Левая и правая венечная артерия - клиническая анатомия сердца

Видео: Артериальный тромбоз плечевой артерии в УЗИ

Левая венечная артерия

Представляет собой короткий ствол, отходящий от левой полуокружности аорты, обычно от левого аортального синуса. Располагается в глубине между легочным стволом и левым ушком. Длина ствола артерии индивидуально варьирует в пределах 2—55 мм.

Рис. 84. Отхождение ветвей левой венечной артерии от правой (схема).

-а — начало огибающей ветви от правой венечной артерии- б — начало передней межжелудочковой ветви от правой венечной артерии. 1 — правая венечная артерия- 2 — огибающая ветвь левой венечной артерии- 3 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии.
R. Gorlin (1976) определяет максимальную длину артерий в 4 см. От ствола артерии может отходить одна из предсердных ветвей — ветвь синусно-предсердного узла, а также в редких случаях левая ветвь артериального конуса. Левая венечная артерия разделяется на две конечные ветви: огибающую и переднюю межжелудочковую. Угол деления артерии колеблется в широких пределах от 30 до 180°. Чаще он равен прямому или близок к нему. Величина угла находится в зависимости от длины ствола левой венечной артерии и уровня ее деления: при длинном стволе угол увеличивается, при коротком — уменьшается [Christides С., Cabrol С., 1976].
От места деления левой венечной артерии могут отходить: 1) диагональная ветвь- 2) первая перегородочная ветвь- 3) левая краевая ветвь или другие дополнительные ветви. При этом образуются формы деления артерий на 3 или 4, а в редких случаях и большее количество ветвей.
Описаны единичные наблюдения начала огибающей или передней межжелудочковой ветвей не от левой, а от правой венечной артерии [Hackensellner Н., 1954- Hallmann G. et al., 1966- Ogden J., 1970- Roy P. et al., 1975- Neimann J. et al., 1976]. При таких формах левая венечная артерия является неполной и представлена лишь одной основной своей ветвью (рис. 84).
Огибающая ветвь. Располагается в венечной борозде, по которой переходит на диафрагмальную поверхность сердца. Она может выходить за края венечной борозды или многократно пересекать ее при извилистом ходе.
Диапазон различий внешнего строения огибающей ветви ограничен двумя крайними формами. При одной — ветвь имеет максимальное развитие, достигая на диафрагмальной поверхности сердца его правого края и замещая тем самым правую венечную артерию, при другой форме — огибающая ветвь развита слабо и достигает только левого края сердца.
N. James (1961) выделяет следующие уровни окончания огибающей ветви: между задней межжелудочковой бороздой и правым краем сердца (в 9 % наблюдений), у задней межжелудочковой борозды (в 9%), между ней и левым краем сердца (в 60%), у левого края сердца (в 20%), вообще отсутствует (в 1%).
Предсердные ветви. От огибающей ветви отходят 1—8 предсердных ветвей, чаще 3—4, из которых 1—2 являются длинными [Стебельский С. Е., 1968]. Более постоянные из предсердных ветвей следующие: 1) передняя левая предсердная ветвь — отходит от начального отдела огибающей ветви и распределяется на передней верхней стенке левого предсердия, в восходящей части аорты, в передней части межпредсердной перегородки- 2) промежуточна» левая предсердная ветвь — разветвляется на боковой поверхности левого предсердия и левого ушка, достигая иногда устьев легочных вен- 3) задняя левая предсердная ветвь — распределяется на задней стенке левого предсердия, может переходить на стенку правого предсердия.
Желудочковые ветви. К стенкам левого желудочка огибающая ветвь дает следующие ветви: 1) передние ветви в количестве 1—3: имеют нисходящее направление и распространяются на передней и боковой стенках левого желудочка- 2) задние ветви в таком же количестве участвуют в кровоснабжении задней стенки левого желудочка- 3) левая краевая ветвь — самая крупная и постоянная. По данным И. Н. Шушковой (1970), левая краевая ветвь отходитот огибающей ветви в 90% случаев, от ствола левой венечной артерии — в 8,9 %, от диагональной ветви — в 1 %, по данным) А.   А. Лиллосона (1978), от огибающей ветви — в 73,7%, от ствола левой венечной артерии —в 25,3%, от передней межжелудочковой ветви — в 1 % наблюдений.
Место начала левой краевой ветви от огибающей индивидуально варьирует, располагаясь у начала огибающей ветви, в пределах левого края сердца или на диафрагмальной поверхности. Левая краевая ветвь может быть двойной [Джавахишвили Н. А., Комахидзе М. Э., 1967], достигать значительного развития, равняясь по диаметру огибающей ветви, и распространяться по левому краю сердца вплоть до его верхушки.
Передняя межжелудочковая ветвь. Спускается от передней поверхности сердца в одноименной борозде к верхушке. Она может быть удвоенной (в 13,5% случаев, по Л. А. Арсентьевой, 1969), навеем протяжении или частично располагаться вне борозды с правой или левой стороны.
Наиболее часто (в 75%) передняя межжелудочковая ветвь достигает верхушки сердца и, огибая ее справа, переходит на диафрагмальную поверхность сердца в заднюю межжелудочковую борозду, достигая иногда ее середины. В других наблюдениях передняя межжелудочковая ветвь разделяется у верхушки сердца (в 23%) или на середине одноименной борозды, не достигая верхушки сердца (в 2%).
От передней межжелудочковой ветви отходят следующие ветви: 1) ветвь артериального синуса подобно такой же ветви правой венечной артерии распространяется на передней стенке конуса правого желудочка и легочного ствола- 2) 3—5 передних правожелудочковых ветвей распространяются на передней стенке правого желудочка на расстоянии, не превышающем 2 см от передней межжелудочковой борозды- 3) 3—4 передние левожелудочковые ветви — более крупные, чем предыдущие, отходят под острыми углами и распространяются на передней поверхности левого желудочка- 4) 8—12 передних перегородочных ветвей отходят последовательно и сразу проникают в межжелудочковую перегородку- первая из них, самая крупная, отходит от начального отдела передней межжелудочковой ветви, а в редких случаях непосредственно от левой венечной артерии в месте ее деления- 5) задние желудочковые ветви присутствуют, когда передняя межжелудочковая ветвь переходит на диафрагмальную поверхность сердца и разветвляется в задней межжелудочковой борозде- 6) диагональная ветвь иногда описывается как третья основная ветвь левой венечной артерии, хотя из всех вариантов ее начала чаще (в 72,7% наблюдений) она отходит от передней межжелудочковой ветви, реже (в 23%) от ствола и места деления левой венечной артерии и совсем редко (в 4,3%) от огибающей ветви [Лиллосон А. А., 1978].
Диагональная ветвь встречается в 92,5% случаев [Соколов П. А., 1966]. Она проходит по передней поверхности левого желудочка, обычно по биссектрисе угла, образованного передней межжелудочковой и огибающей ветвями, и участвует в кровоснабжении средней части передней стенки левого желудочка и боковой его стенки вместе с левой краевой ветвью. Может быть двойной.

