Практические замечания по опорно-двигательному аппарату - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Некоторые практические замечания. Вариабельность конструкции опорно-двигательного аппарата связана не только с изменениями костей, но и с изменениями в суставной и мышечной системе. Однако вопросы анатомической изменчивости суставов и мышц привлекали меньше внимания, чем изменчивость костей. Лишь в практике лечения вывихов и переломов выявилось важное значение направления мышечной тяги, особенностей строения капсулы суставов и связок, отношения к суставам сосудов и нервов. Приведем несколько примеров.
При вправлении вывиха в плечевом суставе насильственные манипуляции, производимые без знания анатомических условий, приводят к дополнительным травмам. Зарегистрировано немало случаев повреждения крупных артерий и вен подкрыльцовой области. Ю. Ю. Джанелидзе сообщил о разрыве подкрыльцовой вены у мужчины 68 лет при вправлении вывиха плеча шестинедельной давности. Одновременно наступил перелом трех ребер по подмышечной линии. Guibe привел 57 случаев повреждения подкрыльцовой артерии после вправления вывиха плеча. Наблюдаются отрывы ветвей подкрыльцовой артерии, особенно у старых людей, с патологически измененными сосудами.
Другими осложнениями неквалифицированного вправления вывиха плеча являются переломы плечевой кости. Встречаются переломы на уровне хирургической шейки плеча и в области диафиза.
Трещины костей или косые вколоченные переломы распознаются не без труда, но своевременно выполненные рентгенограммы служат надежным средством исключения ошибок.
При лечении переломов первая задача заключается в правильном совмещении (репозиции) концов костей. Расхождение отломков, вызываемое сокращением мышц, препятствует быстрому срастанию кости, вызывает деформации и в конечном счете ухудшает функциональные способности костного рычага. Знание анатомии мышц вокруг суставов и направления тяги этих мышц необходимо для профилактики осложнений при переломах. Рассмотрим распределение сил тяги мышц на отломки плечевой кости и при ее переломе.
К плечевой кости прикрепляются многие мышцы. Смещение отломков зависит от преобладающей тяги мышц. Если же во время перелома часть мышц находилась в состоянии сокращения, то положение отломков может определяться эластической ретракцией этих мышц, т. е. их естественным укорочением до исходного состояния.
К проксимальному концу плечевой кости прикрепляются надостная, подостная, малая круглая, большая круглая, дельтовидная, подлопаточная, большая грудная мышцы, широкая мышца спины, клювоплечевая мышца. От плечевой кости начинаются трехглавая мышца, многие мышцы предплечья. Характер смещения зависит от места перелома. В случае перелома диафиза группа мышц плечевого пояса будет приводить проксимальную половину кости к грудной клетке, в то время как тяга трехглавой и двуглавой мышц, фиксирующихся к предплечью, вызовет смещение дистального отломка вместе с предплечьем кверху. При переломе в области хирургической шейки плеча диафиз устанавливается почти под прямым углом к шейке. Это происходит потому, что дельтовидная мышца тянет диафиз кости кверху.
Отметим некоторые особенности лечения переломов костей предплечья. Резко выраженное смещение локтевого отростка при его отрыве объясняется тягой трехглавой мышцы, прикрепляющейся к нему. При изолированном переломе диафиза одной из костей предплечья другая кость служит естественной шиной. Однако при переломах дистального конца лучевой кости, участвующего в лучезапястном суставе, отмечается отвисание и поворот кисти. При переломе обеих костей предплечья в диафизе из-за преобладания силы ретракции мышц передней группы между проксимальными и дистальными отломками образуется тупой угол, открытый кпереди.
Типичные положения занимают надколенник и бугор пяточной кости в случае отрыва бугристости большеберцовой кости или перелома пяточной кости. Направление тяги предопределено монопольной ролью четырехглавой мышцы бедра для надколенной чашки и трехглавой мышцы голени для пяточного бугра.
При переломах бедра наблюдается положение отломков сходное с таковым при переломах плеча. В случае перелома шейки бедра диафиз смещается кверху, так как его тянут большая ягодичная мышца и мышцы медиальной группы. В то же время проксимальный эпифиз вследствие тяги подвздошнопоясничной мышцы также отодвигается кверху. Между отломками образуется угол, который невозможно исправить только вытягиванием бедра. Необходимы отведение и внутренняя ротация.
Резкое смещение отломков наступает при переломе диафиза бедра. Сила тяги ягодичных мышц ведет к отведению проксимального отломка. Дистальный отломок выдвигается кверху благодаря тяге приводящих мышц и ретракции головок четырехглавой мышцы. Саблевидное искривление бедра является результатом неправильного срастания отломков по вине врача, производившего репозицию их и иммобилизацию.
В случае перелома бедра в нижней трети наблюдается отклонение дистального отломка кзади. По-видимому, такое смещение есть результат сложения пары сил: тяги кверху и тяги книзу. Опорой, вокруг которой дистальный отломок совершает вращательное движение, служит проксимальный отломок.
При переломах лодыжек нарушаются движения в голеностопном суставе. Сопутствующий перелому разрыв задних или боковых связок усугубляет тяжесть повреждения. Обычное следствие указанной травмы — тугоподвижность в голеностопном, а вместе с ним и в подтаранном суставах.
А. Проскуряков (1966), анализируя результаты лечения травмы нижней конечности в Тюменской областной клинической больнице, указывает следующие ошибки врачей: не диагностируются повреждения дельтовидной связки и разрывы межберцового синдесмоза, что ведет к неправильной тактике хирурга, не полностью вправляются отломки и не обеспечивается полноценная иммобилизация. Деформация стопы, нарушение функций суставов, варусная или вальгусная стопа — такими были последствия врачебных ошибок.
