Мочекаменная болезнь - болезни органов мочевыделительной системы у детей
- РАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ Мочекаменная болезнь
Заболевание реже встречается у детей, чем у взрослых, и чаще у мальчиков, чем у девочек. Оно иногда сигнализирует о другой патологии, лежащей в его основе и требующей специфической
коррекции. В некоторых развивающихся странах оно отличается эндемичностью, но уровень заболеваемости в них снижается по мере повышения жизненного уровня населения. К основным причинам мочекаменной болезни у детей относятся инфекции мочевых путей, гиперкальциурия, цистинурия и гетерогенная группа нарушений обмена. Встречаются идиопатические случаи заболевания.
Камнеобразованием с инфекцией мочевых путей чаще страдают дети в возрасте младше 5 лет, у которых инфекция обусловлена микроорганизмами, расщепляющими мочевину, особенно протеем.
Синегнойная палочка и некоторые штаммы энтеробактерий и микрококков также могут расщеплять мочевину. Уреаза, вырабатываемая бактериями, превращает мочевину в аммиак, что способствует образованию камней, так как при этом повышается щелочность мочи. Камни состоят в основном из магнезиально-фосфатного аммония, иногда с примесью фосфорнокислого кальция. Верхние отделы мочевых путей (чаще слева) — обычное место образования камней. В 1/3 случаев в основе лежит аномалия структуры,, обусловливающая задержку мочи. Лечение состоит в удалении камня, стерилизации мочи путем введения соответствующего противобактериального препарата и коррекции любой анатомической аномалии. Прогноз благоприятный, рецидивы редки, если камни можно удалить.
При идиопатической мочекаменной болезни камни обычно состоят из оксалата кальция, а у больного отсутствуют признаки чрезмерного выведения с мочой какого-либо кристаллоида. Отмечено генетическое предрасположение к образованию оксалатных камней, за исключением лиц с гипероксалурией- вероятно, это состояние полигенно. Мужчины подвергаются большему риску заболевания, начинающегося чаще в возрасте 10—15 лет.
Гиперкальциурия может быть обусловлена разными причинами. У некоторых больных при ней повышено всасывание кальция в кишечнике на фоне гиперпаратиреоза. Она встречается при некорригированном дистальном ацидозе с гиперкортикозонизмом или при лечении кортикостероидами во время только парентерального кормления больного, при гиперкальциемии, иммобилизации, обусловленной обширными костными поражениями и переломами. Встречается идиопатическая гиперкальциурия. В норме с мочой у ребенка выводится менее 4 мг/кг кальция в. кутки. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся выравненной гиперкальциурией, может развиться нефрокальциноз, при ротором на рентгенограмме можно видеть отложения кальция в паренхиме почки, обычно в мозговом слое.
Болезнями обмена объясняют менее 10% случаев мочекаменой болезни у детей- к ним относят цистинурию, гипероксалурию- (первичную или вторичную) дигидроксиаденинурию, ксантинурию и оротовую ацидурию.
У лиц, проживающих в районах Дальнего Востока, на Таиланде и в Турции, в мочевом пузыре нередко образуются камни, состоящие из аммониевокислых уратов. В эндемичных районах камни мочевого пузыря, состоящие из магнезиально-фосфатного аммония, обусловлены инвазией большого количества шистосом с последующей инфекцией мочевых путей.
К признакам и симптомам мочекаменной болезни относятся колики в животе или боли в боку, гематурия, повторные инфекции мочевых путей, прохождение камня и иногда обструкция уретры. Лежащее в основе заболевание, например почечный канальцевый ацидоз или хроническая почечная недостаточность вследствие оксалоза, также сопровождается клиническими признаками.
При диагностике следует учитывать семейный анамнез- выявление в моче эритроцитов и кристаллов, результаты бактериологического исследования мочи, ее pH, уровень гидрокарбоната в сыворотке с целью исключения почечного канальцевого ацидоза, уровни в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и мочевой кислоты, результаты пробы с нитропруссидом на цистин, уровень в суточной моче кальция и щавелевой кислоты, данные обзорной рентгенографии органов брюшной полости и химического анализа вышедших камней.
