Неврологический осмотр - нервные болезни

Неврологический осмотр — основной метод исследования в неврологии. Он представляет собой совокупность приемов, имеющих целью максимально точно охарактеризовать нарушения неврологических функций и тем самым уточнить локализацию поражения. Осмотр проводят по определенному плану, обычно сверху вниз.
Состояние сознания. Угнетение сознания — один из важнейших неврологических синдромов, связанный с дисфункцией верхней части ствола мозга (восходящая активирующая система) или обоих полушарий большого мозга и возникающий при различных неврологических и соматических заболеваниях. Состояние сознания определяют по реакции на внешние стимулы, при этом ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а глубокой коме — абсолютная ареактивность. Между этими двумя крайними нарушениями существует непрерывный спектр, который для удобства условно делят на ряд состояний (табл. 3.1).
Исследование черепных нервов. Обонятельный нерв (I). Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают распознать запах любого ароматического вещества (кофе, цитрусовых или шоколада), за исключением алкоголя и табака, которые раздражают окончания тройничного нерва в слизистой носа и могут быть узнаны даже при нарушенном обонянии. При исследовании одну ноздрю следует заткнуть.
Зрительный нерв (II). О состоянии нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, поля зрения, глазное дно, реакцию зрачков на свет. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или посчитать количество пальцев, поднесенных к его лицу. Более легкое снижение можно обнаружить с помощью специальных таблиц.
Таблица 3.1. Степени угнетения сознания

Чтобы оценить поле зрения правого глаза, врач стоит или сидит напротив больного на расстоянии 1 м и просит его прикрыть ладонью левый глаз и сосредоточить взор на его переносице, сам же закрывает правый глаз и ведет палец или небольшой предмет (чаще неврологический молоточек) от периферии к центру, отмечая момент, когда больной заметит его. В норме предмет появляется в поле зрения обследуемого и врача одновременно. Таким образом исследуют все 4 квадранта поля зрения. Более точно поля зрения можно определить с помощью периметрии. При этом могут выявляться выпадение зрения в центральной области (центральная скотома), концентрическое сужение полей зрения, выпадение одноименных или разноименных половин полей зрения (гомонимная или гетеронимная гемианопсия).
Исследование глазного дна выявляет папиллит, отек или атрофию дисков зрительных нервов.
При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет (сужение зрачка при поднесении к нему источника света), содружественную реакцию на свет (сужение зрачка при освещении другого зрачка), реакцию на аккомодацию и конвергенцию (сужение зрачка при направлении взора на расположенный вблизи предмет). При поражении зрительного нерва нарушаются прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на противоположной.
Глазодвигательный (III), блоковой (IV) и отводящий (VI) нервы. Поражение этих нервов вызывает ограничение подвижности глазных яблок, субъективно проявляющееся двоением, а объективно — косоглазием. При исследовании подвижности глазных яблок больного просят посмотреть в стороны, вверх, вниз, сначала активно, а затем пассивно следя за движущимся предметом. При этом определяют объем движений обоих глаз в горизонтальном и вертикальном направлении.

Чтобы точнее связать выявленное ограничение подвижности глазного яблока со слабостью определенной мышцы и поражением того или иного нерва, исследуют движение глаз в 6 различных направлениях (рис. 3.2).
При проверке движений глазных яблок выявляют также способность к фиксации предметов и наличие нистагма (колебательных движений глазных яблок). Нистагм проявляется медленным движением глаз в одном из направлений с последующим быстрым обратным корригирующим движением. По направлению движения глазных яблок нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, вращательным.

Рис. 3.2. Схема исследования функции наружных мышц глаза и глазодвигательных нервов.

Рис. 3.3. Иннервация кожи лица и головы.
А — зоны иннервации ветвей тройничного нерва: I — глазной нерв- II — верхнечелюстной- III — нижнечелюстной- Б — зоны иннервации различных частей ядра тройничного нерва- 1 — верхняя часть ядра- 2—4 — средние части ядра- 5 — нижняя (шейная) часть ядра- 6 — ядро тройничного нерва.

При отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.
Тройничный нерв (V) иннервирует кожу лица лобной и височных областей, слизистую оболочку полости рта, Vi языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта. Его состояние можно определить, проверив болевую, температурную и тактильную чувствительность на лице. Отметив зону сниженной чувствительности, необходимо выявить. соответствует ли она зонам иннервации отдельных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов), разделенным горизонтальными границами (по линии разреза глаз и линии рта), либо зонам иннервации частей стволового ядра, разделенным вертикальными границами. При этом верхняя часть ядра проецируется на срединную область лица, а нижняя часть ядра — на наружную (рис. 3.3). Чувствительным индикатором состояния тройничного нерва (его первой ветви) может служить роговичный рефлекс (прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двустороннее мигание). Он может нарушаться и при поражении лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекса. Для проверки функции жевательных мышц больного просят сжать челюсти и пальпаторно оценивают сокращение височной и жевательной мышц, а также пытаются закрыть рот, преодолевая сопротивление больного. При слабости крыловидной мышцы челюсть при открывании рта будет смещаться в пораженную сторону.
Лицевой нерв (VII) иннервирует мимические мышцы лица- в ею составе идут также волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли пациент плотно зажмурить глаза или сомкнуть губы. При центральном поражении нерва (например, при инсульте) возникает слабость мимических мышц только нижней половины липа (опущение носогубной складки) на стороне, противоположной очагу (верхние мимические мышцы иннервируются обоими полушариями)- при периферическом поражении лицевого нерва страдают мышцы всей половины лица (глазная щель на стороне поражения расширена, бровь расположена выше, лобные морщины сглажены, угол рта опущен). Следует учитывать, что у большинства людей лицо несколько асимметрично, поэтому во внимание следует принимать лишь явную патологию.
Слуховой (преддверно-улитковый) нерв (VIII) состоит из преддверной (вестибулярной) и улитковой (слуховой) частей. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, дают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно заткнув противоположное ухо. Помимо поражения нерва, снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением звукопроводящей системы (проводниковая, или кондуктивная, тугоухость). При поражении вестибулярной части нерва возникают нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону, противоположную поражению, вращательное головокружение в направлении быстрого компонента нистагма, неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению в сторону поражения, а также отклонение в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами.
Языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы иннервируют мышцы глотки и гортани. При парезе голосовых связок возникает осиплость голоса (дисфония). Состояние голосовых складок может исследовать оториноларинголог с помощью непрямой ларингоскопии. Одновременно могут возникать нарушение глотания и поперхивание (регургигация пищи через нос). Оценивают и состояние мягкого неба. На стороне поражения оно менее подвижно, свисает, язычок отклонен в здоровую сторону. Для проверки глоточного рефлекса придавливают язык и прикасаются шпателем к области миндалин и задней стенки глотки (с обеих сторон). При этом обращают внимание на чувствительность с каждой стороны, симметричность сокращения мягкого неба. Для проверки глотания больному дают выпить немного жидкости.
Добавочный нерв (XI) иннервирует грудино-ключично-сосцевидную (кивательную) мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Для проверки силы этих мышц просят повернуть голову в сторону и пытаются вернуть ее в срединное положение, а также предлагают поднять плечи и пытаются опустить их, преодолевая сопротивление больного.
Подъязычный нерв (XII) иннервирует мышцы языка. Больного просят открыть рот, при этом осмотр языка может выявить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции). Затем предлагают высунуть язык, отмечая его отклонение в сторону слабой мышцы.
Двигательная система. Исследование двигательной системы начинается с оценки внешнего вида костно-мышечной системы, тонуса и силы мышц. При осмотре обращают внимание на похудание (атрофию) или гипертрофию определенных групп мышц, фасцикуляции — спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков, особенности статики (осанка) и моторики (главным образом ходьбы).
Тонус мышц исследуют с помощью повторных пассивных движений, оценивая пассивное сопротивление. Предварительно конечность должна быть максимально расслаблена (иногда путем отвлечения больного). Тонус может быть снижен (мышечная гипотония) или повышен (гипертонус). При повышении тонуса нужно отнести его к одному из трех вариантов. При поражении двигательных нейронов коры тонус повышается по типу спастичности, которая характеризуется феноменом «складного ножа» (первоначальное сопротивление движению внезапно преодолевается при повторных движениях). При экстрапирамидных нарушениях выявляется ригидность — повышение тонуса по типу «зубчатого колеса» (прерывистый гипертонус) либо по пластическому типу (гипертонус постоянен во всем объеме движения или постепенно нарастает при повторении движений — феномен «восковой куклы»). При поражении лобных долей может возникать паратония, характеризующаяся непроизвольным противодействием больного пассивным движениям, что выражается в непостоянном повышении тонуса, зависящем от направления движения.
Снижение мышечного тонуса наблюдается при периферических парезах, поражениях мозжечка — мозжечковой атаксии, хорее. Отмечаются отсутствие сопротивления при пассивном движении, дряблая консистенция мышц, увеличение объема движений в суставах (например, возможность переразгибания в коленном суставе).
Сила мышц оценивается по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. Она оценивается по 6-балльной системе (см. ниже).
При этом нужно исследовать различные группы мышц в проксимальном и дистальном отделах конечностей.

