Синусно-предсердная часть проводящей системы сердца - клиническая анатомия сердца
Видео: Влияния вегетативной нервной системы на сердце
Синусно-предсердная часть, синусно-предсердный узел
Синусно-предсердный узел признается всеми авторами, хотя описания его строения и топографии весьма разнообразны. Указанный узел выявляется в 100% исследованных объектов и анатомически, и гистотопографически. Он относительно постоянен по топографии и располагается под эпикардом своей передневерхней частью на передней стенке верхней полой вены, а задненижней на миокарде правого предсердия вдоль пограничной борозды на 1—5 мм влево и кзади от места стыка стенки правого ушка с верхней полой веной (на 1—2 мм —в 55,8% случаев, на 3 мм — в 19,5% и на 4—5 мм —в 24,7%). Узел имеет форму уплощенного овоида или сигарообразную, его передневерхний конец несколько заострен (см. рис. 61, 62).
Характерным для синусно-предсердного узла является прохождение через его толщу артерии, васкуляризующей этот узел. Узел расположен вокруг артерии, что дало возможность одному из исследователей заявить, что узел составляет «огромную адвентицию артерии». Вторая особенность положения узла — это наличие большого количества пучков коллагеновых волокон, окружающих узел и составляющих его капсулу. У переднего и заднего концов узла находятся скопления нервных клеток. Макроскопически узел отличается от рабочего миокарда тем, что выглядит более светлым, гомогенным и через него проходит артерия, г. nodi sinuatrialis, диаметром до 1 мм. В 75,3% наблюдений она отходит из правой венечной артерии, в 24,7% — из левой. Длина узла составляет 15—26 мм (М* = 19,5±0,3), ширина 4—13 мм (М = 7,4±0,2), толщина 1-3 мм. При этом размеры узла находятся в прямой зависимости от размеров сердца.
Статистическая обработка данных о параметрах узла и сердца позволяет определить 2 крайние формы узла: длинный и узкий овоид (сигарообразный), встречающийся чаще на широких и коротких сердцах, и короткий и широкий овоид (яйцеобразный), характерный для длинного и узкого сердца.
*М — среднее арифметическое.
Рис. 60. Синусно-предсердный узел. Гистотопограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Препарат А. В. Чукбара.
1 — латеральные пучки- 2 — синусно-предсердный узел- 3 — верхние пучки- 4 — медиальный пучок.
Видео: Гонка за сердечный ритм
Т. N. James (1961) сообщает близкие данные о размерах узла — длина 15 мм, ширина 5 мм, толщина 1,5 мм. По Л. Проданову, К. Бояджиеву (1976), синусно-предсердный узел по форме сходен с запятой, имеет длину около 1 см, толщину в несколько миллиметров. J. L. Titus (1973) указывает, что у взрослых длина узла колеблется от 5 до 9 мм, ширина и толщина — от 1 до 5 мм, a J. Meredith, J. L. Titus (1968) говорят о длине в 15 мм, ширине в 5 мм, толщине в 1,5 мм.
При оперативных вмешательствах на сердце следует тщательно оберегать от травмы участок соединения верхней полой вены с предсердием вблизи правого ушка.
Изучение гистотопограмм показало, что узел состоит из проводящих сердечных миоцитов (см. главу IV), более коротких и тонких, чем сердечные миоциты. Они распространяются в различных направлениях, переплетаясь друг с другом, в узле содержится очень много коллагеновых, эластических (рис. 60) и нервных волокон и нервных клеток.
Исследованиями А. В. Чукбара (1982) определено несколько проводящих пучков, связанных с синусно-предсердным узлом. Следует подчеркнуть, что тонкое препарирование проводящих путей под микроскопом МБС-2 с контролем данных образований гистологически позволило показать топографию проводящих путей и, следовательно, провести прицельные гистотопографические исследования. Такое сочетание методик дает возможность представить наиболее полно хирургическую анатомию образований ПСС.
От синусно-предсердного узла отходят: 1) латеральные пучки к правому ушку- 2) передний горизонтальный пучок к левому ушку- 3) задний горизонтальный пучок к левому предсердию и устьям легочных вен- 4) верхние пучки к верхней полой вене- 5) нижние пучки к нижней полой вене- 6) межузловые пучки к предсердно-желудочковому узлу- 7) медиальные пучки к межвенозному пучку миокарда (см. рис. 59).