Лечение. Показано потребление в течение суток большого количества жидкости для уменьшения концентрации осаждаемых кристаллоидов. При острой почечной колике следует дать анальгетик. Во время острого приступа нередко оправдана операция, однако со временем камни могут пройти или раствориться. Они могут задерживаться в устье мочеточников в течение нескольких дней, а затем самостоятельно выходят без хирургического вмешательства. При инфекции мочевых путей необходимо применять соответствующие противобактериальные средства. Операция показана при мочекаменной болезни, обусловленной инфекцией мочевых путей протеем, особенно, если камни задерживаются в их верхнем отделе.
Необходимо произвести коррекцию основных анатомических нарушений, способствующих обструкции, назначить лечение противобактериальными препаратами при инфекции мочевых путей, уменьшить количество кальция в продуктах питания и назначить дихлотиазид при идиопатической гиперкальциурии (при лечении взрослых эффект наблюдали после приема ими фосфата целлюлозы по 5 мг 2—3 раза в день). При почечном канальцевом ацидозе, цистинурии и дигидрооксиаденинурии проводят курс специфического лечения.
Нефропатия, обусловленная мочевой кислотой и мочекаменной болезнью. Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуринов у человека. Известно о четырех врожденных болезнях обмена, приводящих к избыточному образованию ее, но у детей камни, содержащие ураты, образуются по другим причинам. Действительно, уратовые камни обнаруживаются у них при синдроме Леша — Найхана и дефиците глюкозо-6-фосфатазы у подростков. Аммониевоуратные камни когда-то часто встречались у лиц, проживающих в Европе и Северной Аменя населения они встречаются лишь в эндемичных районах Дальнего Востока, Таиланда, Турции и Индии. Они появляются в рике, но в настоящее время по мере повышения жизненного уровстерильной кислой моче у детей, главным образом при употреблении в пищу злаков грубого помола, овощей, богатых оксалатами, и при дефиците в продуктах животного белка.
Основной причиной мочекислой нефропатии у лиц, проживающих в западных странах, служит распад нуклеопротеина в больших количествах при лечении их по поводу злокачественного ретикулоэндотелиоза, саркомы и острого лейкоза. Если им не было проведено предварительное лечение аллопуринолом, у них может повыситься уровень мочевой кислоты в плазме до 250—400 мг/л, а в собирательных протоках и лоханках откладываются ураты и мочевая кислота. Может наступить анурия. У больных с гемолитическими кризами вследствие талассемии усиление выделения мочевой кислоты сопровождается развитием мочекислой нефропатии. На рентгенограмме камни выглядят прозрачными, в осадке мочи находят многочисленные кристаллы уратов, что способствует диагностике- соотношение мочевой кислоты и креатинина в моче превышает 1,0. Лечение состоит во введении аллопуринола, фуросемида, большом потреблении жидкости и ощелачивании мочи гидрокарбонатом натрия. В этом случае прогноз благоприятный. Профилактическое лечение аллопуринолом рекомендуется больным, получающим противоопухолевые препараты, с целью предупреждения у них нежелательного повышения уровня мочевой кислоты в плазме.
При отсутствии фосфорибозилтрансферазы развивается 2,8-дигидроксиаденинурия с осаждением гидроксиадениновых кристаллов или камней. В прошлом на рентгенограммах их путали с камнями из уратов из-за отсутствия специфичности аналитических методов. Иногда в них присутствует мочевая кислота. Ферментный дефект может быть выявлен в лизированных эритроцитах. Камни могут образоваться в раннем детстве. Эффективно лечение аллопуринолом.
Аллопуринол может вызвать такое увеличение выделения ксантина и гипоксантина, что начинают выпадать ксантиновые кристаллы. Лечение состоит в вызывании диуреза и ощелачивании мочи.
