Трудности в лечении кровотечений при ангиографическом исследовании - диагностическая радиология 1979

Трудности в лечении кровотечений при ангиографическом исследовании (гемодинамические положения)

(Pitfalls in Angiographic Management of Hemorrhage: Hemodinamic Considerations). E. J. Ring, J. A. Oleaga, D. Frbiman, J. W. Husted A. C. Waltman, Jr. и S. Baum [Amer J. Roentgenol., 129, 1007— 1013, 1977] приводят результаты ангиографических исследований у 134 больных, имевших острое артериальное кровотечение и выявленную экстравазацию, которых лечили по транскатетеризационной методике. 101 больного лечили инфузией питуитрина, 26 — селективной артериальной эмболизацией, 4 — баллонной окклюзией и 3 больных — эмболизацией в сочетании с введением питуитрина. У 37 больных кровотечение было в области, питаемой сосудистыми аркадами, образованными двумя отдельными большими сосудами. У 18 из этих больных было выявлено, что кровоток по аркадам возможен в двух направлениях. У 10 из них первоначальные попытки транскатетеризационной терапии были неудачными.
Из 18 больных у 6 нарушения кровотока вызывались инъекцией контрастного вещества под давлением. Введение контрастного вещества в один ствол сосудистой аркады может временно изменять динамику кровотока в ней. Иногда трудно определить по селективной ангиограмме, какие ветви аркады питаются сосудом, в который произведена инъекция, и в какие из них попадет вливаемый питуитрин. У 4 больных обратный кровоток возник в результате спазма сосудов, вызванного введением катетера. У 4 больных проксимальное сужение и изменения динамики кровотока были вызваны инфузией вазопрессина (рис. 24). Понижение скорости инфузии может уменьшить степень сужения проксимального сегмента аркады и дать возможность вазопрессину достичь ветвей аркады, расположенных дистальнее. Коллатерали, развивающиеся вокруг эмбола или баллонной окклюзии, отмечены у 4 больных. Коллатеральный кровоток мог быстро развиваться и на расстоянии от проксимальной механической обструкции.
Через 15—20 мин после начала вливания сосудосуживающего препарата необходимо выполнить повторную ангиографию.

Рис. 24. На артериограмме определяется кровоточащий дивертикул в области селезеночного угла ободочной кишки. А — на ангиограмме верхней брыжеечной артерии определяются заполненная средняя толстокишечная артерия (стрелки) и кровоточащая точка в проксимальном отделе нисходящей кишки (изогнутая стрелка)- Б — на повторной ангиограмме через 20 мин после введения адреналина определяется выраженное сокращение средней толстокишечной артерии (стрелки). Не заполнились аркады в области селезеночного угла-
В — второй катетер введен в нижнюю брыжеечную артерию, в то время как продолжали инфузию в верхнюю брыжеечную артерию. При интенсивном сокращения средней толстокишечной артерии контрастировались аркады в области селезеночного угла. В кровоточащий сосуд кровь теперь поступала из нижнего брыжеечного отдела аркады (стрелка). На артериограммах после лечения в области аркады, из которой питался кровоточащий сосуд, сократились артерии, когда в нижнюю брыжеечную артерию ввели адреналин [с разрешения Ring Е. J. et al.- Am. J. Roentgenol., 129, .1007—1013, December, 1977].
В этих случаях введение контрастного вещества должно производиться с той же скоростью и в том же объеме. Если кровоточащая ветвь не видна или имеются очевидные признаки продолжающегося кровотечения, следует предположить гемодинамические артефакты. В подобных случаях следует ввести второй катетер через бедренную артерию с противоположной стороны и сделать инъекцию контрастного вещества для заполнения дополнительного источника кровоснабжения аркады. Если другой ствол питает кровоточащую ветвь и отмечается экстравазация, то вазопрессин вводят в оба ствола аркады. Ангиограммы после лечения должны выполняться с введением контрастного вещества в каждый из стволов, питающих аркаду, и при этом необходимо убедиться в том, что кровотечение остановлено и не развилась тяжелая ишемия.

К счастью, введенный вазопрессин может оказаться в области кровотечения даже в тех случаях, когда источник кровотечения питаемся из аркады. Вазопрессин обычно вначале суживает нормальные ветви, а поскольку через кровоточащие артерии ток крови может продолжаться, вазопрессин достигнет области кровотечения. Кроме того, в настоящее время известно, что неселективное введение вазопрессина до некоторой степени эффективно при остановке артериокапиллярного кровотечения, при этом вазопрессин, поступающий в систему кровообращения, будет воздействовать на дополнительный ствол, питающий аркаду, даже не будучи введенным в него непосредственно.
Проблема остановки кровотечения из ветви аркады может иметь большое значение при лечении эмболизацией. Мы наблюдали много раз, как при окклюзии только одного ствола кровоточащей аркады кровотечение оставалось относительно неизменным вследствие поступления крови из второго ствола. В таких случаях может потребоваться эмболизация и второго ствола.