Для выявления пареза может служить проба Барре: больного просят вытянуть руки ладонями вверх и закрыть глаза — паретичная рука будет опускаться вниз, постепенно вращаясь (при пирамидном парезе) кнутри. Аналогичная проба существует и для нижних конечностей (больной, лежа на животе, поднимает обе ноги, сгибая их в колене, при этом паретичная нога будет постепенно опускаться вниз). При легком пирамидном парезе сила иногда бывает нормальной, но выявляется нарушение тонких движений в кисти (например, замедляются и становятся неловкими пронация-супинация кисти или переборы пальцев).

Количественная оценка мышечной силы
5 баллов Нормальная мышечная сила
4 балла Сила снижена, но больной способен осуществлять активные движения, преодолевая сопротивление врача
3 балла Больной способен осуществлять движения, преодолевая силу тяжести (например, поднять ногу вверх), но не сопротивление врача
2 балла Больной только частично способен или не способен противодействовать силе тяжести
1 балл Больной способен напрягать мышцу
0 баллов Видимые сокращения мышц отсутствуют

Исследование чувствительности предполагает оценку поверхностной и глубокой чувствительности. Болевую чувствительность обычно проверяют с помощью иголки, температурную — с использованием пробирок с горячей и холодной водой, тактильную — с помощью клочка ваты. Суставно-мышечное чувство можно проверить, попросив больного закрыть глаза, при этом определяют способность пациента отгадать направление движения в суставе (вверх или вниз). Суставномышечное чувство можно исследовать также, попросив больного, вытянув руку, дотронуться с закрытыми глазами указательным пальцем до носа или попасть указательными пальцами друг в друга.
Вибрационную чувствительность проверяют с помощью камертона (обычно 128 Гц), который прикладывают к костным выступам (лодыжке, шиловидному отростку луча, локтевому отростку, головке малоберцовой кости, коленной чашечке и др. Больного просят определить момент, когда камертон прекратит вибрировать. После этого врач может приставить камертон к своей руке и проверить, сколько он еще будет ощущать вибрацию — чем больше это время, тем грубее нарушена вибрационная чувствительность.

Рис. 3.4. Сухожильные и периостальные рефлексы.
А — запястно-лучевой рефлекс (С5—C8)- Б — рефлекс с трехглавой мышцы (С7—С8)- В — рефлекс с двуглавой мышцы (С5—С6)- Г — ахиллов рефлекс (S1—S2).

Если указанные выше сенсорные функции сохранены, то исследуют более сложные формы глубокой чувствительности, связанные с функцией корковых отделов (стереогноз, графестезия, дискриминационное чувство, чувство локализации). Стереогноз — способность распознавать предметы на ощупь (больного просят закрыть глаза и кладут ему в ладонь ключ или карандаш): графестезия — умение распознавать буквы или числа, рисуемые на коже- дискриминационное чувство — способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенные точки (в норме человек различает два раздражения, если расстояние между ними на кончике пальца превышает 3 мм, на ладони — 1 см, на подошве — 3 см). Чтобы проверить чувство локализации, больного просят закрыть глаза и определить, к какой части тела прикоснулся врач.
Рефлексы подразделяют на глубокие (сухожильные и надкостничные) и поверхностные (с кожных и слизистых покровов). На рис. 3.4 представлена методика исследования основных глубоких рефлексов, а также сегменты спинного мозга, через которые они замыкаются.

Рис. 3.5. Подошвенный рефлекс.
А — нормальный подошвенный рефлекс- Б — рефлекс Бабинского.

