Артерии сердца - клиническая анатомия сердца
ГЛАВА VII
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ СЕРДЦА
Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают: основные венечные артерии, их крупные ветви, расположенные подэпикардиально, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, главный венозный коллектор — венечный синус.
АРТЕРИИ СЕРДЦА
Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии. Дополнительным источником могут быть ветви грудной аорты и внутренних грудных артерий.
Номенклатура артерий сердца
Предложены различные классификации ветвей венечных артерий [Бардина Р. А., 1954- Казакова Н. В., 1961- Сперанский Л. С., 1968- Самойлова С. В., 1970 и др.]. Наименования ветвей венечных артерий, представленные в Международной анатомической номенклатуре, мы приводим ниже.
Правая венечная артерия Ветвьартериального конуса Ветвь синусно-предсердного узла Предсердные ветви Праваякраевая ветвь Промежуточная предсердная ветвь Задняя межжелудочковая ветвь Перегородочныемежжелудочковые ветви Ветвь предсердно-желудочковогоузла Правая заднелатеральная ветвьЛевая венечная артерия Передняя межжелудочковая ветвь Ветвь артериального конусаЛатеральная ветвь Перегородочные межжелудочковые ветви Огибающая ветвь Анастомотическая предсердная ветвьПредсердно-желудочковые ветви Левая краевая ветвь Промежуточная предсерднаяветвь Задняя ветвь левого желудочка Ветвь синусно-предсердного узла Ветвь предсердно-желудочковогоузла | Arteriacoronaria dextra R. coni arteriosi R. nodi sinuatrialis Rr. antriales R. marginalisdexter R. atrialis intermedius R. interventricularis posterior R. r.interventriculares septales R. nodi atrioventricularis |
Рис. 79. Венечные артерии сердца (схема по Д. Надю, 1962). 1 — правая венечная артерия- 2 — левая венечная артерия- 3 — задняя межжелудочковая ветвь- 4 — передняя межжелудочковая ветвь- 5 — огибающая ветвь- 6 — правые передние предсердные ветви- 7 — левые передние предсердные ветви- 8 — левая и правая ветви артериального конуса- 9 — правые задние предсердные ветви- 10 — передние перегородочные ветви- 11 — задние перегородочные ветви.
Анатомические исследования 1960—70-х гг. показали, что приведенная номенклатура имеет некоторые недостатки и требует улучшения. Поэтому комиссия по разработке русской анатомической номенклатуры предложила включить в номенклатуру следующие ветви венечных артерий: предсердные, г. г. atriales, передни» и задние желудочковые, г. г. ventriculares anteriores et posteriores, диагональную, г. diagonalis, исключить правую заднелатеральную предсердную ветвь, изменить наименование перегородочных межжелудочковых ветвей на передние и задние перегородочные ветви, г. г. septales anteriores et posteriores (рис. 79).
Положение устьев и диаметр венечных артерий
Начало левой и правой венечных артерий сердца находится в левом и правом синусах аорты. Расположение устья каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. По данным А. М. Мурача (1970), устье левой венечной артерии чаще находится на уровне свободного края полулунной заслонки (в 42,6% наблюдений), реже выше или ниже ее края (соответственно в 28 и 29,4%). Для устья правой венечной артерии наиболее частым является расположение выше свободного края полулунной заслонки (в 51,3% наблюдений), на уровне свободного края (в 30%) и ниже свободного края (18,7%).
Рис. 80. Смещения начала венечных артерий по окружности аорты.
а — начало правой венечной артерии из правого синуса аорты- б — начало левой венечной артерии из правого синуса аорты- в — начало правой венечной артерии из левого синуса, а левой — из правого синуса аорты- г — начало правой и левой венечных артерий из заднего синуса аорты;
1 — правый синус- 2 — задний синус- 3 — левый синус- 4 — левая венечная артерия- 5 — правая венечная артерия.
Видео: коронарография и стентирование коронарных артерий
Смещение устьев венечных артерий вверх от свободного края полулунной створки составляет до 10 мм для левой и 13 мм для правой венечной артерии, вниз — до 10 мм для левой и 7 мм для правой венечной артерии [Дубинина Р. В., 1964]. В единичных наблюдениях описаны и более значительные вертикальные смещения устьев венечных артерий вплоть до начала дуги аорты [Ogden J., Kamemba J., 1970].
