веществе головного мозга.
Особенности венозного русла формируются под влиянием неполной редукции первичной венозной сети (В. Н. Шевкуненко, 1935). Из-за этого выпадает значение главного венозного ствола.
Встречаются варианты полых вен в виде их удвоения. С другой стороны, нижняя полая вена может отсутствовать при сохранности задней левой кардинальной вены. Иногда отсутствующую нижнюю полую вену заменяют обе задние кардинальные вены. Описаны случаи левостороннего положения верхней и нижней полых вен. Билатеральную верхнюю полую вену описали Chouks в 1939 г. и Winnerstand в 1963 г.
А. И. Клапцова (1956) приводит наблюдение над аномалией развития полых вен.
При вскрытии трупа мужчины преклонного возраста были обнаружены две верхние полые вены и резко извитая аорта. Правая внутренняя яремная вена, сливаясь с подключичной веной, образует правую верхнюю полую вену, которая спускается вниз и впадает в правое предсердие. Длина ее 10 см, диаметр 1,4 см. На половине своего протяжения она принимает непарную вену. Левая внутренняя яремная вена, сливаясь с левой подключичной, образует левую верхнюю полую вену- последняя, спускаясь вниз, прободает перикард, огибаег сердце слева и сзади (попутно принимая вены сердца), резко изгибается вправо и впадает в нижнюю полую вену. Длина ее 22 см, диаметр 1,2 см. Обе верхние полые вены располагаются кпереди от корней легких. Изменений в строении сердца обнаружено не было. Резко извитая аорта от дуги до места деления па общие подвздошные артерии имеет длину 48 см, а протяжение позвоночника соответственно этим точкам равно 32 см. Она в грудном отделе изгибается назад и влево, затем спускается вниз, изгибается вправо и далее проходит между медиальными ножками диафрагмы, располагаясь по срединной линии. Далее в забрюшинном пространстве аорта на уровне I и II поясничных позвонков отклоняется влево, а на уровне II—III резко смещается в правую сторону.
Данный вариант второй верхней полой вены имеет в литературе название vena cava superior duplex. М. А. Тихомиров (1900) описал 6 подобных случаев.
Практическое значение имеют варианты положения селезеночной вены и формирования ствола воротной вены. При анализе вазорентгенографий сплепопортального ствола необходимо учитывать все варианты топографо-анатомических соотношений.
С. А. Боровков (1961) на трупах изучил архитектонику и скелетотопию воротной вены, варианты формирования и крайние формы изменчивости ее и спленопортального ствола. Он установил, что уровень формирования воротной вены и отклонения ее от срединной линии колебались в значительных пределах. Отмечено 13 различных вариантов проекции слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Чаще слияние этих вен проецировалось на I поясничный позвонок, реже на II. Отмечено также отклонение от срединной линии в пределах правой или левой паравертебральиых линий. Длина ствола воротной вены колебалась от 2 до 8,5 см. Выяснение положения сплепопортального ствола в зависимости от уровня сосудистой ножки важно для выбора соответствующего оперативного доступа при наложении портокавальных анастомозов, а также при спленэктомиях.
Важным вариантом является высокое формирование ствола нижней полон вены. При этом обе общие подвздошные вены не соединяются между собой в типичном месте, а следуют вдоль аорты с обеих сторон и принимают почечные вены. Собственно нижняя полая вена начинается в верхней части забрюшинного пространства.
При обратном расположении внутренностей нижняя полая вена занимает левостороннее положение по отношению к аорте. Когда сна впадает не в левое предсердие, а соединяется с непарной веной, венозная кровь из верхней и нижней половин тела поступает в правое предсердие через верхнюю полую вену.
В. Р. Анахасян с соавторами (1963) наблюдали замещение нижней полой вены мелкими венозными стволами.
Больной 24 лет поступил для клинического обследования по поводу расширения вен нижних конечностей. Перенес тромбофлебит, часто развиваются трофические язвы голени. Предположена атрезии нижней полой вены. На произведенной флебографии основной ствол нижней полой вены на уровне I—II поясничных позвонков и XII грудного не выявляется. Контрастное вещество заполняет множество мелких венозных ветвей. На уровне X грудного позвонка определяется тень общего ствола полой вены шириной около 2 см, с ровными четкими контурами. Диагноз атрезии нижней полой вены подтвержден.
При операциях по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, тромбофлебитов хирурги часто встречаются с различными типами расположения подкожных вен бедра и голени. Чаще всего на бедре наблюдается обособленный ствол большой подкожной вены с тремя корнями (наружная срамная вена, поверхностная надчревная вена и поверхностная вена, окружающая подвздошную кость). В области овальной ямки большая подкожная вена может иметь от 3 до 7 притоков, наличие которых необходимо учитывать при операции Троянова — Тренделенбурга. В связи с этими вариантами хирурги используют продольный разрез для доступа к вене, обнажения и перевязки ее, а также косой разрез, располагающийся параллельно паховой связке, при котором облегчается подход к вене, особенно при чрезмерно развитой подкожной жировой клетчатке.
При повреждении поверхностных вен в области бедренного треугольника возникают профузные кровотечения. Перевязка бедренной вены выше впадения в нее большой подкожной вены противопоказана, так как здесь глубокая вена является непарной и ее выключение нарушает нормальный отток крови от всей нижней конечности.
Следует напомнить и о случаях повреждения вен спутниц при выделении артериального ствола. А. Н. Филатов (1965) наблюдал ранение общей подвздошной зоны при манипуляциях на соседней артерии. Это вызвало тяжелое кровотечение, потребовавшее перевязки вены. Pratt в 1954 г. (цит. по Н. И. Блинову) сообщил о 18 случаях противоположной ошибки, т. е. пересечения артерии вместо вены.
Некоторые общие замечания.
Проводя инструктаж среднего медицинского персонала, врач обязан предостеречь от опасностей, связанных с внутрисосудистыми и внутримышечными инъекциями. Прежде всего нужна точная дифференциация артерий и вен. Ошибочное введение некоторых лекарственных веществ вместо вены в артерию может повести к гангрене. Вещества, предназначенные, для введения в мышцу, не должны попадать в артерию или вену. Необходимо учитывать возможные варианты кровеносных сосудов, в том числе и в ягодичной области. М. И. Касьянов (1962) сообщил о случаях введения в бедренную артерию при внутримышечной инъекции препарата хинин-солавохина с последующей гангреной конечности (Fridrich, 1936). Он же предупреждал об опасности ранения сосудов мозга при пункции большой цистерны мозга (Steindal, 1928).
Бесспорны и обязательны для профилактики сосудистых осложнений следующие правила:
- Не делать подкожные и внутримышечные инъекции там, где проходит много кровеносных сосудов.
- При венозном кровотечении нельзя накладывать жгут.
- Перевязка центрального и периферического концов пересеченных артерий обязательна.
- При артериальном кровотечении необходимо накладывать жгут по возможности ближе к ране, предусматривая последующее восстановление кровообращения по коллатералям.
- Сосудистый шов всегда предпочтительнее перевязки сосуда. После перевязки подкрыльцовой, плечевой, бедренной и подколенной артерий в клиниках США, до данным De Bakey (1953), случаи гангрены конечностей составили от 26 до 72%. Между тем при применении сосудистого шва, по материалам Б. В. Петровского (1964), было на 97 больных только 3 случая гангрены при ранениях магистральных сосудов.
