Ребра - анатомические варианты и ошибки в практике врача
При диагностике различных заболеваний грудной клетки и оперативных вмешательствах на ней необходимо учитывать врожденные дефекты ребер, которые чаще локализуются у места прикрепления их к грудине. Дефект костной части ребра восполняется соединительной тканью, которая может быть недостаточно плотной, что способствует в отдельных случаях развитию легочной грыжи (pneumatocele).
При недоразвитии I ребра верхнее отверстие грудной клетки изменяет свои очертания. Это влияет на анатомические соотношения подключичных вен и артерий, верхушки легких и плечевого сплетения. Первое ребро при своем недоразвитии соединяется с грудиной с помощью связки, а в отдельных случаях располагается своим концом в тканях бокового треугольника шеи. Возможно также разделение I ребра на два участка, когда недоразвитая костная часть его прилегает к хрящевому участку, соединяясь с ним соединительнотканным мостиком.
Увеличение числа грудных позвонков обычно связано с наличием дополнительного (тринадцатого) ребра. Это может быть шейное ребро или необычно разросшийся поперечный отросток VII шейного позвонка. Шейное ребро встречается либо с одной, либо с обеих сторон.
Можно выделить 4 типа шейных ребер: 1) ребро не выходит за пределы отростка шейного позвонка- 2) ребро не доходит до хрящевой части I ребра- 3) ребро достигает I ребра и соединяется с ним- 4) ребро достигает рукоятки грудины и соединяется с хрящом I ребра или непосредственно с грудиной. Шейные ребра наблюдаются чаще на обеих сторонах (57—75%), но степень их развития может быть неодинаковой.
Шейные ребра встречаются у 0,7% всех людей. Это рудименты, похожие на удлиненные поперечные отростки VII шейного позвонка. Сочленяясь с рукояткой грудины, шейные ребра становятся полноценными анатомическими образованиями. Если же они развиты недостаточно, то на концах их развиваются экзостозы. При шейных ребрах могут наблюдаться аномалии позвоночного столба — добавочные позвонки, отсутствие остистых отростков, клиновидные позвонки.
Положение шейного ребра вблизи плечевого нервного сплетения грозит устойчивыми болевыми ощущениями, так как нервные стволы неизбежно испытывают на себе давление этого костного выроста. Развиваются парестезии, гиперестезии, анестезии, невралгические боли в плече, атрофия мышц верхней конечности. В тяжелых случаях возникает даже гангрена пальцев руки.
При шейном ребре со стороны симпатического ствола может наблюдаться симптомокомплекс Горнера (опущение века, сужение зрачка, западение глазного яблока).
Подключичные сосуды, направляющиеся из подключичной ямки в подкрыльцовую впадину между m. scalenus medius и m. scalenus anterior, при наличии шейного ребра могут перегибаться, натягиваться и сдавливаться.
В таком случае у больного наблюдается расстройство кровообращения в руке, синюшный цвет кожных покровов и понижение температуры, особенно в дистальных отделах руки, ослабление пульса и даже исчезновение его. Давление шейного ребра на кровеносные сосуды может усиливаться при дополнительной нагрузке на плечо.
Реакция со стороны подключичных сосудов и плечевого сплетения находится в зависимости от длины шейного ребра. При наличии шейных ребер характерен сколиоз в шейной части позвоночника. Шейное ребро иногда прощупывается в надключичной области. Это может привести к ошибочному диагнозу злокачественной опухоли. Если внимание врача привлечет необычайная пульсация подключичной артерии, то он может заподозрить наличие аневризмы этой артерии. В случае В. П. Мануйлова (1928) при шейном ребре был поставлен диагноз туберкулезного лимфаденита.
При осмотре больных с жалобами на болевые ощущения в области шеи, плеча, предплечья и кисти, а также при наличии симптомов болезни Рейно (сосудодвигательные расстройства с нарушениями трофики) в каждом отдельном случае необходимо исключить наличие шейного ребра. Необходимо также проанализировать влияние на плечевой пояс и шею мышечной нагрузки, связанной с выполнением тяжелых работ.
М. О. Фридланд (1939) указывает на профессиональное переутомление мышечных групп, иннервируемых через нижние шейные сегменты, что способствует выявлению шейных ребер.
Определение симптомов шейного ребра, как видно, несложно, однако точный диагноз ставится обычно только по рентгеновскому снимку (рис. 5).
При операциях на почке, почечной лоханке, мочеточнике необходимо учитывать возможность отсутствия XII ребра, так как типичные разрезы начинаются в углу, который образован наружным краем выпрямителя спины и XII ребром, и проходят далее по биссектрисе угла вниз и кпереди.
Рис. 5. Шейное ребро (VII). Рисунок с рентгенограммы.
Рис. 7 Грыжа мечевидного отростка. В основании его круглый дефект со скдеро шроиаинымн краями (по Т. Юсупов).
Готовясь к операции, хирург должен проверить анатомические соотношения и определить положение XII ребра. Это важно еще и потому, что при выделении верхнего полюса почки встречаются технические трудности. Хирургу приходится решать вопрос о лучшем доступе к почке путем резекции XII ребра, хотя при этом имеется опасность ранения плевры. Необходимо иметь в виду, что при отсутствии XII ребра неосторожное рассечение мягких тканей может повести к ранению XI межреберной артерии, располагающейся здесь в мягких тканях.
