Токсическая нефропатия - болезни органов мочевыделительной системы у детей

Разнообразные вещества могут оказать повреждающее действие на почки. При кратковременном воздействии их изменения обычно обратимы и преходящи. Потенцирование токсического действия одного лекарственного препарата может проявиться при введении другого (например, гентамицин и цефалотин). В табл. 13-20 приведен перечень основных нефротоксических агентов, сгруппированных в зависимости от локализации вызываемого ими поражения и клинической картины. Кроме того, в табл. 13-14 приведен перечень лекарственных препаратов, доза которых должна быть изменена при введении детям со сниженной функцией почек, а в табл. 13-7 представлены причины почечного канальцевого ацидоза. Эти данные следует иметь в виду при подозрении на токсическую нефропатию. В настоящее время основную группу ее составляют ятрогенные болезни почек. При широком использовании лекарственных веществ частота нефротоксических реакций невысока и ниже у детей, чем у взрослых. Различают два патогенетических механизма: 1) прямая токсическая реакция, зависящая от дозы, например вызванная аминогликозидами, цефалоспоринами, полимиксином В и Е- 2) аллергическая, или реакция гиперчувствительности, связанная с отложением иммунного комплекса, антителами против базальной мембраны или клеточными дефектами. Как клеточные, так и другие иммуно- патогенетические реакции выявлены у многих больных, однако это не всегда достаточно доказательно. В большинстве случаев при рассматриваемых лекарственных нефропатиях не требуется специального лечения: они исчезают спонтанно при прекращении приема вызвавших их препаратов. Больным с острым интерстициальным нефритом можно назначить кортикостероиды.
Пенициллины, цефалоспорины и рифампиции. Острый интерстициальный нефрит относится к наиболее распространенному типу реакций, вероятно, аллергического характера. Пенициллин и его аналоги — основные агенты, вызывающие эти реакции. Нефротоксичность может проявиться после первой инъекции, но чаще всего — после длительного курса лечения. Нередко препарат или близкие ему по структуре лекарственные средства вводятся повторно. Чаще всего реакции отмечают после введения метициллина, чем после введения других пенициллинов: из цефалоспоринов наиболее нефротоксичны цефалотин и цефалоридин.
Таблица 13-20. Нефротоксические средства

Смешанная почечная симптоматика, включающая в себя протеинурию, гематурию, олигурию, некроз почечных канальцев и почечную недостаточность

Примечание. Соединения сгруппированы по локализации вызываемого ими поражения и симптоматике.
Антибиотики из группы аминогликозидов. Все препараты этой группы потенциально нефротоксичны, причем наименее токсичен из них стрептомицин, а наиболее токсичен — неомицин. Гентамицин чаще других вызывает нежелательные реакции у детей, возможно, в связи с тем, что его чаще используют. Они развиваются через 7—10 дней после начала лечения и заключаются обычно в острой почечной недостаточности. Вовлечение в процесс канальцев проявляется в виде дисфункции их проксимальных отделов (синдром Фанкони), протеинурии, лизоцимурии. Нефротоксический эффект гентамицина усиливается при одновременном введении цефалотина, предшествующем заболевании почек или диуреза, вызванном приемом фуросемида. Выздоровление наступает в течение недели после прекращения лечения.

Амфотерицин В. Нефротоксичность зависит от общей дозы препарата, необратимые изменения развиваются у 50% больных, получивших общую дозу, превышающую 5 г. Он может служить причиной снижения СКФ и кровотока в почках, канальцевого ацидоза и увеличения клиренса калия и мочевой кислоты. К ассоциативным реакциям относятся изменения в осадке мочи, азотемия, ацидоз и гипокалиемия. Функциональные изменения появляются рано, гистологические — позднее и заключаются в нефрокальцинозе, вовлечении в процесс клубочков и канальцев с дегенеративными изменениями в клетках последних. Почечная недостаточность может быть обратимой.
Циклофосфан. Гипонатриемия, вызываемая циклофосфаном, обусловлена поражением дистальных нефронов с нарушением их способности выводить воду.
Диуретики. Фуросемид и тиазиды могут стать причиной острого аллергического и интерстициального нефрита, возможно, в связи с гиперсенсибилизацией. Функция почек повышается после прекращения лечения. Фуросемид может усилить нефротоксический и ототоксический эффект гентамицина.
Витамин D. Большие дозы витамина вызывают гиперкальциемию и развитие нефрокальциноза. Побочная реакция может проявиться в полидипсии и полиурии с нарушением способности почек концентрировать мочу.