Правая венечная артерия

Начальный отдел артерии прилежит к правой полуокружности аорты, а затем залегает довольно глубоко между легочным стволом и правым ушком. Располагаясь в венечной борозде, правая венечная артерия огибает правый край сердца и переходит на его диафрагмальную поверхность. Здесь она также находится в венечной борозде вплоть до начала задней межжелудочковой борозды, где разделяется на конечные ветви: более крупную—заднюю межжелудочковую и непостоянную более тонкую — правую огибающую. При ее отсутствии правая венечная артерия, образуя изгиб, продолжается в заднюю межжелудочковую ветвь. Реже (в 13% наблюдений) правая венечная артерия не достигает задней межжелудочковой борозды, заканчиваясь на диафрагмальной поверхности в пределах правого желудочка [Gensini G., Esente P., 1975]. R 8% случаев С. Christides, С. Cabrol (1976) наблюдали короткую правую венечную артерию, достигающую только правого края сердца, и заканчивающуюся правой краевой ветвью. От правой венечной артерии отходят боковые ветви: вверх и назад предсердные. вниз и вперед желудочковые.
Предсердные ветви. Количество предсердных ветвей правой венечной артерии индивидуально вариабельно от 1 до 11, чаще 5—6 [Стебельский С. Е., 1968].

