Васкулит геморрагический - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: Системные васкулиты
Васкулит геморрагический
(синдром Шенлейна —Геноха, анафилактическая пурпура)
Почти у 40% детей с синдромом Шенлейна — Геноха в процесс вовлекаются почки.
Патология и патогенез. При световой микроскопии определяется в основном пролиферация измененных эндотелиальных и мезангиальных клеток. Она может быть незначительной (очаговый или сегментарный гломерулит) или диффузно распространяться на все клубочки. При тяжело протекающем заболевании почти все клубочки поражены в одинаковой степени. В результате пролиферации париетальных эпителиальных клеток образуются полулуния- степень поражения клубочков различна у разных больных: от ограниченных участков пролиферации эпителиальных клеток до полного развития полулуний. Изменения в почках колеблются от минимальной очаговой сегментарной пролиферации мезангиальной ткани до выраженного диффузного пролиферативного гломерулонефрита с обширным образованием полулуний. Воспалительные изменения в интерстициальной ткани также не однозначны- их выраженность зависит от степени поражения клубочков. При иммунологических исследованиях регулярно выявляют скопления IgA в основном в мезангии, но иногда и в некоторых капиллярных петлях. Та же локализация СЗ встречается приблизительно у 75% больных- нередки скопления IgG и IgM. Ранние компоненты классического пути активации комплемента (Clq и С4) не выявляются, но иногда можно обнаружить пропердин. Эти данные позволяют предполагать альтернативный путь активации. У % больных видны скопления фибрина иногда в мезангиальной ткани, но в основном в полулуниях. При электронно-микроскопическом исследовании постоянно определяются зернистые электронно-плотные массы в мезангии и иногда в базальной мембране клубочков в субэндотелиальной, внутримембранной или эпимембранной части.
Патогенез геморрагического васкулита изучен недостаточно. Уровень IgA в плазме имеет тенденцию к повышению в острую фазу заболевания- в ней определяются циркулирующие иммунные комплексы, в состав которых входят IgA и IgG. Роль альтернативного пути активации, возможно, через IgA-содержащие иммунные комплексы остается невыясненной. Постоянное присутствие фибрина в полулунных образованиях и вокруг зоны васкулита дает возможность предположить вовлечение в процесс коагуляционной системы вторично по отношению к иммунологическим изменениям.
Клинические проявления и течение. У большинства детей изменения кожи, суставов и признаки со стороны желудочно-кишечного тракта отодвигают на второй план клинику нефрита. Клиническая картина его разнообразна и включает в себя микрогематурию, эпизоды макрогематурии, умеренно выраженную протеинурию, нефротический синдром и признаки смешанного острого нефрозонефрита и прогрессирующую почечную недостаточность, встречающуюся почти у 5% нелеченых больных.
Симптоматика со стороны почек появляется обычно в течение первого месяца от начала заболевания- у небольшого числа больных яркая клиническая картина может развиться поздно, когда затухают другие проявления и даже через несколько месяцев после исчезновения других признаков. Нефрит впервые может проявиться в связи с рецидивами пурпуры.
Существует тесная корреляция между ранними гистологическими изменениями и клиническими Проявлениями вовлечения в процесс почек. Последние незначительны у больных с минимальными или очаговыми изменениями, но более выражены при диффузном пролиферативном гломерулонефрите и продолжают нарастать в прямой зависимости от числа клубочков с эпителиальными полулунными образованиями. При поражении более 50% их часто развивается нефротический синдром- при обширном образовании полулуний чаще наступает острая и хроническая почечная недостаточность.
В большинстве случаев нефрит протекает благоприятно, становится неактивным через 6 мес. после начала и не оставляет после себя значимых остаточных изменений в почках. В течение длиг тельного времени могут определяться изменения в составе осадка мочи, но они обычно не свидетельствуют о прогрессировании болезни почек. Как можно раньше следует выделить в группу риска больных, у которых возможно развитие почечной недостаточности, чтобы назначить им соответствующее лечение.
