Мочеточник - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Мочеточник представляет собой тонкую трубку, тянущуюся от лоханки до мочевого пузыря. Длина его 25— 30 см. На пути мочеточника имеются сужения: в месте отхождения от почки, при переходе в малый таз, при впадении в стенку мочевого пузыря. Обычно в этих суженных участках застревают мелкие камни, выносимые вместе с мочой из лоханки.
Мочеточники лежат забрюшинно, рядом с ними проходят яичковые или яичниковые артерии. Этот факт заслуживает внимания, потому что подчас мочеточники принимаются за артерии и наоборот. Проиллюстрируем сказанное случаем из практики (А. В. Грегори, 1929).
Больная 15 лет. Операция по поводу хронического аппендицита. Из-за необычного положения аппендикса и спаек хирург испытывает трудности. Через сутки после операции церебральные симптомы, судороги. На 4-й день смерть от уремии. На секции выяснилось, что хирург перевязал правый мочеточник и тем самым выключил почку. Левая почка у больной не функционировала вследствие перенесенного нефрозо-нефрита.
Имеются сведения о перерезке мочеточника при удалении межсвязочной кисты яичника, о разрывах его при катетеризации. Несомненную опасность представляют небрежные манипуляции при операциях в забрюшинной области в тех случаях, когда у больного имеются множественные мочеточники (от 2 до 5). Нечаянное и своевременно незамеченное ранение одного из них приводит к мочевым затекам и свищам.
Не всегда аномалии мочеточника существуют изолированно. В ряде случаев наблюдаются одновременно аномалии почки, лоханки и мочеточника.
При операциях на почках и мочеточниках по поводу различных заболеваний (травмы почек, камни, кисты, опухоли) проводятся обычно типичные разрезы, которые начинаются от точки пересечения m. erector trunci с XII ребром и далее в косом направлении книзу по боковой поверхности живота к паховой складке. Еще перед операцией хирург должен убедиться в наличии у больного обычного количества ребер или же выявить аномалию — врожденное отсутствие XII ребра.
При обычных анатомо-топографических соотношениях иногда возникают трудности при выделении верхнего полюса почки. В этих случаях хирург вынужден провести резекцию XII ребра или пересечение его для более удобного подхода к почке, лоханке, мочеточнику. Если эта резекция проводится при отсутствии XII ребра, возникает опасность ранения плевры, нижняя граница которой по паравертебральной линии соответствует XII ребру.
Аномалии мочеточников должны учитываться при гинекологических операциях (рис. 32, 33). И. Л. Брауде (1952) наблюдал случай удвоения мочеточника на одной стороне, в то время как на другой стороне имелся один мочеточник. Поэтому при операциях с иссечением околоматочной клетчатки необходимо выделить на каждой стороне мочеточник на месте перекрещивания его с маточными сосудами и только после этого перевязать и пересечь эти сосуды.
Л. И. Дунаевский и Ф. Я. Строков (1934) приводят случай полного двустороннего удвоения почечной лоханки и мочеточника.
Рис. 32. Двойной мочеточник слева и расширенный мочеточник справа (по Brodel).
Рис. 33. Три мочеточниковых отверстия в стенке мочевого пузыря (по Brodel).
Больная 46 лет поступила с жалобами на приступы болей в левом боку. На пиелограмме справа на уровне L2— L3 видны две небольшие отдельные почечные лоханки, расположенные довольно близко друг от друга, с отходящими от них раздельно двумя мочеточниками, которые на уровне L5 и крестца идут, тесно соприкасаясь друг с другом. На уровне среднекрестцовых позвонков мочеточники слева идут раздельно друг от друга и двумя самостоятельными отверстиями впадают в мочевой пузырь (цистоскопия). Слева также видны две самостоятельные лоханки, расположенные друг от друга на расстоянии 8—10 см. Верхняя лоханка находится на уровне L1. От обеих лоханок отходит совершенно самостоятельно по одному мочеточнику, которые, волнообразно изгибаясь, перекрещиваются друг с другом у нижнего полюса лоханки и у нижнего крестцового позвонка вблизи входа в мочевой пузырь.