Из них 1—2 —длинные предсердные ветви, остальные короткие со значительно меньшей зоной кровоснабжения. Среди предсердных ветвей основными являются: 1) ветвь синусно-предсердного узла, встречающаяся в 84% случаев, в 65% отходит от правой венечной, в 26% от левой венечной и в 9% от обеих венечных, разветвляется в стенке правого предсердия и в одноименном узле- 2) правая промежуточная предсердная ветвь, непостоянная, начинающаяся от ствола венечной артерии на уровне правого края сердца и разветвляющаяся на латеральной и задневерхней поверхности правого предсердия- 3) правая задняя предсердная ветвь, отходящая от ствола правой венечной артерии вблизи задней межжелудочковой борозды- распределяется в задней стенке правого или обоих предсердий.
Желудочковые ветви. К стенке правого желудочка от правой венечной артерии отходят следующие ветви: 1) ветвь артериального конуса — 1-я ветвь правой венечной артерии, огибая артериальный конус справа, она разветвляется на его передней стенке, часто образует анастомозы с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии- встречаются 2 ветви- 2) передние желудочковые ветви в количестве 1—3- направляются по передней стенке правого желудочка косо вниз и влево- 3) правая краевая ветвь — одна из наиболее крупных и постоянных ветвей правой венечной артерии- проходит по правому краю сердца к его верхушке- при значительном развитии достигает верхушки, где анастомозирует с разветвлениями передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии- может быть двойной- 4) задние желудочковые ветви — отходят в количестве 1—3 на диафрагмальной поверхности правого желудочка.
Задняя межжелудочковая ветвь. Конечная и одна из главных ветвей правой венечной артерии, иногда ее непосредственное продолжение. Задняя межжелудочковая ветвь может отходить не только от правой венечной, но и от огибающей ветви левой венечной артерии. L. Gross (1921) наблюдал такое начало в 12% случаев,
В.   Adachi (1928) — в 8,3%, A. Leguerrier и соавт. (1976) — в 10,8%. В 10% бывает двойной (Н. А. Джавахишвили, М. Э. Комахидзе). В 67,9% наблюдений задняя межжелудочковая ветвь отходит от правой венечной артерии, в 20,7% — от огибающей ветви левой и в 11,4% — от обеих венечных артерий (двойная ветвь) [Лиллосон А. А., 1978]. Задняя межжелудочковая ветвь располагается в одноименной борозде или по бокам от нее.
Крайними формами индивидуальных различий ее внешнего строения является: первая — распространение задней межжелудочковой ветви в верхней половине задней межжелудочковой борозды, вторая — переход ветви на переднюю поверхность сердца, огибая его верхушку [Zapedowski Z., 1977].
От задней межжелудочковой ветви отходят 3 группы вторичных ветвей: к правому желудочку, к левому желудочку и к межжелудочковой перегородке. Последняя группа самая многочисленная. Она включает 7—14 задних перегородочных ветвей,  кровоснабжающих заднюю треть или половину межжелудочковой перегородки. Самая первая из них описывается как ветвь предсердно-желудочкового узла, которая может отходить и непосредственно от конечного отдела ствола правой венечной артерии.
Правая огибающая ветвь. Вторая конечная ветвь правой венечной артерии. Продолжается влево по венечной борозде, располагаясь ниже венечного синуса. Часто отсутствует или является небольшим кровеносным сосудом. При своем значительном развитии занимает на диафрагмальной поверхности всю левую половину венечной борозды, достигая левого края сердца.