Результаты лабораторных исследований не имеют диагностического значения. Уровень СЗ в сыворотке не изменяется, у 50% больных в течение первого месяца снижается уровень пропердина. В половине случаев в плазме увеличивается количество IgA и IgM, нормализующееся в течение нескольких месяцев. Результаты проб на противоядерные антитела и ревматоидный фактор отрицательны. К признакам вовлечения в процесс почек относятся макро- или микрогематурия, протеинурия, повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови. Могут отмечаться типичные признаки острого нефрита или нефротического синдрома. Протеинурия слабо селективна.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Характерная сыпь с припухлостью типичных участков мягких тканей или без нее служит неоспоримым доказательством синдрома Шенлейна — Геноха. У большинства больных она сопровождается симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта и суставов и почти у 50% — вовлечением в процесс почек. При полном развитии синдрома первичный диагноз основывается на клинике, а не на лабораторных данных. Идентичная, но менее обширная сыпь иногда появляется при системной красной волчанке и остром постстрептококковом гломерулонефрите. Дифференцируют эти состояния на основании клинической картины и данных лабораторного исследования. При гемолитико-уремическом синдроме пурпура вторична по отношению к тромбоцитопении, а поражения менее обширны, чем при синдроме Шенлейна — Геноха- различают их по некоторым признакам, например по микроангиопатической гемолитической анемии. Нефропатию при геморрагическом васкулите следует дифференцировать с очаговым сегментарным нефритом другой этиологии, например обусловленным подострым бактериальным эндокардитом, системной красной волчанкой, болезнью Бергера, или с формами диффузного пролиферативного гломерулонефрита с образованием полулуний или без них (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, острый постстрептококковый гломерулонефрит с полулуниями).
Трудно поставить диагноз в том случае, если нефропатия развилась у больного после затухания других симптомов болезни Шенлейна — Геноха, так как в этом случае почти невозможно доказать, что почечная патология — ее результат. Для того чтобы предупредить развитие позднего нефрита, больные должны находиться под наблюдением по крайней мере в течение 3 мес. В трудных случаях можно прибегнуть к помощи биопсии кожи из мест свежих высыпаний, так как в них выявляются характерные признаки васкулита с разрушающимися лейкоцитами, скоплениями
IgA и фибрина в сосудах и окружающей соединительной ткани. В некоторых случаях результаты биопсии почки позволяют не только прояснить диагноз, но и получить важную информацию о выраженности и распространенности в них процесса, что имеет решающее значение в отношении начала медикаментозного лечения. Биопсия показана больным, у которых экскреция белка превышает 1 г/сут на фоне нефротического или нефритического синдрома или почечной недостаточности. Авторы настоящего раздела предпочитают производить биопсию не дожидаясь спонтанного разрешения симптоматики.
Лечение. В большинстве случаев нефропатия при синдроме Шенлейна — Геноха протекает в легкой форме, и больные выздоравливают без лечения. При тяжело протекающих формах проводят общепринятое лечение под строгим контролем состояния равновесия воды и электролитов у больных с почечной недостаточностью и при ограничении потребления соли больными с нефротическим синдромом. При выраженной симптоматике со стороны почек больного следует направить к нефрологу для решения вопроса о необходимости проведения биопсии и назначении специфического лечения. Эффективность цитотоксических препаратов у этих больных не подтверждена результатами контролируемых исследований, но авторы настоящего раздела считают, что они имеют большое значение, особенно если лечение ими начато рано. Больным с протеинурией (при экскреции белка в количестве 1 г/сут), нефротическим синдромом или нефритом с явлениями почечной недостаточности, у которых на основании результатов биопсии диагностирован диффузный пролиферативный гломерулонефрит, в настоящее время проводят лечение азатиоприном в суточной дозе 3—4 мг/кг в течение 6—12 мес. в сочетании с преднизоном в суточной дозе 2 мг/кг при максимальной суточной дозе 60 мг. Последний дают ежедневно в течение 3—4 нед, а затем по альтернирующей схеме утром в течение всего срока лечения азатиоприном. При тяжелом течении заболевания некоторые нефрологи дополнительно назначают дипиридамол и антикоагулянты. Все больные с выраженной почечной симптоматикой должны находиться под наблюдением в течение длительного времени, так как почечная недостаточность или гипертензия может развиться через 5—10 лет после острого периода. В конечной стадии почечной .недостаточности успеха достигают путем трансплантации почки.
Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Из 350 больных только у 5% развилась конечная стадия почечной недостаточности- 75% больных с микрогематурией или преходящей умеренно выраженной протеинурией полностью выздоровели в течение 2 лет. Стойкий прогрессирующий процесс в почках и конечная стадия почечной недостаточности были отмечены у больных с диффузным пролиферативный гломерулонефритом и эпителиальными полулунными формациями более чем в 50% клубочков и у больных, у которых в первые 3 мес. болезни развился нефротический или нефрито-нефротический синдром. С другой стороны, у 40% больных с этими признаками через 5 лет функция почек нормализовалась без лечения. Авторы настоящего раздела считают, что лечение значительно влияет на прогноз.