Латеральные пучки. Отпрепарированы в 49,4% макропрепаратов. На гистотопограммах они идентифицированы в 77,2% случаев. Латеральные пучки отходят от нижне-латерального края синусно-предсердного узла, залегают поверхностно под эпикардом и распространяются по направлению к верхушке правого ушка параллельно гребенчатым мышцам, в которых они и заканчиваются (см. рис. 62). На своем пути латеральные пучки отдают ветви к правому предсердию. Количество латеральных пучков колеблется от 1 до 6 (1—2 в 44,8% наблюдений, 3—4 в 31,6%, 5—6 в 23,6%) и отчетливо связано с возрастом: у людей 18—38 лет имеется в среднем 5—6 пучков (М = 5±0,3), 60—87 лет —1—3 пучка (М = 2+0,3). Длина пучков находится в пределах 6—15 мм и связана с шириной сердца: чем шире сердце, тем длиннее были пучки. При ширине сердца 7—8 см средняя длина пучков составляет 9±2 мм, при 13—14 см была равна 12±0,4 мм. Толщина пучков составляет 0,6—1 мм и зависит от возраста: у людей 18—38 лет 0,9—1 мм (М = 0,9±0,06), у 60—87 лет 0,6—0,8 мм (М = 0,65± 0,02).
Передний горизонтальный пучок. Выявлен макроскопически в 28,6% случаев, на гистотопограммах в 55%. Начинается от перед- неверхнего полюса синусно-предсердного узла, проходит по передней поверхности правого предсердия влево в составе горизонтального межушкового пучка миокарда и достигает миокарда левого ушка (рис. 61). Толщина пучка — 0,8—3 мм (чаще 0,8—1,5 мм, М = 1,3±0,1), длина межушкового пучка— 1,4—1,8 мм, в составе межушкового пучка — 4—5 мм. Пучок располагается вначале под эпикардом, а в горизонтальном межушковом пучке в миокарде на глубине до 1 мм. С возрастом толщина пучка уменьшается: у людей в возрасте 18—38 лет средняя толщина пучка 2±0,3 мм, 39— 59 лет 1,2+0,05 мм, 60—87 лет 1±0,2 мм. Данный пучок описал Bachmann (1916), хотя представленная им анатомическая характеристика пучка была весьма скупой.
Задний горизонтальный пучок. Обнаружен в 67,5% макропрепаратов и в 80% на гистотопограммах. Пучок отходит от задненижнего полюса или от задневерхнего края синусно-предсердного узла и направляется к левому предсердию по его задней поверхности (рис. 62). При этом от пучка ответвляются ветви к устьям легочных вен.
Рис. 61. Синусно-предсердный узел и передний горизонтальный пучок. Препарат А. В. Чукбара.
1 — латеральные пучки- 2 — синусно-предсердный узел- 3 — верхние пучки- 4 — стенка сердца- 5 — передний горизонтальный пучок- 6 — левое ушко.
Следует отметить, что начальная часть заднего горизонтального пучка располагается в межвенозном (вертикальном межушковом) пучке миокарда (см. главу IV). Толщина заднего горизонтального пучка составляет 0,9—2,5 мм (чаще 1 — 1,8 мм, М = 1,7± +0,1) длина 1,3—1,9 мм (М = 1,6±0,3). В своей второй части (после выхода из межвенозного пучка) этот пучок в некоторой степени сходен с пучком, который описал J. Tandler (1913).
Верхние пучки. Обнаружены в 63,6% на макропрепаратах (1 пучок в 48%, 2 пучка в 15,6%). При гистотопографическом исследовании верхние пучки установлены в 60% наблюдений (см. рис. 88). Верхние пучки отходят от передневерхней части синусно-предсердного узла, поднимаются в стенке верхней полой вены по ее правой полуокружности (в 62,3% случаев по заднеправому квадранту окружности вены, в 37,7% по переднеправому). Длина пучков 7—17 мм (М = 12+0,5), ширина 0,7—3 мм (М = 2±0,1), толщина 0,6—0,8 мм (М = 0,7±0,1). При этом ширина пучков находится в коррелятивной связи с диаметром верхней полой вены: при диаметре верхней полой вены 1,4—1,5 см средняя ширина пучка (или сумма ширины 2 пучков) составляет 1,3±0,3 мм, при диаметре вены 1,6—1,7 см соответственно 2±0,15 мм, при диаметре вены 1,8—1,9 мм равна 2,4±0,1 мм, при диаметре вены 2— 2,1 мм она составляет 3±0,1 мм.
