Женские органы размножения - анатомические варианты и ошибки в практике врача
В ранних стадиях развития возникают врожденные аномалии и варианты строения женских органов размножения. Они могут проявиться не сразу. Врачу приходится сталкиваться с ними не только при общем осмотре больных, но и при операции.
Известны разнообразные варианты развития матки и влагалища (рис. 38) — частичная или полная атрезия влагалища, разделение его на два отдела, двойная матка с одним влагалищем (рис. 39), двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка, матка как рудиментарный орган, врожденное отсутствие матки (рис. 40), пороки развития маточных труб, врожденная облитерация труб, удвоение труб и яичников, отсутствие яичников, добавочны яичники.
Акушеры-гинекологи, хирурги, урологи должны учитывать в повседневной практической работе возможность наличия названных вариантов. Врачи, не имеющие специальной подготовки, допускают ошибки в диагнозе беременности, опухолей матки и яичников.
Рис. 38. Схема вариантов развития матки и влагалища.
а — полностью обособленные матки и влагалища- б — полностью разделенная матка и перегороженное влагалище- в — двурогая матка и неполностью перегороженное влагалище- г — двурогая матка- д — полностью перегороженная матка- е — частично перегороженная матка- ж — правосторонняя матка и влагалище и недоразвитая матка и влагалище слева- з — правосторонняя матка и недоразвитая матка с общим влагалищем.
Рис. 39. Двойная матка (по Thorek).
Справа зев нерожавшей матки, слева — рожавшей.
При определении показаний к аборту необходимо точно определить срок беременности. Если возраст плода более 2,5 месяцев, выскабливание матки может привести к серьезным осложнениям. Поэтому законодательством точно определены показания к производству аборта. Особая осторожность требуется в тех случаях, когда аборт делают после недавних родов, так как анатомические изменения стенки матки после перенесенной беременности не проходят быстро. Я. М. Волошин и С. Б. Гольдштейн (1959) ярко продемонстрировали последствия ошибки врача, который не учел этого.
Рис. 40. Врожденное отсутствие матки (по Thorek)
Больная 23 лет обратилась к врачу через 3 месяца после родов, заподозрив беременность. Врач-хирург после поверхностного обследования подтвердил беременность и согласился произвести аборт. Выскабливание (подробности не описаны). Через сутки у больной симптомы перитонита. Лапаротомия. Обнаружена перфорация матки с повреждением кишки. Смерть. При гистологическом исследовании беременность отсутствует. Судебное рассмотрение.
Отклонения нормального течения беременности в ранние сроки должны подвергаться самому тщательному изучению. Тяжелые исходы неотвратимы в случае просмотра внематочной беременности. Следующий пример, приведенный А. Д. Гусевым (1935), весьма поучителен. На консультации врач не прислушался внимательно к жалобе женщины, которая отмечала не прекращающиеся кровянистые выделения из влагалища. Лечит левосторонний сальпингит и параметрит. Проходит время, женщина продолжает жаловаться на боли в животе. Спустя 25 суток внезапное сильное кровотечение. Была просмотрена левосторонняя трубная беременность. Еще труднее распознать брюшную беременность (рис. 41).
Случай редкой аномалии матки приводит А. И. Шульга (1966). Больная 16 лет поступает в хирургическое отделение больницы с диагнозом «опухоль слепой кишки». Жалобы на боли в правой подвздошной области, усиливающиеся во время менструаций. За 5 месяцев до поступления в больницу больная была оперирована по поводу «обострения хронического аппендицита». Как было установлено потом из истории болезни, в конце операции обнаружено поступление жидкой темной крови из полости малого таза. После расширения раны книзу и ревизии найдено: «Матка небольшая, грушевидной формы, подвижна, левая труба, яичник, широкая и круглая связки отсутствуют. Правая труба 12 см длиной отходит от матки у дна к срединной линии. Из ампулярного конца трубы поступает жидкая кровь. Правый яичник кистозно изменен, в верхнем его отделе имеется отверстие, из которого видны кровяные сгустки». Несмотря на это, вмешательство ограничили лишь аппендэктомией. При повторной операции обнаружена киста яичника, которая была плотно припаяна к брюшной стенке. При отделении кисты произошло ее щелевидное вскрытие с просачиванием кровянистой жидкости. Удаленный препарат представлял собой комплекс, состоящий из добавочной матки (гематометра), расширенного яйцепрохода и кровяной кисты яичника.
Рис. 41. Внематочная беременность (по Netter и Thorek).
а — внутристеночная- б, в — брюшная- г — яичниковая.
Обследование больных затрудняется при наличии ненарушенной девственной плевы. Внутренние половые органы могут находиться в рудиментарном состоянии и часто, располагаясь высоко, мало доступны для исследования как через влагалище, так и через прямую кишку.
М. К. Павловский (1910) приводит наблюдение над девицей 19 лет, обратившейся с жалобами на отсутствие месячных. При обследовании через прямую кишку матка не обнаружена, яичники не прощупываются. Больная осмотрена через год после замужества. При вагинальном обследовании найдено, что влагалище оканчивается слепым мешком, признаков шейки матки не обнаружено. Заключение: «вероятно, имеется рудиментарная матка, отделенная от влагалища, короткого и оканчивающегося слепо». Через несколько месяцев после второго осмотра наступили «рвущие» боли в правой подвздошной области. Исследование через прямую кишку обнаружило в области правого яичника опухоль величиной с куриное яйцо. Лапаротомия: матка величиной с крупный грецкий орех. Левая труба и яичник недоразвиты. Правый яичник почти нормален. Правая труба растянута накопившейся кровью. Вынужденное удаление матки с правыми придатками.
В этой же работе приведено наблюдение над женщиной 25 лет, предъявившей жалобы на боли над лобком, неправильные менструации, во время которых при частых позывах на мочеиспускание моча выходила с кровью. Дачные исследования: влагалище оканчивается слепым мешком. Шейки матки нет. Соустье между мочевым пузырем и маткой (пузырно-маточный свищ).
При обследовании женщин с жалобами на боли в паховой области, на появление выпячивания над паховой складкой, а также на увеличение в размерах большой губы и прощупывание в ней образования необходимо исключить эктопию яичника. Яичник при аномалиях развития может проходить анатомический путь по тракту брюшинно-пахового (влагалищного) отростка — внутреннее паховое кольцо, паховой канал, наружное паховое кольцо, основание большой губы. При дифференциальном диагнозе в данном случае необходимо иметь в виду не только паховую грыжу, кисту брюшинно-пахового отростка (processus vaginalis peritonaei), но и аномалию расположения яичника.
Диагностика аномалий женских органов размножения значительно затрудняется при наличии общих признаков острого заболевания органов брюшной полости, а также при одновременном развитии сопутствующих заболеваний гинекологического характера.
