Топография сердца - клиническая анатомия сердца
Видео: СЕРДЦЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ, ГРАНИЦЫ КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА
Видео: Перкуссия сердца
ГЛАВА IX
ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА
Сердце располагается в нижнем отделе переднего средостения в перикарде между листками медиастинальной плевры. В англо- американской литературе нижний отдел переднего средостения именуется средним средостением. Однако советские анатомы и топографоанатомы не выделяют среднего средостения. Нижняя поверхность сердца лежит на диафрагме. В редких случаях как дефект развития наблюдаются другие местоположения сердца (см. главу X).
По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично — большей частью (около 2/з) слева от нее и меньшей (около 13) — справа. Продольная ось сердца, проведенная от середины основания его к верхушке, идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сравнительно редко обнаруживается расположение сердца справа — декстрокардия. Она может быть приобретенной, вызванной резким смещением сердца вправо (спайки и др.) и врожденной, являющейся обычно проявлением обратного расположения внутренностей (см. главу X). Угол между продольной осью тела и продольной осью сердца колеблется у разных людей в значительных пределах — от 35 до 65° (И. Н. Бычков). Наиболее часто угол между указанными осями составляет 50—55°.
В полости перикарда сердце как бы подвешено на крупных сосудах, входящих в него и выходящих из него. Поэтому основание сердца является наименее подвижной его частью- верхушка сердца, наоборот, смещается в более свободном нижнем отделе средостения. Положение сердца у живого человека меняется под влиянием ряда физиологических и патологических условий, возрастных факторов, а также зависит от формы грудной клетки. Положение сердца у разных людей в пределах одинаковых возрастных групп различно. На основании рентгенологических и анатомических исследований выделяют 3 основных положения сердца: поперечное, косое и вертикальное (рис. 102).
При поперечном положении сердце лежит в средостении более горизонтально. Угол между его продольной осью и продольной осью тела составляет 55—65°, площадь соприкосновения с грудиной сравнительно большая, форма сердца круглая. В таких случаях диафрагма стоит высоко. Такое положение сердца чаще встречается у людей с широкой грудной клеткой.
Рис. 102. Виды положения сердца (схема), а — вертикальное- б — косое- в — поперечное.
При вертикальном положении сердца угол между продольными осями сердца и тела небольшой — 35—40°, к задней поверхности грудины прилежит меньший участок сердца, предсердия находятся более кзади и кверху, сердце в целом имеет узкую овальную форму. Отмечается низкое стояние диафрагмы. Вертикальное положение сердца наблюдается у людей с узкой и длинной грудной клеткой. Как у мужчин, так и у женщин одинаково часто встречается поперечное, косое и вертикальное положение сердца.
Возрастные различия в положении сердца весьма значительны. У детей до 1 года жизни обычно наблюдается поперечное положение сердца. Вертикальное в этом возрасте встречается крайне редко. К 6 годам сердце часто принимает косое положение. После 6 лет устанавливается положение сердца такое же, как у взрослых. При этом в каждом возрастном периоде сердце может иметь различное положение, нехарактерное для данного возраста.
СКЕЛЕТОТОПИЯ СЕРДЦА
Определение границ сердца у живого человека производится методом перкуссии, рентгенографии и томографии. При этом на переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам (метод получения ортодиаграммы сердца).
При рентгенологическом исследовании сердца с сагиттальным заднепередним направлением лучей видны крупные сосуды и отделы передней поверхности сердца (рис. 103, а). На рентгенограмме сердце в такой проекции представляется в виде густой тени, резко отграниченной от светлых легочных полей. Сверху тень сердца сливается с тенью сосудов его корня, нижняя граница закрыта тенью печени и диафрагмы. В целом контур сердца имеет конусообразную форму и состоит из ряда дуг: справа из 2, слева из 3.
Правая верхняя дуга тени сердца соответствует восходящей части аорты. Вторая, нижняя дуга более выпуклая, чем первая, образуется правым предсердием и частично внизу правым желудочком (на протяжении 1,5—2 см).
На левом контуре сердца верхнюю дугу составляет дуга аорты в месте перехода ее в нисходящую часть. Этот отдел контура сердца представляется довольно выпуклым. Вторая дуга левого края тени сердца соответствует правому артериальному конусу, легочному стволу и ушку левого предсердия. Нередко эта дуга на рентгенограмме определяется плохо и сливается со следующей 3-й дугой. Последняя образуется левым желудочком. Данный контур сердца является наиболее значительным.