Рис. 62. Синусно-предсердный узел и задний горизонтальный пучок. Препарат А. В. Чукбара.
1 — синусно-предсердный узел- 2 — латеральные пучки- 3 — нижний пучок- 4 — задний горизонтальный пучок.
Нижний пучок. Выявлен макроскопически на 7 сердцах из 77, только в 9,1% наблюдений, а гистотопографически в 28,6%. Пучок начинается от задненижней части синусно-предсердного узла и распространяется по ходу гребенчатых мышц книзу к устью нижней полой вены (см. рис. 62). Ширина пучка 0,9—1,2 мм, длина пучка достигает 22—27 мм (М = 24,5+0,25 мм). Отступя 10— 15 мм от места начала пучок ветвится на 2—3 более мелких ветви, которые следуют к устью нижней полой вены. У молодых людей нижний пучок проводящей системы сердца определяется несколько чаще, чем у старых.
Межузловые пучки. Макроскопическое и гистологическое выявление межузловых пучков, соединяющих синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, крайне трудное дело, так как такие пучки, начинаясь от синусно-предсердного узла, расположенного поверхностно под эпикардом, проникают через толщу миокарда предсердий, достигая предсердно-желудочкового узла на правом фиброзном треугольнике.
Исследования [Meredith J., Titus, 1968- Isa L., 1976- Meredith J., 1976- James T. NIL, 1976, и др.], выполненные гистологическими методами серийных срезов, подтвердили наличие 3 межузловых специализированных проводящих пучков, соединяющих оба узла: переднего (G. Bachmann), среднего (К. Wenkebach) и заднего (Ch. Thorell). С. Brechemacher (1975) такой же методикой выявил межузловые пучки, однако лишь на части изученных сердец. Многие ученые отрицают существование таких путей, полагая, что проведение импульсов от синусно-предсердного узла к предсердно-желудочковому проводится «широким фронтом» через миокард правого предсердия [Witting J. Н. et al., 1977- Anderson R., 1983]. Однако уверенности в правоте отрицающих межузловые пути нет. Так, R. Anderson, например все же рекомендует «во время операций на предсердиях уделять наибольшие усилия сохранению предпочтительных путей сообщения (между узлами. — С. М.) интактными».
Рис. 63. Задний межузловой пучок. Препарат А. В. Чукбара.
1 — задненижний полюс синусно-предсердного узла- 2 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка- 3 — проксимальная ветвь правой ножки- 4 — предсердно-желудочковый пучок- 5 — предсердно-желудочковый узел- 6 — задний межузловой пучок.
Учитывая огромную трудоемкость и сложность выявления межузловых путей, не надо удивляться тому, что они обнаруживаются не на каждом исследованном сердце. Поэтому топография межпредсердных путей, выявленных макроскопически, представляет особый интерес.
В исследовании А. В. Чукбара (1981) межузловые пучки отпрепарированы только на 3 сердцах. На 2 препаратах (сердца людей 18 и 42 лет) пучки начинались от задненижней части синусно-предсердного узла, располагались вначале параллельно пограничному гребню и слева от него, далее проникали в глубину, следуя до уровня устья нижней полой вены. В месте отхождении ширина пучков достигала 7 мм, на уровне устья нижней полой вены — 2 мм. Вблизи устья нижней полой вены пучки залегали под эндокардом, далее огибали справа налево устье нижней полой вены, отступя от него влево на 2,5—3 мм. Вблизи заслонки венечного венозного синуса сердца пучки поворачивали вниз, а затем шли параллельно основанию трехстворчатого клапана (на 4 мм выше). На участке между задней и перегородочной створками трехстворчатого клапана пучки снова поворачивали вниз и подходили к предсердно-желудочковому узлу (рис. 63). Такой пучок обозначается как задний межузловой пучок.
На одном препарате (сердце человека 30 лет) от задненижней части синусно-предсердного узла отходил пучок шириной 2,5 мм, который шел вниз и влево к заслонке нижней полой вены. Распространяясь в толще заслонки, он достигал ее левой части и поворачивал вниз к верхнему полюсу предсердно-желудочкового узла.
Он именуется передним межузловым пучком. Сходное описание положения заднего межузлового пучка сделал Ch. Thorell (1909).
Передний межузловой тракт Т. N. James (1963) рассматривает как ответвление пучка Бахмана (переднего горизонтального пучка). Однако А. В. Чукбар (1981) при проверочных исследованиях ответвления от переднего межузлового пучка не выявил.