Поражение периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов, а также сегментов спинного мозга, через которые замыкаются дуги рефлексов, приводит к их снижению (гипорефлексия) или выпадению (арефлексия). Оживление глубоких рефлексов (гиперрефлексия), обычно в сочетании с расширением рефлексогенных зон (т.е. зон, с которых можно вызвать рефлекс), указывает на поражение кортико-спинальных (пирамидных) путей. Умеренное оживление рефлексов выявляется также у некоторых здоровых людей или больных неврозами, но у них не расширены рефлексогенные зоны.
Из поверхностных рефлексов обычно исследуют брюшные: штриховое раздражение кожи с каждой стороны вызывает сокращение мышц живота. Рефлексы не вызываются при поражении пирамидных путей, но это имеет значение лишь в том случае, когда оказываются сохранными глубокие брюшные рефлексы, вызываемые перкуссией по реберной дуге.
При поражении пирамидных путей вследствие растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга появляются патологические стопные и кистевые рефлексы. Патологические стопные рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. Основным разгибательным рефлексом является рефлекс Бабинского (рис. 3.5). Он вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы (снизу вверх к основанию мизинца, затем медиально — к основанию большого пальца). В норме при этом возникает сгибание большого пальца, при патологии — разгибание большого пальца (сокращение длинного разгибателя большого пальца), которое может сопровождаться веерообразным расхождением остальных пальцев стопы, сгибанием голени, сокращением мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Разгибание большого пальца также может быть вызвано проведением с нажимом подушечкой большого пальца врача по гребешку большеберцовой кости (рефлекс Оппенгейма) или сдавлением икроножной мышцы (рефлекс Гордона). К сгибательным патологическим стопным рефлексам относится прежде всего рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев стопы при постукивании по подошвенной поверхности их дистальных фаланг).
К кистевым патологическим рефлексам относятся рефлекс Гоффманна (сгибание и приведение большого пальца и сгибание остальных пальцев при щипкообразном раздражении ногтевой фаланги III пальца), кистевой аналог рефлекса Россолимо (сгибание и приведение большого пальца при ударе по кончикам пальцев свободно свисающей кисти).
При нарушении связей коры с ядрами черепных нервов возникают рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный (раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны), хоботковый (вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе), сосательный (сосательные движения при раздражении угла рта). При поражении лобной доли возникает хватательный рефлекс (непроизвольное схватывание пальцев врача или предмета, помещенных в ладонь).
Исследование координации движений дает представление о функции мозжечка. Для исследования координации движений в конечностях применяют: 1) пальценосовую и коленно-пяточную пробы, которые могут выявлять Деметрию (быстрое, но обычно корригируемое промахивание мимо цели) и интенционный тремор (дрожание, усиливающееся при приближении к цели, лат. intentio — намерение, цель)- 2) пробу на дисдиадохокинез (нарушение быстрых чередующихся движений, например вращение кистей внутрь и наружу или перекат стопы с пятки на носок и обратно).
Для оценки равновесия применяют пробу Ромберга (больного просят встать и свести вместе пятки и носки, максимально ограничив тем самым площадь опоры). Вначале пробу проводят с открытыми, затем с закрытыми глазами. При мозжечковом поражении в этой позе возникают колебания туловища и утрата равновесия, на выраженность которых мало влияет контроль зрения. При сенситивной атаксии, связанной с нарушением глубокой чувствительности, и вестибулярной атаксии закрывание глаз резко усиливает атаксию.
Оценка походки — одна из наиболее важных составляющих неврологического осмотра, позволяющая быстро оценить двигательные функции больного. При исследовании нужно оценить позу, длину шага, площадь опоры, шаткость, движение рук. Легкая мозжечковая недостаточность выявляется при тандемной ходьбе (пятка приставляется к носку).

Рис. 3.6. Исследование симптома Кернига.

Для проверки постуральных рефлексов, которые могут быть нарушены, например, при паркинсонизме, врач становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент сохраняет равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или делая один шаг кзади. При патологии он падает безо всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад (ретропульсия).
Исследование менингеальных симптомов. К менингеальным симптомам, указывающим на раздражение мозговых оболочек, относятся ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.
Ригидность шейных мышц проверяется в положении больного на спине с выпрямленными ногами- при наличии этого симптома не удается согнуть голову и привести к груди подбородок больного. Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или паркинсонизма. В отличие от всех этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание.
Симптом Кернига характеризуется невозможностью полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (рис. 3.6).
Симптомы Брудзинского заключаются в сгибании бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом Брудзинского) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом Брудзинского).
Краткое исследование нейропсихологических функции должно включать оценку ориентации (больному предлагается назвать число, день недели, месяц, год, название больницы, отделения, этаж, на котором он находится, номер палаты и т.д.), память (просят повторить через определенный промежуток 3—4 названных ему слова или нарисовать предъявленную ему картинку, для проверки отдаленной памяти спрашивают о детских и школьных годах, работе, семейных воспоминаниях), внимание и счет (больного просят последовательно вычитать из 100 по 7 или повторить в обратном порядке месяцы года), речь (больной должен назвать определенные предметы, например часы или карандаш, повторить фразу), письмо, способность к чтению, гнозис (способность узнавать названные ему предметы, ориентироваться в пространстве, в том числе распознавать правое и левое), праксис (способность выполнять символические жесты, одеваться, застегивать пуговицы, копировать геометрические фигуры), мышление (больного просят решить арифметическую задачу, объяснить смысл поговорки или пословицы, найти обобщающее слово). При оценке полученных результатов важно учитывать образовательный уровень и профессию больного. Кроме того, важно отметить особенности его поведения и эмоционального состояния (тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональная лабильность, депрессия, апатия и т.д.).