При рентгеноскопии в первом косом направлении (рис. 103,6) (больного помещают правым плечом вперед) видны левое легочное поле, затем сердце, ретрокардиальное пространство, образуемое обоими легкими и средостением. Вправо от него определяются позвоночник и левое легочное поле. Тень сердца и крупных сосудов в этом положении ограничена сложным контуром. Сверху хорошо заметен сосудистый пучок в виде конусообразной тени. Передний контур его образован восходящей частью аорты и легочного ствола, задний — нисходящей частью аорты и верхней полой веной. Ниже сосудистого пучка определяется тень сердца. Задний контур его представляется в виде небольшой дуги, образованной в верхней части левым, а в нижней — правым предсердием. В углу между диафрагмой и правым предсердием иногда видна нижняя полая вена. Если обследуемый стоит по отношению к направлению лучей под углом 45°, то граница между предсердиями соответствует середине заднего контура сердца. При увеличении этого угла (повороте больного правым плечом кзади) будет увеличиваться контур левого предсердия и уменьшаться правого.
Передний контур тени сердца определяется также в виде дуги, образованной в верхней части краем правого, в нижней левого желудочков. При повороте обследуемого правым плечом кзади передний контур тени сердца будет все более ограничиваться краем правого желудочка, в то время как тень левого будет постепенно уменьшаться. Первым косым направлением пользуются при исследовании главным образом левого предсердия и иногда легочного ствола.
При рентгенологическом исследовании сердца во втором косом положении (больного помещают левым плечом вперед) на рентгенограмме видны ретростернальное пространство, далее, тени аорты, обоих предсердий, желудочков и позвоночника.
Передний контур тени сердца, обращенный выпуклостью в позадигрудинное пространство, в верхней части составляется восходящей частью аорты, в средней — краем правого предсердия и в нижней — правым желудочком. При повороте больного из прежнего положения левым плечом кзади будет увеличиваться тень правого желудочка. Задний контур тени сердца, обращенный к позвоночнику, ограничен в верхней части левым предсердием, в нижней — левым желудочком. Между позвоночником (сзади), сердцем (снизу) и аортой (спереди и сверху) образуется светлый участок, который носит название «аортального окна».
Вторым косым направлением пользуются при исследовании аорты и правого желудочка, а также при сравнительном изучении левого и правого желудочков.
При фронтальном направлении лучей отчетливо видны контуры правого и левого желудочков и ретрокардиальное поле.
Перкуторно определяют границу относительной сердечной тупости, дающей представление о проекции всей передней поверхности сердца, и абсолютной сердечной тупости, показывающей лишь участок поверхности сердца, непосредственно прилежащий к грудной стенке. На основании клинических и рентгенологических исследований различают правую, левую и нижнюю границы сердца (рис. 104).
Правая граница сердца, в верхней своей части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у места прикрепления его справа к грудине до верхнего края III ребра на 1—1,5 см вправо от правого края грудины. Нижняя часть правой границы сердца соответствует краю правого предсердия, который проецируется от III до V ребер в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1—2 см.
На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю. Последняя образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая границу над основанием мечевидного отростка, к шестому межреберному промежутку слева и, пересекая хрящ VI ребра, в пятый межреберный промежуток.
Рис. 103. Рентгенограммы сердца (из музея кафедры рентгенологии ММСИ пы. Н. А. Семашко).
а — снимок сердца в заднепередней проекции: 1 — переход дуги аорты в ее нисходящую часть- 2 — артериальный конус и легочный ствол- 3 — левое ушко- 4 — левый желудочек- 5 — левый купол диафрагмы- 6 — правое предсердие- 7 — восходящая часть аорты.
Рис. 103. Рентгенограммы сердца (из музея кафедры рентгенологии ММСИ им. Н. Л. Семашко).
б — снимок сердца в 1-м (правом) косом положении: 1 — легочное ноле- 2 — восходящая часть аорты- 3 — легочный ствол- 4 — правый желудочек- 5 — левый желудочек- 6 — правое предсердие-
7 — левое предсердие- 8 — верхняя полая вена- 9 — восходящая часть аорты.
в — снимок сердца во 2-м косом положении- 1 — трахея-
— нисходящая часть аорты-
— левый главный бронх- 4 — левое предсердие- 5 — левый желудочек- 6 — правый желудочек- 7 — правое предсердие- 8 — восходящая часть аорты.
г — снимок сердца в боковой проекции: 1 — ретрокардиальное поле- 2 — сердце- 3 — корень легкого- 4 — позадигрудинное пространство- э — левый купол диафрагмы.
Видео: Топография сердца
Рис. 104. Проекция сердца на переднюю грудную стенку (схема).
1 — проекция диафрагмы- 2 — правого предсердно-желудочкового клапана- 3 — края правого предсердия- 4 — клапана аорты- 5 — правого края верхней полой вены- 6 — грудина- 7 — проекция дуги аорты- 8 — легочного ствола- 9 — клапана легочного ствола- 10 — левого предсердно-желудочкового клапана-
11 — края левого желудочка- 12 — левого купола диафрагмы- 13 — нижнего края.
Левая граница сердца составляется дугой аорты, легочного ствола, левым сердечным ушком и левым желудочком. Она проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 1 см левее от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. Наконец, от нижнего края III ребра на 2—2,5 см влево от левой грудинной линии к пятому межреберному промежутку на 1,5 - 2 см кнаружи от среднеключичной линии левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка.