Особенности топографии венечных артерий

Венечные артерии и их ветви, располагающиеся подэпикардиально, окружены рыхлой соединительной тканью, количество которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей топографии венечных артерий является наличие над ними мышечных перемычек в виде мостиков и петель. Мышечные мостики являются частью миокарда желудочков и обнаруживаются прежде всего в передней межжелудочковой борозде над участками одноименной ветви левой венечной артерии, а также над другими ветвями венечных артерий, располагающихся на стенках желудочков. Мышечные петли образованы миокардом предсердий по ходу артерий в венечной борозде. Мышечный мостик перекидывается через артерию, которая на этом уровне погружается под него в миокард, тогда как петля охватывает до трех четвертей окружности артерий, не изменяя ее положения в венечной борозде (рис. 85).
Толщина мышечных перемычек находится в пределах от 2 до 5 мм [Penther Ph. et al., 1977]. Их ширина по ходу артерии варьирует в пределах 3—69 мм, чаще 10—20 мм [Polacek Р., 1968]. Мышечные мостики могут прилегать к стенке артериального сосуда или отделяться от него жировой тканью. Мышечные петли, как правило, непосредственно прилегают к адвентиции артерии и могут быть связаны с нею пучками коллагеновых волокон. P. Polacek обнаружил мышечные перемычки в 85,7% наблюдений. По его данным, мышечные мостики чаще всего встречаются над передней межжелудочковой ветвью (60%) и значительно реже над левой краевой ветвью (14,2%), правой краевой ветвью (2,8%), задней межжелудочковой ветвью (2,8%) и другими крупными желудочковыми ветвями (7,1—18,5% наблюдений). Мышечные петли в 40% случаев обнаруживаются вокруг огибающей ветви левой венечной артерии на уровне левого края сердца, правой венечной артерии на уровне правого края сердца (8,5%) и вокруг ее конечного участка под венечным синусом (27,1%).
При наличии широких мышечных перемычек или их присутствии над несколькими участками одного и того же сосуда артерия имеет значительный интрамуральный сегмент и приобретает «ныряющий» ход. Такую особенность разные авторы отмечают с различной частотой: 55% случаев — М. С. Лисицын (1927), 15,2% — А. С. Христодуло-Финити (1957), 70%—Н. А. Джавахишвили, М. Э. Комахидзе (1967).

Рис. 85. Мышечная петля правой венечной артерии (препарат по P. Polacek, 1965).
1 — правая венечная артерия- 2 — мышечная петля- 3 — миокард правого желудочка- 4 — миокард правого предсердия.

Видео: ЛЕЧЕНИЕ СУЖЕНИЙ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Мышечные перемычки появляются в эмбриональный период развития параллельно с формированием венечных артерий. На протяжении жизни их количество не изменяется. Лишь в старческом возрасте отмечается уменьшение частоты мышечных петель, наступающее в результате их фиброзного перерождения [Polacek Р., 1968].
С мышечными перемычками связаны некоторые особенности строения стенки артерий сердца. Так, стенка артерии и особенно ее интима в пределах перемычки тоньше. Отмечены утолщения интимы сосуда непосредственно проксимальнее и дистальнее перемычки. В последние годы мышечные перемычки приобретают определенный клинический интерес, особенно в связи с такой патологией, как атеросклероз венечных артерий и инфаркт миокарда. В экспериментах на животных было установлено, что в участках артерии перед и после перемычки усиливается развитие атеросклеротических изменений стенки сосуда, отмечается повышенная кальцификация [PolaCek Р., 1968]. При патоморфологическом исследовании на сердцах людей показано, что интрамуральный сегмент артерии имеет более тонкую стенку и никогда не содержит атероматозных отложений [Penther Ph. et al., 1977]. Привлекает внимание и возможность обнаружения мышечных перемычек путем прижизненной коронарографии. В фазу систолы их присутствие выявляется коническим сужением артерии или резким ее изгибом перед перемычкой, а также недостаточным наполнением сосуда под перемычкой. В диастолу указанные явления исчезают.