Строение предсердно-желудочкового соединения - клиническая анатомия сердца
Видео: Защита шейного отдела позвоночника при освобождении дыхательных путей (не заменяет формальное обучен
При рассмотрении камер сердца было отмечено, что предсердия не имеют нижней стенки. Равным образом отсутствуют верхние стенки желудочков. Место соединения предсердий и желудочков (предсердно-желудочковое соединение, junctura atrioventricularis) расположено между ними и включает ряд фиброзных образований кольцевидной формы, объединенных в единое целое фиброзными треугольниками. Это соединение рассматривается как фиброзный скелет, или опорный аппарат сердца. От него берут начало пучки миокарда предсердий и желудочков, а к фиброзным кольцам фиксируются клапаны (рис. 33).
Рис. 33. Зона предсердно-желудочкового соединения (по II. Надю, 1959).
1 — стенка легочного ствола (в просвете полулунные заслонки)- 2 — стенка луковицы аорты (в просвете полулунные заслонки)- 3 — фиброзное кольцо правого предсердно-желудочкового клапана- 4 — миокард правого желудочка- 5 — правое предсердно-желудочковое отверстие- 6 — межжелудочковая перегородка (перепончатая часть)- 7 — фиброзное кольцо левого предсердно-желудочкового клапана- 8 — левое предсердно-желудочковое отверстие- 9 — связки артериального конуса.
Предсердно-желудочковое соединение анатомически включает: 1) правое и левое фиброзные кольца, annuli fibrosi dexter et sinister- 2) правый и левый фиброзные треугольники, trigona fibrosa dextrum et sinistrum, которые совместно с миокардом создают предсердно-желудочковую перегородку, septum atrioventriculare- 3) плотные соединительнотканные кольца, ограничивающие отверстия легочного ствола и аорты- 4) фиброзные пучки, укрепляющие рассматриваемую зону.
Фиброзные кольца. Кольца ограничивают предсердно-желудочковые отверстия. От их наружного края начинаются пучки миокарда как предсердий, так и желудочков, а к внутреннему краю прикрепляются створки предсердно-желудочковых клапанов. Фиброзные кольца начинаются от фиброзных треугольников и являются их ветвями. В каждом кольце можно выделить переднюю и заднюю ветви. N. Huu и соавт. (1982) подразделяют кольца на 2 сегмента: аортоперегородочный и щелевидный. Однако трудно согласиться с предложением N. Huu выделять даже в кольцах сегменты, имея в виду, что этот термин уже занят для структурных единиц паренхиматозных органов. Поэтому рекомендуется применять термин «ветви».
Правое и левое фиброзные кольца наиболее близко располагаются друг к другу позади отверстия аорты. В этой зоне в результате соединения фиброзного кольца аорты, правого и левого фиброзных треугольников и фиброзных колец предсердно-желудочковых отверстий образуется фиброзный центр сердца, сращенный сверху с межпредсердной перегородкой, а снизу с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Этот фиброзный центр составляет пластинку, отделяющую предсердия от желудочков, — предсердно-желудочковую перегородку. От фиброзных колец пучки коллагеновых волокон распространяются медиально в створки предсердно-желудочковых клапанов, а латерально н пучки миокарда. Все это придает большую прочность указанной опорной зоне. Не случайно древние авторы называли фиброзные кольца фиброзно-хрящевыми, или мозолистыми кольцами (А. Haller).
Левое фиброзное кольцо. Передняя ветвь левого фиброзного кольца, связанная с левым фиброзным треугольником, у взрослых составляет в толщину 0,3—1 мм, а в ширину 0,5—1,5 мм. При этом у мужчин она была чаще толщиной 0,6—1 мм, а шириной 0,9—1,5 мм, а у женщин соответственно 0,3—0,8 мм и 0,5—1,2 мм. Задняя ветвь достигала в толщину 0,3—0,8 мм, в ширину 0,5—1,2 мм. Однако у мужчин она составляла в толщину 0,6—0,8 мм, в ширину 0,8—1,2 мм, а у женщин соответственно 0,3—0,5 мм и 0,5—0,8 мм.
У детей толщина передней ветви составляет 0,1—0,5 мм, ширина 0,2—0,6 мм, толщина задней ветви 0,1—0,4 мм, ширина 0,2— 0,5 мм. При этом у мальчиков параметры ветвей фиброзного кольца были несколько больше, чем у девочек.
