Створки и сухожильные хорды правого предсердно-желудочковое клапана - клиническая анатомия сердца

Створки клапана

Большинством авторов правый предсердно-желудочковый клапан сердца описывается как имеющий различное количество створок.
Как показали исследования О. С. Быкова (1970), количество створок в правом предсердно-желудочковом клапане колеблется от 2 до 4 у детей и от 2 до 6 у взрослых. С возрастом количество створок увеличивается. Очевидно, в постнатальном периоде происходит еще перестройка клапана и образование добавочных створок является приспособительным механизмом, назначением которого является улучшение запирательной функции клапана.
Самое простое сочетание створок — наличие 3 главных — передней, задней и перегородочной, наблюдается в 55,7% случаев. Каждая главная створка может иметь по 1 добавочной (см. рис. 41), и, следовательно, самое сложное сочетание — в клапане имеется 6 створок (по 2 на каждой стенке желудочка, что наблюдается в 2,4%). У детей дополнительная передняя створка встречается в 7,5 % случаев, задняя — в 21 %, перегородочная — в 3%. У взрослых дополнительная передняя створка бывает в 21%, задняя —в 30%, перегородочная — в 13,5%. Таким образом, дополнительные створки трехстворчатого клапана чаще всего образуются за счет расщепления задней створки, реже — передней и еще реже — перегородочной.
Размеры створок индивидуально различны. Наибольшими размерами обладает передняя створка. У детей ширина передней створки составляет 0,7—4,5 см, высота — 0,4—2,7 см, а у взрослых соответственно 2,3—5,5 см и 2—3 см. Многие авторы описывают перегородочную створку как обладающую наименьшими размерами. По данным О. С. Быкова, размеры перегородочной створки не уступают задней и часто превышают их. У детей  ширина перегородочной створки равна 0,6—3 см, высота 0,4—2 см. а у взрослых — ширина 2,5—5 см, высота 1,3—2,5 см. Ширина задней створки 1,6—4,5 см, высота 1,4—3 см. Таким образом, только у взрослых высота перегородочной створки несколько уступает задней.
Дополнительные створки обладают меньшими размерами по сравнению с основными и, как правило, имеют треугольную форму. У детей ширина их составляет 0,4—2,5 см, высота 0,4—2,2 см, а у взрослых соответственно 1—3 см и 1—2,2 см.
Сопоставление данных о количестве створок и их размерах с данными о длине окружности правого атриовентрикулярного отверстия обнаружило, что при большей длине окружности чаще встречаются более крупные по размерам створки и большее их количество. При малой длине окружности правого атриовентрикулярного отверстия обычно имеются 3 створки с небольшой их шириной и высотой.
При поражении трехстворчатого клапана наблюдается изменение его створок. Они представляются уплотненными, края их утолщены и иногда закручены в сторону поверхности желудочка. Одновременно происходит сращение их в области комиссур. При значительном поражении правого предсердно-желудочкового клапана размеры створок уменьшались, они срастались между собой.

Сухожильные хорды

От сосочковых мышц начинаются сухожильные хорды, которые прикрепляются к створкам по их свободному краю, а также и по всей желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. Количество сухожильных хорд, отходящих от передних сосочковых мышц у детей и взрослых, колеблется от 5 до 16 (5—8 — в 47% наблюдений, 9—12 —в 33%, 13—16 —в 20%). От задних сосочковых мышц отходит 4—16 хорд (4—8 —в 67%, 9—12 — в 27%, 13—16 — в 6%), от перегородочных сосочковых мышц — от 1 до 13 хорд (1—5 — в 44,5% случаев, 6—10 — в 42%, 11 — 15 — в 3,5%). Пристеночных хорд насчитывалось от 3 до 15 у детей и у взрослых (3-6 — в 31,5%, 7-11—в 52%, 12-15 — в 26,5%).

Ревматические поражения трехстворчатого клапана приводили к деформациям сухожильных нитей. Чем больше была деформация створок и сужение предсердно-желудочкового отверстия, тем короче и толще становились сухожильные хорды, тем меньше степень их ветвления и чаще они спаивались между собой. Особенно резкие изменения наблюдаются со стороны передних хорд, они в большей мере утолщаются и укорачиваются, чем задние и перегородочные. Наибольшим преобразованиям подвергаются комиссуральные сухожильные хорды. Они вовлекаются в рубцовый процесс, происходящий при сращении створок и не только укорачиваются, но часто полностью исчезают в рубцовой ткани.