По отношению к средней линии синуса устье левой венечной артерии, по данным А. М. Мурача (1970), чаще оказывается смещенным к переднему или заднему краю синуса (36% наблюдений), и реже оно располагается в средней части синуса (27%). Устье правой венечной артерии значительно чаще располагается ближе к заднему краю синуса (69,3%) и реже в средней его части или ближе к переднему краю синуса (соответственно 19,3 и 11,4%).
Значительное смещение начала венечных артерий по окружности аорты приводит к отхождению одной или обеих венечных артерий из несвойственных им синусов аорты. Известны следующие варианты такого смещения: 1) устье правой венечной артерии находится в левом синусе аорты, начальный отдел артерии располагается между аортой и легочным стволом, а затем она приобретает свое обычное положение (рис. 80, а)- 2) устье левой венечной артерии находится в правом синусе аорты, артерия огибает аорту сзади и слева, после чего имеет обычную топографию (рис. 80, б)- 3) правая венечная артерия начинается из левого синуса аорты, а левая — из правого, при этом правая венечная артерия проходит слева направо впереди аорты, а левая огибает аорту сзади в направлении справа налево (рис. 80,в)- 4) левая и правая венечные артерии имеют раздельное начало в одном заднем синусе аорты (рис. 80,г).
Смещение устьев венечных артерий по окружности аорты R. Alexander, G. Griffith (1956) наблюдали в 8 случаях (в 5 обе венечные артерии начинались в левом синусе аорты, в 2 из правого и в 1 имелось обратное начало венечных артерий. J. Neimann и соавт. (1976) отметили в 4 случаях на 2800 коронарографий отхождение обеих венечных артерий в одном синусе.
Изменение расположения устьев венечных артерий по высоте и окружности аорты не влияет на кровоснабжение миокарда. Она имеет практическое значение при коронарографии, так как может создать технические трудности для ее выполнения, при операциях на сердце, канюлировании венечных артерий.
К тяжелой аномалии относится отхождение одной или обеих венечных артерий от легочного ствола (см. главу X).
Сведения о диаметрах венечных артерий и их основных ветвей представлены в таблице.
Данные о диаметрах венечных артерий и их основных ветвей, в мм
Название артерий | Крайние значения посмертных изменений (по Л. А.Арсентьевой) (19Б9) | Прижизненные измерения о данным коронарографии у взрослых(в числителе крайние значения, в знаменателе средние) | ||
у детей | у взрослых | по McAlpin и соавт. (1975) | по А. А. Лиллосону (1978) Видео: Сердце - Анатомия | |
Правая венечная артерия | 0,8-2,5 | 2,2-6,8 | ||
Левая венечная артерия | 1,1-3,6 | 4,2-6 | ||
Огибающая ветвь | 0,7-1,3 | 0,5-3 Видео: АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ | ||
Передняя межжелудочковая ветвь | 1,0-3,5 | 2,8-4,8 | ||
Задняя межжелудочковая ветвь | 0,7-1,3 | 1-3 | ||
Диагональная ветвь | 0,7-1,3 | 0,5-3 | ||
Правая краевая ветвь | ||||
Левая краевая ветвь |
В детском возрасте диаметр правой венечной артерии увеличивается равномерно в каждой возрастной группе. Левая венечная артерия наиболее интенсивно увеличивает диаметр в период 6— 12 мес. и на 7-м году жизни [Мельман Е. П., Шевчук М. Г., 1976]. К 15—18 годам диаметры венечных артерий приближаются к показателям взрослых. После 75 лет наблюдается некоторое увеличение диаметра этих артерий, что связано с утратой эластических свойств артериальной стенки. У большинства людей диаметр левой венечной артерии больше правой [Александрович В. В., 1948- Арсентьева Л. А., 1969- Adachi В., 1928].
