Диагностическая оценка структуры и функции почек - протеинурия - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Повышение уровня белка в моче (протеинурия) может быть клубочкового происхождения, когда в результате нарушения фильтрационного барьера через него начинают проникать молекулы с ОММ 60000—500000 (в основном альбумин и глобулин), канальцевого, когда нарушается абсорбция молекул белка с малой ОММ (1500—40 000), например гормонов, ферментов, пептидов и иммунопротеинов. Перегрузочное повышение его уровня происходит при усилении продукции белков, превышающей реабсорбционную способность канальцев (например, протеинурия Бенс- Джонса, расщепление фибрина). Протеины могут поступать из разных тканей, например непосредственно из самих почек (Tamm-Horsfall гликопротеин) или других органов часто как результат гибели или повреждения ткани (например, SGOT, миоглобин) .
Из многочисленных методов определения белка в моче к простейшим относятся следующие.
- Метод Albustix, при котором используют полоску бумаги, пропитанную тетрабромфенолом голубым. Желтый цвет полоски при отсутствии протеина в течение 10 с приобретает разные оттенки зеленого в зависимости от концентрации белка.
- Метод с использованием сульфосалициловой кислоты: 0,5 мл 3% раствора сульфосалициловой кислоты добавляют к эквивалентному количеству мочи. В присутствии белка моча мутнеет- степень помутнения связана с концентрацией его. Для точного определения уровня белка прибегают к помощи спектрофотометрии с сульфосалициловой кислотой, биуретовой пробы и метода Лаури с использованием фенолсодержащего реагента Фолина.
Соотношение клиренса альбумина, определяемого радиальной диффузией геля, и клиренса креатина, по мнению некоторых исследователей, может служить показателем выраженности протеинурии и определяется при однократном исследовании крови и мочи. В норме оно составляет менее 0,1- соотношения 0,1—1,0- 1—10 и более 10 свидетельствуют соответственно о слабой, средней и выраженной протеинурии.
При попадании в мочу бензалкония, используемого для обработки промежности, может быть получен ложноположительный результат.
В норме у детей грудного возраста и старше уровень белка не достигает 200 мг/л, чаще всего он составляет менее 50 мг/л. Количество мочи зависит от количества потребляемой жидкости и концентрационной способности почек- соответственно при экскреции определенного количества белка в единицу времени его уровень в моче зависит от разведения ее. По этой причине, если уровень белка превышает 200—300 мг/л, необходимо измерить общее количество его за определенный период времени, обычно за 24 ч. В норме у детей этот показатель меньше 150 мг/сут, а в большинстве случаев менее 50 мг/сут. Термин «протеинурия» следует использовать только в тех случаях, если с мочой выделяется белка более 150 мг/сут.
В норме у здоровых лиц, находящихся в состоянии покоя, 70% белка в моче обладает электрофоретическими свойствами глобулинов. Глобулины мочи отличаются меньшими размерами, чем в крови, и более половины их отсутствует в плазме. Они, вероятно, образуются в почках, мочевых путях или семенных железах. Остальной белок обладает электрофоретическими свойствами альбуминов и, вероятно, идентичен альбумину плазмы. Гликопротеин Tamm-Horsfall образуется в почках и представляет собой основной компонент матрикса цилиндров. При физической нагрузке увеличивается выделение белка плазмы, в результате чего уровень его в моче может составить до 85% от общего количества.
При многих заболеваниях, сопровождающихся протеинурией, особенно при нефротическом синдроме и другой патологии клубочков, уровень альбуминов составляет 60—90%. При вовлечении в процесс канальцев, например при синдроме Фанкони, уровень белка в моче достигает 0,5—1,0 г/сут, но в отличие от клубочковой патологии при этом преобладает белок с малой ОММ (1500—40 000). Гиперглобулинемия при некоторых заболеваниях, например при обострении хронического гепатита, может сопровождаться увеличением экскреции глобулина.
С помощью чувствительных иммунологических методов многие белки, находящиеся в плазме, могут быть определены в моче как в норме, так и при протеинурии. К таким белкам относятся трансферрин, церулоплазмин, IgG, IgA, аг-макроглобулин и другие, а также альбумин. На практике, однако, редко приходится определять отдельные белки. Иммунологические или электрофоретические методы исследования белка в моче отличаются недостаточной диагностической ценностью, за исключением случаев, когда бывает необходимо отдифференцировать канальцевую протеинурию от клубочковой. В первом случае преобладают глобулины, во втором — альбумин.
В зависимости от типа и выраженности изменений базальной мембраны клубочка через нее фильтруются и экскретируются белки с разной ОММ. Например, при незначительно выраженном нефротическом синдроме из плазмы выделяются преимущественно белки с малой ОММ, например трансферрин. В противоположность этому при выраженном повреждении базальная мембрана теряет свою способность ограничивать фильтрацию белков с большой ОММ, в результате чего в моче определяются крупномолекулярные белки. Различную фильтрацию белков в зависимости от ОММ называют селективностью. Проба на селективность может быть использована при оценке степени повреждения базальной мембраны клубочков, но общее количество экскретируемого белка не имеет к этому отношения. На практике соотношение клиренса IgG (ОММ 160 000) и трансферрина (ОММ 88 000) или альбумина (ОММ 69 000) используется как индекс селективности. Величина менее 0,1 (10%) свидетельствует о высоком уровне ее, что наблюдается, например, при нефротическом синдроме, сопровождающемся минимальными изменениями. При оценке протеинурии важно установить, постоянная она (т. е. определяется ежедневно в течение всего дня за последние несколько недель и не зависит от положения тела) или преходящая. В последнем случае она появляется после физической нагрузки, при длительно сохраняющейся вынужденной позе (ортостатическую протеинурию см. ниже), при острых заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела, после введения адреналина, переливания плазмы или крови, при кожных заболеваниях и обширных ожогах.