Межвенозный и медиальные пучки. Необходимо остановиться на образовании, которое описал в 1907 г. К. F. Wenckebach. Это широкий пучок миокарда, который, по данным автора, начинается от задней поверхности правого предсердия вблизи устья нижней полой вены и распространяется вверх к стенке верхней полой вены. Сходный по топографии пучок был определен на 100% препаратов и на всех гистотопограммах. По данным А. В. Чукбара, этот пучок определяется от устья нижней полой вены (справа от него) до левого края верхней полой вены и пересекает синус полых вен. Учитывая его расположение, этот пучок миокарда обозначен «межвенозным». Ширина пучка достигает 16 мм, толщина — 0,5—1 мм. Состоит он из параллельно направленных мелких пучков миокарда, прослоенных рыхлой соединительной тканью. Верхняя часть межвенозного пучка связана посредством 1-3 тонких соединительных пучков с синусно-предсердным узлом. Указанные пучки медиальные, диаметром 1—2 мм, подходят от синусно-предсердного узла к межвенозному пучку, внедряются в него и разделяются в нем на ряд более мелких ветвей.
Таким образом, исследования А. В. Чукбара показали наличие более сложной системы проводящих пучков, чем это представляется на основании литературных данных. Пучки синусно-предсердной части, начавшись от одноименного узла, связывают его с такими участками миокарда, как устья полых и легочных вен (не имеющих клапанного аппарата), ушки сердца. Можно предполагать, что передаваемые от узла импульсы вызывают вначале сокращение миокарда перечисленных образований (что предупреждает обратный сброс крови), а затем уже миокарда собственно предсердий.
Установлены индивидуальные различия в строении рассматриваемой части ПСС. Эти различия связаны с размерами сердца, его конфигурацией и выражаются в изменении параметров синусно- предсердного узла и его пучков. Так, в широких сердцах (ширина 10— 14 см) синусно-предсердный узел во всех возрастах был длинным (19,5±0,4—23,5±1,5 мм). Отходящие пучки (латеральные, передний и задний горизонтальные) также отличались большей длиной. В узких сердцах (ширина 7—10 см) синусно-предсердный узел был во всех возрастных группах короче (18+0,7— 19±0,5), латеральные, горизонтальные, верхние пучки оказывались короче одноименных на широких сердцах. Кроме того, сопоставление препаратов обнаружило явление взаимозаменяемости пучков. Так, передний и задний горизонтальные пучки находились во взаимной зависимости: чем толще был один пучок, тем тоньше другой. Количество верхних и нижних пучков было связано с их диаметром, при множественных пучках их диаметр был меньше. На изученных препаратах сердец людей в возрасте 18—87 лет выявлены некоторые возрастные различия в строении синусно-предсердной части ПСС, которые проявляются в истончении с возрастом внутрипредсердных пучков и уменьшении частоты их обнаружения.
До настоящего времени полагали, что миокард предсердий и желудочков отделен друг от друга фиброзной перегородкой и сообщается только посредством специфических проводящих путей, в основном предсердно-желудочковым пучком. Нарушения функции проводимости на уровне предсердно-желудочкового узла и пучка вызывают атриовентрикулярную блокаду. Это является доказательством того, что указанный пучок служит главным путем проведения импульса к миокарду желудочков.
Однако терапевты [Сивков И. И. и др., 1978] считают, что имеются дополнительные «аномальные» проводящие пути, по которым импульс, возникший в синусно-предсердном узле, может вызвать возбуждение желудочков, минуя предсердно-желудочковый пучок. К таким путям относят пучки Кента (1893) —якобы небольшие пучки миокарда, соединяющие предсердия и желудочки в области боковых стенок сердца. В 1913 г. А. Е. S. Kent уже не настаивал на существовании левого бокового пути и сосредоточил внимание на правом пучке. Однако многие морфологи [Mahaim J., 1947- Anderson R., 1980, и др.] высказывают сомнения в наличии путей Кента, которые фактически не были автором доказаны. Однако в области межпредсердной и межжелудочковой перегородок F. Suzuki и соавт. (1974), R. Anderson (1981) описали соединительные пучки миокарда, которые были подтверждены и в наших исследованиях (см. главу IV). Трактовка перегородочных пучков как проводящих путей, как это утверждает R. Anderson, требует дальнейших исследований.
