Нарушения чувствительности - нервные болезни

1. НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Нарушения общей чувствительности

Общей, или соматосенсорной, чувствительностью называют виды чувствительности, несущие информацию от рецепторов наружных покровов, мышц, сухожилий, связок и т.д. Выделяют поверхностные и глубокие виды чувствительности. К поверхностной чувствительности относят болевую, температурную и тактильную чувствительность. Рецепторы поверхностной чувствительности, принимающие сигнал и преобразующие его в нервный импульс, расположены в коже и слизистых. Импульсы, следующие от наружных рецепторов к коре полушарий большого мозга, проходят четырехнейронный путь (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Восходящие пути общей чувствительности.
А — путь поверхностной чувствительности- Б — путь глубокой чувствительности.

Первые нейроны располагаются в спинномозговых ганглиях, их периферические отростки образуют периферические нервы, подходящие к рецепторам, а центральные отростки формируют задние корешки, входящие в спинной мозг. Вторые нейроны располагаются в задних рогах спинного мозга, их отростки переходят на противоположную сторону и направляются в головной мозг к зрительному бугру (таламусу) в составе спиноталамического пути, находящемуся в составе боковых столбов. В таламусе располагаются третьи нейроны, отростки которых следуют в заднюю центральную извилину, где происходит обработка полученной информации.
Глубокая чувствительность включает суставно-мышечное чувство и вибрационную чувствительность. Сигналы глубокой чувствительности также проходят четырехнейронный путь к коре полушарий большого мозга, но в некоторых звеньях он следует иначе, чем путь поверхностной чувствительности.

 Импульсация от рецепторов глубокой чувствительности по отросткам первых нейронов в спинномозговых ганглиях входит в задние столбы белого вещества спинного мозга одноименной стороны и следует к ядрам в продолговатом мозге, где залегают вторые нейроны. Отростки вторых нейронов переходят на противоположную сторону и достигают таламуса, а далее — задней центральной извилины, где располагаются четвертые нейроны.
Нарушения чувствительности могут быть вызваны поражением этих путей на различных уровнях нервной системы. Симптомы, связанные с нарушением чувствительности, могут быть разделены на две группы. Симптомы выпадения проявляются снижением чувствительности, которое больной может ощущать как онемение. Симптомы раздражения включают ощущения покалывания, жжения, прострела, прохождения электрического тока, ползания мурашек. Их причиной является повышение возбудимости сенсорных волокон. При исследовании чувствительности в этом случае никаких объективных симптомов может быть не найдено. Кроме того, выделяют количественные и качественные виды нарушения чувствительности.

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

В зависимости от локализации поражения возникают различные варианты (типы) распределения расстройств чувствительности. При поражении периферической нервной системы выявляются невропатический, полиневропатический и корешковый типы нарушений чувствительности.

1. Невропатический тип характеризуется нарушением всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва и может наблюдаться при травме или сдавлении нерва.
2. Полиневропатический тип возникает при полиневропатиях (например, диабетической или алкогольной), характеризующихся диффузным поражением нервных волокон. Поскольку при полиневропатиях чаще всего страдают наиболее отдаленные веточки самых длинных нервных волокон, возникает симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей (по типу носков и перчаток).
3. Корешковый тип наблюдается при поражении задних корешков спинномозговых нервов (например, при их сдавлении грыжей межпозвонкового диска) и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в сегменте (дерматоме), соответствующем зоне иннервации данного корешка. На туловище дерматоме располагаются в виде поперечных полос, на конечностях — в виде продольных полос (рис. 4.4).

При поражении спинного мозга могут выявляться сегментарный или проводниковый типы нарушений чувствительности.

1. Сегментарный тип развивается при поражении задних рогов спинного мозга (например, в результате расширения центрального канала спинного мозга при сирингомиелии) и характеризуется нарушением поверхностной чувствительности в области дерматомов, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.
2. Проводниковый тип связан с поражением проводящих путей, несущих поверхностную чувствительность (в боковых столбах) или глубокую чувствительность (в задних столбах), и характеризуется нарушением того или иного ее типа либо обоих типов ниже уровня поражения. Он наблюдается при травме, опухолях, ишемии или воспалении спинного мозга.

При поражении ствола мозга или полушарий большого мозга нарушается чувствительность в противоположных очагу конечностях по гемитипу.

Рис. 4.4. Зоны кожной иннервации сегментов спинного мозга и периферических нервов.
Независимо от уровня поражения нарушения поверхностной чувствительности нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом и вегетативно-трофическими расстройствами в зоне нарушенной иннервации, а нарушения глубокой чувствительности часто приводят к развитию расстройств равновесия и ходьбы (сенситивная атаксия).
При поражении теменной доли развиваются нарушения сложных видов чувствительности, например, больные теряют способность узнавать предметы на ощупь (астереогноз), фигуры или цифры, рисуемые на коже (аграфестезия).
При раздражении задней центральной извилины могут возникать фокальные эпилептические припадки, которые проявляются внезапно возникающим чувством ползания мурашек или покалыванием в половине лица, кисти или стопе, иногда с распространением на всю половину тела.
При поражении чувствительных волокон тройничного (V) нерва нарушается чувствительность лица, конъюнктивы, слизистой оболочки полости носа и рта, снижается роговичный рефлекс.