Я. Г. Монастырский (1971) отмечает взаимосвязь между размерами ветвей левого фиброзного кольца и величиной створок митрального клапана. На препаратах, где створки были небольшими (ширина 1,8—2,8 см, высота 1,3—2,3 см), толщина фиброзного кольца варьировала от 0,3 до 0,5, а ширина— от 0,5 до 0,8 см. На препаратах с широкими и длинными створками (ширина 3,9—4,7 см, высота 3,5—4,5 см) фиброзное кольцо было толстым (толщина 1 мм, ширина 1,5 мм) (рис. 34).
Размеры левого фиброзного кольца и, следовательно, размеры левого предсердно-желудочкового отверстия, по данным Я. Г. Монастырского, различались и коррелировали с возрастом, полом и формой сердца. У детей до 3 лет длина окружности левого предсердно-желудочкового отверстия была 3,5—5,2 см, у детей 4-10лет —6,1—7,5 см. К 17 годам окружность левого предсердно-желудочкового отверстия достигала 9—11 см. Чаще у мальчиков длина этой окружности была в пределах 3,7—10 см, у девочек — 3.5-9,5 см. У взрослых с возрастом происходит увеличение окружности левого предсердно-желудочкового отверстия. В возрасте 25—40 лет длина окружности левого предсердно-желудочкового отверстия чаще составляла 6—11 см, 41—55 лет — 9—14 см, старше 55 лет — 9—15 см. У мужчин окружность на 0,5 см длиннее, чем у женщин.
Окружность левого предсердно-желудочкового отверстия взаимосвязана с формой сердца. Так, на широких сердцах она составляет 9—15 см, а на узких — 6—10 см.
При ревматических поражениях сердца, в частности митрального клапана, наступают изменения и в фиброзном кольце. Оно становится утолщенным, часто склерозированным, с кальцификацией ткани, коллагеновые волокна утолщаются, разрыхлены или, наоборот, приобретают более плотное прилежание.
Рис. 34. Различия в строении фиброзного кольца левого предсердно-желудочкового клапана. Продольные срезы через стенку левого желудочка. Гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону. Препараты Я. Г. Монастырского, а — широкое и тонкое- б — узкое и толстое- 1 — эндокарда левого предсердия- 2 — фиброзное кольцо левого предсердно-желудочкового клапана- 3 — створки клапана (срез в различных плоскостях створки)- 4 — миокард- 5 — эпикард.
Рис. 35. Положение правого фиброзного треугольника и кольца по отношению к межжелудочковой перегородке. Продольный срез. Гистотопограмма. Окраска по Маллори, Препарат О. С. Быкова.
1 — правое фиброзное кольцо и основание перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана. 2 — фиброзный тяж к правому фиброзному кольцу- 3 — правый фиброзный треугольник- 4 — основание передней створки левого предсердно-желудочкового клапана.
Правое фиброзное кольцо. Так же как и в левом фиброзном кольце, в правом можно выделить переднюю и заднюю ветви. Они связаны с правым фиброзным треугольником (рис. 35). Размеры их коррелируют с возрастом и формой сердца. взрослых передняя ветвь кольца составляет в толщину 0,6—1,8 мм, в ширину 0,8—2 мм, а у детей соответственно 0,5—1,3 мм и 0,5—1,2 мм. Задняя ветвь кольца у взрослых в толщину находится в пределах 0,6—1,5 мм, в ширину 0,6—1,5 мм, а у детей соответственно 0,5—1,3 мм и 0,5—1,2 мм.
Длина окружности правого фиброзного кольца и правого предсердно-желудочкового отверстия составляет у взрослых 8,5— 15 см, у детей 3,6—10 см, проявляя такие же возрастные и индивидуальные различия, как и левое отверстие. На широких сердцах диаметр фиброзного кольца составлял чаще 3,5—4,8 см, а на узких (6—8 см) — 2,7—3 см.
При ревматическом поражении трехстворчатого клапана происходит утолщение и склерозирование ветвей правого фиброзного кольца в 1,5—2 раза по сравнению с нормой.
Фиброзные треугольники. Правое и левое фиброзные треугольники, соединенные между собой фиброзным тяжем, передним краем, окружают заднюю полуокружность устья аорты. Левый фиброзный треугольник расположен между левым предсердно-желудочковым отверстием и левым передним аортальным синусом. От него отходят пучки коллагеновых волокон, образующие переднюю ветвь левого фиброзного кольца.
