Течение заболевания у больных с предполагаемой эмболией легочной артерии - диагностическая радиология 1979

Клиническое течение заболевания у больных с предполагаемой эмболией легочной артерии, не подтвержденной при ангиографии. (Clinical Course of Patients with Suspected Pulmonary Embolism and a Negative Pulmonary Arteriogram) описано R. A, Novelline, О. H. Baltarowich, C.A. Athanasonlis, A. C.Waltman, A. J. Greenfield и К. A. McKusick из Массачусетской больницы [Radiology, 126, 561—567, 1978]. Легочные «микроэмболы», выявляемые при радиоизотопном перфузионном сканировании, могут обусловить ложноотрицательную артериографическую картину, которая создает дилемму при необходимости применения антикоагулянтной терапии у больных с патологическими легочными сканнограммами и негативными результатами артериографии.
Авторы сообщают данные о 180 больных, у которых подозревали эмболию легочной артерии, в то время как артериограммы были негативными. Эти больные были отобраны из 302, которым производилась артериография легочной артерии в 1971 —1975 гг. Сначала всегда выполнялась нижняя кавография. Почти все исследования производились селективно через бедренную вену с применением изогнутого полиэтиленового катетера с концевым и множественными боковыми отверстиями. Также производились суперселективные исследования с увеличением изображения в тех областях, где при перфузионном сканировании легких были отмечены патологические изменения. Единственным рентгенологическим критерием эмболии было наличие внутриартериального дефекта наполнения и обрыв или закупорка артерий.
Возраст больных колебался от 16 до 82 лет- большинство составляли женщины. С диагнозом возможной эмболии легочной артерии было госпитализировано 40%. Перфузионное сканирование легких производилось у 124 из 180 больных- при 62 исследованиях было указано на высокую вероятность эмболии легочной артерии. Артериография производилась в течение 24—48 ч с момента появления симптомов почти во всех случаях. При ангиографическом исследовании не было отмечено тяжелых или смертельных осложнений.
Из 167 больных, не получавших лечения по поводу эмболии легочной артерии из-за отрицательных данных ангиографического исследования, 147 живы без проявлений повторной эмболии в течение 6 мес. Из 10 умерших и подвергшихся вскрытию у 3 были обнаружены как случайная находка мелкие свежие или старые эмболы в легких- ни у одного больного их нельзя считать причиной смерти. Остальные 10 больных умерли и не подвергались вскрытию. Все 13 больных, получавшие лечение антикоагулянтами продолжительное время, жили в течение 6 мес без проявлений повторной эмболии легочной артерии. У одного больного на фоне лечения антикоагулянтами возникло тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.
Селективная ангиография легких с суперселективными увеличенными снимками нижних отделов легких или подозрительных зон, произведенная в течение 24—48 ч от момента появления симптомов, может эффективно исключать клинически значительную тромбоэмболию легочной артерии. Лечение антикоагулянтами больных с подозрением на легочную эмболию и высококачественная негативная легочная артериография не являются необходимостью.

Эта статья исключительно важна для дальнейшего уточнения роли ангиографии в ведении больных, у которых подозревается эмболия легочной артерии. Произведенная должным образом ангиография является весьма чувствительным методом диагностики эмболии легочной артерии. Однако необходимо подчеркнуть важность усовершенствованных методик, таких, как субселективные инъекции в те области, где при перфузионном радиоизотопном сканировании определяются дефекты, и выполнение рентгенограмм с увеличением изображения. Без этих усовершенствований, особенно когда экспозиционные факторы не идеальны, результаты ангиографии при наличии эмболов могут быть ошибочными в 10—15% наблюдений, при этом чаще имеет место гипердиагностика эмболов (до 15%). — /. /. В.

Ангиографические проявления новообразований боковой поверхности шеи (Angiographic Features of Lateral Cervical Masses) описаны F. Y. Tsai, J. C. Goldstein и I. M. Parhad из Олбенского госпиталя Нью-Йоркского медицинского центра [Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 84, 840—850, Sept. —Oct., 1977].

Рис. 23. На боковой ангиограмме правой общей сонной артерии определяется смещение кпереди наружной (тонкие темные стрелки) и затылочной (тонкие светлые стрелки) артерий и гипертрофированные и вытянутые ветви затылочной (широкие темные стрелки) и лицевой (широкие светлые стрелки) артерий вокруг образования [с разрешения Tsai F. Y. et al.- Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 84, 840—850, Sept. — Oct., 1977].
У больных с пульсирующим образованием на шее или опухолью неизвестной природы необходимо произвести каротидную ангиографию. Большую пользу могут принести селективное контрастирование внутренней и наружной сонных артерий с применением методик увеличения изображения и субтракции. При ангиографии можно легко отличить такие сосудистые поражения, как петля сонной артерии, псевдоаневризма, эктазия и пороки развития сосудов. Хемодектомы характеризуются интенсивно контрастированными гомогенными гиперваскулярными опухолями. Нейрогенные опухоли при ангиографии могут определяться как аваскулярные или гиперваскулярные поражения. Контрастирование сосудов злокачественных опухолей может варьировать от пятнистого до плотного и гомогенного. Могут выявляться артериовенозные шунты, причем наиболее важным признаком следует считать обнаружение неправильных, извитых сосудов различного калибра.

Точная диагностика новообразований на боковой поверхности шеи часто трудна для клинициста. С помощью ангиографического исследования при этих образованиях выявляются взаимоотношения крупных сосудов с опухолью и могут определяться дифференциально-диагностические признаки, которые будут учтены, при операции или чрескожной биопсии, чтобы предотвратить повреждение крупных сосудов шеи. Авторы описывают характерные ангиографические признаки опухолей на боковой поверхности шеи, которые выявлены у больного шванномой из симпатического ствола (рис. 23). Среди других заболеваний были гломусная опухоль, плоскоклеточный рак, лимфома, гемангиома нижней челюсти и брахиогенная киста. Были отмечены также петли и перегибы внутренней сонной артерии, эктазия в области бифуркации сонных артерий и травматическая псевдоаневризма внутренней сонной артерии.

Мы недавно наблюдали больного с двусторонними гломусными опухолями в сочетании с хронической гипоксией вследствие тяжелой астмы и эмфиземы. Когда астму и эмфизему удалось частично купировать лекарственной терапией, хемодектомы самопроизвольно регрессировали.