Нарушения обоняния

Периферический отдел обонятельного анализатора включает рецепторные клетки в слизистой оболочке полости носа, их отростки, образующие обонятельный нерв и следующие через поры решетчатой кости к нейронам обонятельных луковиц. От обонятельных луковиц начинается обонятельный тракт к структурам так называемого обонятельного мозга в лобных и височных долях. Причиной снижения обоняния (гипомии) или утраты обоняния (аносмии) могут быть поражения слизистой полости носа, повреждение рецепторных клеток обонятельного эпителия, поражение обонятельного (I) нерва, обонятельных луковиц или обонятельного тракта.
Воспалительные заболевания полости носа (например, хронический ринит), травма носа, курение могут быть причиной двустороннего снижения обоняния. При черепно-мозговой травме нередко возникает повреждение волокон обонятельного нерва в месте их прохождения через отверстия решетчатой кости. Одностороннее снижение обоняния (гипосмия) или утрата обоняния (аносмия) может быть признаком опухоли передней черепной ямки или аневризмы передней мозговой артерии.
Гиперосмия — патологически высокая чувствительность к запахам наблюдается у некоторых больных неврозами, а также иногда во время приступа мигрени. При эпилептических припадках, возникающих в височной доле, энцефалите, опухолях височной доли, а также при психических заболеваниях могут возникать обонятельные галлюцинации. Преследующий больного крайне неприятный запах (паросмия) может быть признаком гнойного воспаления придаточных пазух, депрессии или опухоли мозга.

Нарушения зрения

Зрительный анализатор включает периферический отдел (сетчатка, зрительный нерв, зрительный тракт) и центральный отдел (латеральное коленчатое тело, верхние бугорки четверохолмия среднего мозга, таламус, зрительная кора).
Поражение зрительного (II) нерва может вызвать снижение остроты зрения (амблиопия) или полную слепоту (амавроз), выпадение зрения в центральной области (центральная скотома) или концентрическое сужение полей зрения на один глаз. При поражении зрительного нерва нарушаются прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на противоположной стороне. Причиной поражения зрительного нерва могут быть неврит, сдавление опухолью, интоксикации, сосудистые заболевания, наследственные дегенерации. Воспаление, отек или атрофия зрительных нервов могут быть выявлены при исследовании глазного дна.

Рис. 4.5. Нарушения полей зрения при поражении зрительных путей на различных уровнях.
1 — слепота на левый глаз при поражении левого зрительного нерва- 2 — битемпоральная гетеронимная гемианопсия при поражении хиазмы- 3 правосторонняя гомонимная гемианопсия при поражении левого зрительного тракта, 4 — правосторонняя верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия при поражении левой височной доли- 5 - правосторонняя гомонимная гемианопсия с сохранностью центрального зрения при поражении левой затылочной доли, 6 — корковая слепота при двустороннем поражении затылочной доли.

Преходящая слепота на один глаз у людей среднего и пожилого возраста может быть вызвана тромбоэмболией артерии сетчатки, источником которой часто бывает изъязвленная атеросклеротическая бляшка во внутренней сонной артерии- у детей ее причиной чаще служит мигрень. Повторяющиеся кратковременные эпизоды нарушения зрения на оба глаза могут быть следствием повышения внутричерепного давления (например, при опухоли мозга).
При поражении перекреста зрительных нервов (зрительной хиазмы) выпадают разноименные поля зрения с наружной (височной) стороны (битемпоральная гетеронимная гемианопсия), реже — с внутренней (назальной) стороны (биназальная гетеронимная гемианопсия). Причиной поражения хиазмы чаще всего бывают опухоли (особенно опухоли гипофиза) или аневризма мозгового сосуда. При одностороннем поражении зрительного тракта или зрительных путей в полушарии мозга (например, при инсульте, травме, опухоли) с противоположной стороны выпадают одноименные (правые или левые) поля зрения (гомонимная гемианопсия). При одностороннем поражении затылочной коры также возникает гомонимная гемианопсия, особенностью которой является сохранность центрального зрения. При двустороннем поражении затылочной коры возникает корковая слепота, при которой в отличие от поражения зрительных нервов сохраняются зрачковые реакции (рис. 4.5).

Нарушения слуха

Причинами снижения слуха могут быть: 1) серная пробка, воспаление или травма среднего уха, поражение слухопроводящей системы при отосклерозе (проводниковая тугоухость)- 2) поражение улитки, содержащей рецепторные клетки, или слуховой порции преддверно-улиткового (VIII) нерва (нейросенсорная тугоухость).
Причинами поражения улитки могут быть инфекции (например, гнойный менингит), сильная шумовая травма, синдром Меньера, а также токсическое действие некоторых лекарств (например, антибиотиков-аминогликозидов).
Поражение преддверно-улиткового (VIII) нерва возможно при опухоли мостомозжечкового угла, чаще всего при невриноме преддверно-улиткового нерва, менингите (например, туберкулезном или сифилитическом). Исключительно редко снижение слуха наблюдается вследствие двустороннего поражения ствола мозга или височных долей, где располагается корковый отдел слухового анализатора.

Нарушения вкуса

Вкус воспринимается специальными рецепторными клетками, располагающимися в области сосочков языка на его передней и боковой поверхности. От них импульсация по волокнам лицевого и языкоглоточного нервов направляется в продолговатый мозг и далее в таламус и височную область коры. Снижение вкуса (гипогевзия) или утрата вкуса (агевзия) наступают при поражении вкусовых рецепторов (при повреждении языка), проводников или центрального отдела вкусового анализатора (например, при опухолях мозга). При поражении височных долей возможны вкусовые галлюцинации или нарушение распознавания вкусовых раздражителей.