При стойкой протеинурии серийное определение экскреции белка в течение суток может служить контролем за прогрессированием заболевания и реакцией на проводимое лечение. Количество экскретируемого белка необходимо оценивать, принимая во внимание результаты исследования других функций почек. Например, при заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующей деструкцией клубочков, уменьшение количества фильтрующегося белка вследствие уменьшения числа функционирующих клубочков (т. е. снижение уровня его в моче в данном случае) не может служить признаком улучшения состояния больного.
Больных со стойкой протеинурией можно подразделить на три группы на основании количества белка, выделенного с мочой в течение суток: 1) слабо выраженная протеинурия (150— 500 мг/сут)- 2) умеренно выраженная (500—2000 мг/сут)- 3) выраженная (более 2000 мг/сут). В последнем случае протеинурия обычно обусловливается изменениями в клубочках, но может быть результатом недостаточности кровообращения или слипчивого перикардита. При остром стрептококковом гломерулонефрите, рецидивах макроскопической гематурии и болезни Альпорта (наследственный нефрит с тугоухостью) степень ее выраженности варьирует от слабой до средней.
Протеинурия может отсутствовать или быть минимальной при многих серьезных заболеваниях почек: поликистозе, нефронофтизе, нефропатии вследствие лечения анальгетиками, гиперкальциемической и гипокалиемической нефропатии, в большинстве случаев врожденных аномалий почек, обструктивной уропатии, мочекаменной болезни и пиелонефрите.
Канальцевая протеинурия обычно бывает слабо выражена, белки отличаются небольшой ОММ. Она встречается при врожденной патологии обмена веществ с поражением проксимальных канальцев (например, при цистинозе), хроническом отравлении соединениями тяжелых металлов, хроническом пиелонефрите, нефропатии, обусловленной приемом анальгетиков, острой почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, балканской нефропатии и после трансплантации почки. Появление в моче специфических низкомолекулярных белков с ОММ 1500—40 000 свидетельствует о возможности поражения канальцев. К этим белкам относятся лизоцим (фермент, вырабатываемый лейкоцитами и в норме абсорбирующийся в проксимальных канальцах), Рг-микроглобулин антигена гистосовместимости (HLA) с ОММ 11800, N-ацетилглюкозаминидаза и бета-глюкуронидаза.
Ортостатическая протеинурия. В норме количество белка в моче за единицу времени в 5—15 раз больше при вертикальном положении тела, чем в положении лежа. Однако уровень его при вертикальном положении тела не превышает 300 мг/л, а общая суточная экскреция не достигает 150 мг. У некоторых лиц уровень его при вертикальном положении тела выше и может составлять 1,5—12 г/л. Протеинурия, наблюдаемая в положении человека стоя и отсутствующая в положении лежа, называется ортостатической или постуральной. Она может продолжаться в течение 5—10 лет.
Несмотря на то что ортостатическая протеинурия встречается при некоторых заболеваниях почек, дети с этим признаком в большинстве случаев здоровы, патология почек у них отсутствует. Полового различия при этом не выявляется, а обычное время появления протеинурии — второе десятилетие жизни. Обычно ее определяют случайно при рутинном методе исследования мочи. Эта форма встречается по крайней мере у 50% больных в течение до 10 лет. В настоящее время считают, что ортостатическая протеинурия представляет собой вариант нормы и не увеличивает риска развития болезней почек или гипертензии.
Подтвердить ортостатическую протеинурию можно с помощью простой пробы. Ее проводят утром. Ночью перед тестированием у ребенка, лежащего в постели, получают порцию мочи, которая не учитывается. Ему дают выпить стакан воды. Утром после пробуждения, но до того, как ребенок встанет или сядет в кровати, у него берут мочу для анализа и делают на этой порции пометку: «проба в положении лежа». Затем ребенок выпивает стакан воды или фруктового сока, встает и находится в положении стоя в течение 20—30 мин. После этого у него вновь берут мочу и помечают эту порцию: «проба в положении стоя». Сравнивают количество белка в этих двух порциях мочи. Положение стоя для ребенка затруднительно, поэтому ему разрешают некоторую свободу движений.
Измерить количество общего белка в суточной моче можно до проведения пробы. При этом время начала сбора мочи не фиксируют, но весь период должен составлять 24 ч. Например, первую порцию утренней мочи, полученную в 8 ч, выбрасывают, собирают всю мочу после этого времени, в том числе порцию, полученную в 8 ч утра следующего дня. Мочу можно собирать в одну емкость и сохранять в холодильнике. Полученные результаты учитывают при диагностике заболевания и его прогнозе. При рутинном исследовании мочи определяют концентрацию в ней белка, но не получают представления о других изменениях. При пробе, проводимой в положении ребенка лежа, уровень белка в моче составляет 20—250 мг/л, а в положении стоя — 0,75—15 г/л- общая экскреция белка редко превышает 1000 мг.