Двустороннее удвоение лоханок и мочеточников встречается редко. С. П. Федоров (1934) приводит из литературы только один случай. С 1921 по 1930 г. описано 25 наблюдений над удвоенными лоханками и мочеточниками (из них полное удвоение с обеих сторон имело место в 14 случаях). В случае Крейцбауера один мочеточник впадал в уретру (Л. И. Дунаевский и Ф. Я. Строков, 1934).
Применяемые при обследовании методы — хромоцистоскопия, пиелография, цистоскопия — дают объективные доказательства этих аномалий.
Кистовидное расширение пузырного устья мочеточника («фимоз мочеточника», «уретероцеле»). При врожденных сужениях мочеточника, особенно в интрамуральном его отделе, наблюдается образование кист, выполненных мочой и выстоящих в полость пузыря. Ф. Блюм, А. Глингар и Т. Гринчак (1931) сообщают, что у девочек киста иногда может выпадать через мочеиспускательный канал в виде опухоли, из которой каплями выделяется моча. Я. Г. Готлиб и Р. М. Фронштейн (1931) приводят свои наблюдения над «уретероцеле», они считают, что «уретероцеле» образуется лишь при врожденной узости устья мочеточника и предрасполагающим моментом является конституция больных — астенический тип с плохо развитым соединительнотканным субстратом. Мочеточник как бы соскальзывает в мочевой пузырь из-за плохой фиксации его в этом участке, а также из-за повышенного давления в суженном мочеточнике.
В редких случаях наблюдается острая непроходимость мочеточника, который располагается за нижней полой веной или перегибается через нее по передней поверхности. Я. Нелюбович (1961) привел собственное наблюдение над ureter retrocavalis (рис. 34). Распознавание сужений и обтурации мочеточника на основании клинических симптомов практически не дает критериев для диагноза, требуется комплексное обследование с применением контрастной урографии.
Гидроуретер.
В отечественной литературе приводятся несколько случаев гидроуретера (В. И. Корхов, 1936). В. А. Бобрик (1965) сообщил о гигантском гидроуретере у ребенка 8 лет.
Мальчик поступил по поводу опухолевидных образований в брюшной полости: в эпигастральной области (13X6 см), в правом подреберье (4x4 см) и в правой подвздошной области (12X5 см). Диагноз: кисты брыжейки. При урографии отмечается полное отсутствие функции левой почки, что дало возможность уточнить расположение опухолевидного образования в левом забрюшинном пространстве. Операция: огромных размеров кистовидное образование расположено забрюшинно и состоит из ряда камер размером 8X6, 20X10, 16x10, 9x5, 20X9 см. У места впадения в мочевой пузырь имеется перешеек диаметром 1,5 см с перетяжкой в этой области. Кисты удалены полностью без нарушения их целости. У мочевого пузыря отсечена ножка кистозного образования и произведена обычная обработка культи.
Рис. 34. Диспозиция правого мочеточника (по Nielubowicz).
Рис. 35. Перегиб мочеточника через почечную артерию (по В. С. Левиту).
Гидроуретер может долгое время не выявляться и не сопровождаться достаточно выраженными симптомами. Образование гидроуретера может объясняться врожденным стенозом мочеточника в предпузырном его отделе с последующим истощением мышечного слоя мочеточника и потерей тонуса, а также нервно-мышечной гипоплазией мочеточника. Нельзя исключить и врожденные дефекты иннервации мочеточника.
При пороках развития мочеточника, когда возникают сужения, скручивания, складки в просвете мочеточника, когда мочеточник отходит от лоханки ретроградно с последующим перегибом, при аномалии почечной артерии, располагающейся впереди или позади мочеточника (рис. 35), развиваются врожденные гидронефрозы.