Различие в количестве венечных артерий
Хотя у большинства людей сердце кровоснабжается двумя венечными артериями, количество артерий, отходящих от аорты к сердцу, может уменьшаться до одной или увеличиваться до 4. М. А. Тихомиров в 1900 г. привел сведения о 5 случаях отсутствия одной из венечных артерий. К 1956 г. в литературе было опубликовано 45 наблюдений единственной венечной артерии [Du Bose Dent, Fischer К., 1956], к 1963 г. — 72 наблюдения [Murrey R., 1963], к 1976 г. — более 90 [Neimann R. et al., 1976]. Частоту отхождении от аорты одной венечной артерии R. Alexander, G. Griffith (1956) по результатам анатомических исследований оценивают в 0,36 на 1000 наблюдений. А. В. Смольянников, Т. А. Наддачина (1963) единственную венечную артерию отметили только один раз на 755 наблюдений. При селективной коронарографии частота выявления этой аномалии несколько возрастает: 3 на 1065 коронарографий [Hillestad L., Eie Н., 1971], 2 на более 700 исследований [Dallez С. et al., 1975].
Можно различать следующие формы единственной венечной артерии: 1) единственная правая венечная артерия- 2) единственная левая венечная артерия- 3) отхождение левой венечной артерии от правой- 4) отхождение правой венечной артерии от левой- 5) единственная аномальная венечная артерия.
Рис. 81. Единственная правая венечная артерия (по П. И. Тофило, 1961). а — вид спереди- б — вид сзади- 1 — передние желудочковые ветви- 2 — ветвь синусно-предсердного узла- 3 — правая венечная артерия- 4 — огибающая ветвь- 5 — задняя межжелудочковая ветвь- 6 — задние желудочковые ветви- 7 — левая задняя предсердная ветвь- 8 — левая передняя предсердная ветвь- 9 — передняя межжелудочковая ветвь.
Рис. 82. Способы отхождении правой венечной артерии от левой, а— с расположением между артериальным конусом и аортой- б — впереди артериального конуса- в, г, д — отхождение левой венечной артерии от правой с расположением позади аорты, между артериальным конусом и аортой и впереди артериального конуса. 1 — правая венечная артерия- 2 — левая венечная артерия.
При первых 2 формах от соответствующего синуса аорты начинается хорошо развитая левая или правая венечная артерия, которая кровоснабжает соответствующие ей отделы сердца, а затем за счет более длинных или дополнительных ветвей кровоснабжает другую половину сердца, замещая отсутствующую венечную артерию.
П. И. Тофило (1961) описал единственную правую венечную артерию у мужчины 49 лет, которая, проходя по венечной борозде и давая ветви к правым предсердию и желудочку, огибает левый край сердца и вновь переходит на его переднюю поверхность, где разделяется на 2 нисходящие ветви, заменяющие переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии (рис. 81). Единственную левую венечную артерию описали S. Chauder, J. Jit (1957) у женщины 80 лет.
При 3-й и 4-й формах на поверхностях сердца имеются обе венечные артерии — левая и правая. Но одна из них, как правило, более развитая, отходит непосредственно от соответствующего синуса аорты, а другая — от ствола или крупной ветви правой (рис. 82).
К 5-й форме относятся случаи, когда от какого-либо синуса аорты (в том числе и заднего) отходит единственная венечная артерия, которая по своему внешнему строению, ветвлению, топографии не может быть отнесена к правой или левой венечной артерии или к какому-либо их сочетанию.
Увеличение количества артерий, отходящих от аорты к сердцу, происходит за счет как самостоятельного отхождении от аорты отдельных ветвей левой или правой венечных артерий, так и присутствия таких добавочных артерий, которые в норме не встречаются (рис. 83).
Рис. 83. Увеличение количества артерий сердца.
1 — правая венечная артерия- 2 — левая венечная артерия- 3 — огибающая ветвь- 4 — передняя межжелудочковая ветвь- 5 — ветвь артериального конуса- 6 — добавочная ветвь аорты- 7 — добавочная ветвь легочного ствола.
J. Neimann и соавт. (1976) на 3000 селективных коронарографий обнаружили самостоятельно отходящую от аорты ветвь артериального конуса в 68 случаях (2,5%), а самостоятельное отхождение от аорты ветвей левой венечной артерии у 21 больного (0,75%). При 4 артериях, отходящих от аорты к сердцу, могут наблюдаться еще 1—2 добавочные артерии, разветвляющиеся на стенке предсердий.