Значение артериографии в определении псевдокист поджелудочной, субселективная ангиография в локализации инсулином поджелудочной железы - диагностическая радиология 1979
Значение артериографии в определении псевдокист поджелудочной железы
(Arteriography in Evaluation of Pancreatic Pseudocysts) обсуждается David C. Levin, Harvey Eisenberg в Richard Wilson из Бостона [Amer. J. Roentgenol., 129, 243—248, August, 1977]. Образование псевдокист в поджелудочной железе — обычное и тяжелое осложнение панкреатита и травмы брюшной полости. Почти в половине наблюдений не удается пальпировать уплотнение и в 1/3 случаев невозможно выявить патологическое образование при контрастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях псевдокисты сочетаются с опасными изменениями, выявляемыми только при артериографии. Почти в 40% наблюдений псевдокисты поджелудочной железы определяется кровотечение и чаще всего оно вызывается псевдоаневризмой панкреатических и перипанкреатических артерий, развивающейся вследствие разъедания стенки артерии протеолитичскими ферментами. Пример приведен на рис. 36. Небольшие псевдоаневризмы, по-видимому, не могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ). Третьей наиболее обычной причиной псевдокисты поджелудочной железы является аденокарцинома и при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии злокачественная опухоль может остаться невыявленной. Нередко цистоаденома может сочетаться с образованием псевдокисты. Внепеченочную портальную гипертензию можно диагностировать при ангиографии в тех случаях, когда определяются варикозно расширенные сосуды или повышенное давление в селезеночной пульпе.
Указанные вторичные изменения значительно изменяют подходы к лечебной тактике при псевдокистах поджелудочной железы. Большинство вторичных изменений может быть обнаружено при артериографии и, по-видимому, ни одно из них не может быть убедительно подтверждено при ультразвуковом исследовании и КТ. У больных с предполагаемой хронической псевдокистой поджелудочной железы следует обычно проводить артериографию.
У больных с кровотечением при псевдокисте поджелудочной железы ангиография дает возможность провести гемостаз через катетер. Кроме того, если предполагается операция у больного с аневризмой больших размеров, предварительное введение баллонного катетера или доопе,рационная окклюзия с помощью пластины Джиантурко в значительной мере облегчит проведение операции (см. Walter «Angiography of massive hemorrhage secondary to pancreatic disease» (Radiology, 124, 337. 1977). — J. J. В.
Субселективная ангиография в локализации инсулином поджелудочной железы
(Subselective Angiography in Localizing Insulinomas of the Pancreas). М. E. Clouse, F. Costello, M. A. Legg, Stuart J. Soeldner, B. Cady из Бостона [Amer. J. Roentgenol., 128, 741—746, May, 1977] производили дооперационную ангиографию 10 больным, которые были оперированы по поводу инсулинпродуцирующей островковоклеточной аденомы. В случаях, когда инъекцию производили в чревную, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерии, вводили около 40 мл контрастного вещества. При необходимости выполнялись субселективные исследования. В большие сосуды инъецировали около 40 мл контрастного вещества, а в панкреатические аркады, нижнюю панкреатикодуоденальную или дорсальную артерии— по 25—30 мл. При необходимости в селезеночную артерию вводили 8 мкг адреналина. Обычно использовали методику субтракции, а в 6 наблюдениях — двойное увеличение.
Точная локализация опухоли до операции была определена у 8 больных из 10. Из 5 опухолей головки поджелудочной железы 3 были обнаружены при субселективной инъекции в задненижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию. Не выявлено взаимосвязи между размером опухоли и локализацией по данным ангиографии- васкуляризация опухоли также не была связана с ангиографической локализацией. Фармакоангиография с применением вазоконстрикторов оказалась бесполезной. Лишь в одном наблюдении поражение было выявлено при помощи субтракции (рис. 37).
В данной серии наблюдений лишь у одного больного была аденома, выявленная при инъекции в крупные артерии, питающие поджелудочную железу. Все остальные поражения были определены только после субселективной инъекции в мелкие артерии поджелудочной железы. Изображение аденомы, несомненно, улучшается при использовании напряжения генерирования 70—75 кВ. У больных данной группы фармакоангиография с применением вазоконстрикторов оказалась безрезультатной.
Рис. 37. А — на целиакограмме не выявляется аденома. При исследовании дорсальной поджелудочной артерии без (Б) и с (В) субтракцией выявляется аденома (стрелки) только на изображении, полученном с субтракцией [с разрешения Clouse М. Е. et al.- Amer. J. Roentgenol., 128, 741—746, May, 1977].
Увеличение приносило некоторую пользу, хотя и не слишком большую, при локализации аденом поджелудочной железы.
Сочетание инъекции больших доз контрастного вещества в верхнюю брыжеечную и чревную артерии (Fulton et al., Year Book, 1976, p. 63) с получением селективных проб инсулина из панкреатических вен (Ingemansson et al., Year Book, 1977, p. 35) усовершенствованными методами, изложенными в данной статье, вероятно, поможет выявить до операции большинство солитарных инсулинпродуцирующих островковоклеточных опухолей поджелудочной железы. Это противоречит моим ранним и довольно пессимистическим предсказаниям, что локализация может быть определена лишь приблизительно в 40% поражений.