Рис. 36. Положение перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана на перегородке. Продольный гистотопографический срез через межжелудочковую перегородку. Окраска по Маллори, Препарат О. С. Быкова.
1 — перегородочная створка правого предсердно-желудочкового клапана- 2 — перепончатая часть межжелудочковой перегородки.
Задняя ветвь левого фиброзного кольца получает коллагеновые пучки от более мощного правого фиброзного треугольника.
Правый фиброзный треугольник залегает в углу между левым и правым предсердно-желудочковыми отверстиями и задним аортальным синусом. От правого фиброзного треугольника отходят влево и вправо пучки коллагеновых волокон, формирующие заднюю ветвь левого фиброзного кольца, а также переднюю и заднюю ветви правого фиброзного кольца.
Некоторые авторы [Гиртль И., 1879- Иванов Г. Ф., 1949] полагают, что перепончатая часть межжелудочковой перегородки образуется отрогом правого фиброзного кольца. Следует заметить, что основание перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана прикрепляется ниже уровня правого фиброзного кольца на середине перепончатой части межжелудочковой перегородки. Место прикрепления створки укреплено пучками коллагеновых волокон, образующих фиброзный тяж толщиной 1-1,5 мм.
Таким образом, верхняя половина перепончатой части межжелудочковой перегородки фактически разделяет правое предсердие и левый желудочек (см. рис. 35, 36). О. С. Быков (1970), изучивший этот вопрос специально на 100 трупах, обнаружил прикрепление перегородочной створки к перепончатой части перегородки у 80 людей, из них у 26 перегородочная створка отстояла от правого фиброзного кольца на 1—3 мм, у 54 — на 4—7 мм. У 20 человек перегородочная створка прикреплялась к нижнему краю фиброзного кольца. При дефектах перепончатой части межжелудочковой перегородки могут иметь место сбросы крови из левого желудочка в правое предсердие.
Фиброзные пучки. От углов правого фиброзного треугольника отходят фиброзные пучки, укрепляющие предсердно-желудочковое соединение. Так, от медиального угла треугольника распространяется фиброзный пучок к левому фиброзному треугольнику, который соединяет их.
От заднего угла правого фиброзного треугольника отделяется фиброзный тяж, который называют сухожилием Тодаро. Он распространяется подэндокардиально по правой стороне межпредсердной перегородки, достигая устья нижней полой вены или заканчиваясь в миокарде предсердий. От правого угла правого фиброзного треугольника отделяется еще один фиброзный пучок, обозначаемый в литературе как сухожилие артериального конуса, tendo coni arteriosi. Он располагается на правой стороне устья аорты, достигает артериального конуса правого желудочка и, расширяясь, заканчивается в стенке правого и левого синусов легочного ствола.
Фиброзное кольцо аорты. Фиброзное кольцо аорты находится в месте перехода аортального конуса в восходящую аорту. Оно образовано фиброзными пучками, принадлежащими левому и правому фиброзным треугольникам. Правая сторона его укрепляется сухожилием артериального конуса. При исследовании фиброзного кольца А. М. Мурачем (1966) было показано, что от фиброзного кольца аорты берет начало стенка ее, причем она сразу же образует луковицу аорты и аортальные синусы. К зоне фиброзного кольца аорты фиксированы полулунные заслонки аорты, а снизу с ним соединяются стенки аортального конуса. У взрослых фиброзное кольцо аорты составляет в ширину 1,1—2 мм, в высоту 1,3—2,3 мм, а у детей соответственно 0,4—0,8 мм и 0,3—1,1 мм.
Фиброзное кольцо легочного ствола. Фиброзное кольцо легочного ствола расположено также в месте перехода артериального конуса в легочный ствол. Пучки коллагеновых волокон, образующих кольцо, переходят в прикрепляющуюся к верхнему концу артериального конуса стенку легочного ствола, а по нижнему краю в стенку конуса. На вертикальном срезе фиброзного кольца видно, что от него также начинаются полулунные заслонки клапана легочного ствола.
У взрослых ширина фиброзного кольца составляет 1—1,8 мм, высота 1,1—2,2 мм, а у детей соответственно 0,3—0,8 мм и 0,4— 4 мм.
