Способность почек концентрировать мочу - болезни органов мочевыделительной системы у детей
Видео: Принцип использования клизм.Гидроколонотерапия.Коловада.Метод Огулова А.Т. ogulov-ural.ru 3/20
У здорового ребенка первого года жизни после ограничения приема жидкости в течение 12 ч осмолярность мочи может составлять до 900 мОсм/л (удельная плотность 1,024) или более, а у детей в возрасте 2 лет и старше — 1100 мОсм/л (870— 1300 мОсм/кг). Концентрация мочи у новорожденных изучена меньше, но, начиная с возраста 2 мес, она составляет 900 мОсм/л и более после ограниченного приема жидкости- в возрасте 1 —2 мес. осмолярность составляет 700 мОсм/л или более. Необходимо соблюдать большую осторожность, ограничивая поступление жидкости ребенку первого года жизни и больным с нарушенной способностью почек к концентрации мочи. Снижение ее можно определить с помощью простой пробы. Ребенок находится на обычной диете, но после завтрака до ужина он не получает никакой пищи. На ужин он получает сухие продукты. Перед сном ему опорожняют мочевой пузырь (эту порцию мочи не исследуют). Отмечают время получения первой порции. Для анализа требуется не менее мл мочи, но желательно получить 5 мл. В закрытой емкости ее отправляют (не охлаждая) в лабораторию для определения осмолярности.
Необходимо остерегаться обезвоживания организма, так как ограничение приема жидкости может привести к уменьшению ее количества во внеклеточном пространстве и массы тела. При определении концентрационной способности почек широко используют синтетический аналог вазопрессина 1-диамино-8-аргинин вазопрессин (ДАВ). Его вводят в нос (10 мкг детям первого года жизни и 20 мкг в более старшем возрасте) в 7 ч 30 мин утра. Порцию мочи, взятую в 8 ч 30 мин, не исследуют- определяют осмолярность мочи, собранной в течение последующих часов. В норме у детей в возрасте 1—2 лет и старше она составляет более 975 мОсм/кг и 475 мОсм/кг Н2О соответственно. Результаты сопоставимы с полученными при длительном ограничении приема жидкости. При тестировании предусматривается ребенку в возрасте 1—2 лет ограничение введения жидкости на 50% после введения ДАВ в течение двух последующих приемов пищи- детям более старшего возраста такое ограничение необязательно.
Концентрационная способность почек снижается при некоторых заболеваниях, например при хронической почечной недостаточности, когда снижается скорость клубочковой фильтрации, что влияет на разведение и концентрацию мочи, и максимальной осмолярности ее, когда даже после ограничения приема жидкости она не превышает осмолярность плазмы более чем на 150 мОсм/л. При вовлечении в процесс мозгового слоя или интерстициальной ткани, например при обструктивной нефропатии с гидронефрозом, пиелонефрите или нефронофтизе, максимальная концентрация мочи обычно ниже нормы. Хроническая гипокалиемия острая или хроническая гиперкальциемия, серповидно-клеточная анемия и нефрокальциноз из-за канальцевого ацидоза могут стать причиной снижения концентрационной способности. При значительных изменениях ее, например при нефрогенном несахарном диабете, пробу проводят только в дневное время при постоянном контроле за состоянием больного и массой его тела. При выраженной полиурии целесообразнее проводить пробу с ДАВ, чем с ограничением приема жидкости.
Экскреция кислоты. В большинстве случаев нет необходимости определять с помощью кислотной нагрузки способность почек подкислять мочу и экскретировать ионы водорода. У детей с нарушением этой способности почек обычно отмечается метаболический ацидоз, у них можно определить pH мочи, титрационную кислотность и экскрецию аммония- у больных со сниженной способностью к экскреции ионов водорода проведение проб с кислотной нагрузкой чревато осложнениями.
При метаболическом ацидозе pH мочи составляет 5,0—5,5 и даже менее, титрационная кислотность и уровень аммония — соответственно 30 и 42 ммоль/(мин-м2). В течение первого года жизни титрационная кислотность мочи на 20% выше, а уровень аммония на 20% ниже приведенных.
При оральной нагрузке аммонием хлорида его доза составляет 5 г/м2- цель нагрузки состоит в снижении уровня гидрокарбонатов плазмы на 1,5—2,5 ммоль/л примерно до 9 ммоль/л. Пробу не проводят, если у ребенка уже отмечен ацидоз (уровень гидрокарбонатов в плазме составляет 9 ммоль/л или ниже). Концентрацию в плазме НСО3- и Н+ и Рсо2 определяют через 3—5 ч после введения аммония хлорида- мочу собирают последовательно в два приема, каждый продолжительностью 60 мин. Собранную мочу покрывают масляной пленкой. В норме ее pH должна быть менее 5,5, а показатель титрационной кислотности и уровень аммония соответствовать приведенным выше. При системном метаболическом ацидозе эти исследования должны проводиться без нагрузки аммонием хлорида, поскольку в противном случае ацидоз может усилиться.
