Неврологические проявления вич-инфекции - нервные болезни
Этиология и патогенез.
ВИЧ-инфекция — тяжелое прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции в патологический процесс вовлекаются в той или иной степени все жизненно важные органы и системы, но основной «мишенью» инфекционного процесса являются клетки иммунной системы — Т-лимфоциты. Постепенное уменьшение их количества обусловливает развитие выраженного иммунодефицита- отсюда другое название этого заболевания — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Поражение центральной или периферической нервной системы клинически выявляется у 30—40 % больных СПИДом, а при патоморфологическом исследовании — у 90—100 % больных. Иногда неврологические осложнения бывают первым проявлением заболевания. ВИЧ способен проникать через гематоэнцефалический барьер (с помощью макрофагов), но, по-видимому, не может внедряться внутрь нейронов. Многообразные неврологические осложнения обусловлены следующими факторами:
- нейротоксическим действием веществ, продуцируемых ВИЧ или содержащими их макрофагами;
- оппортунистическими инфекциями (оппортунистическими принято называть инфекции, возбудитель которых способен вызвать заболевание только на фоне сниженного иммунитета);
- опухолевыми процессами (чаще всего первичной лимфомой центральной нервной системы);
- алиментарными и метаболическими расстройствами;
- поражением сосудов и нарушением свертываемости крови.
Хотя полное излечение при ВИЧ-инфекции в настоящее время невозможно, некоторые неврологические осложнения поддаются терапии, поэтому их своевременное распознавание и активная терапия способны продлить больному жизнь.
Видео: 7-я конференция «Актуальные вопросы неврологии» часть 2
Поражения центральной нервной системы.
В первые 2—4 нед после инфицирования, когда начинают вырабатываться анти-ВИЧ-антитела и становятся положительными серологические реакции (так называемая сероконверсия), могут возникнуть острый серозный менингит, менингоэнцефалит или миелит, которые, как правило, полностью регрессируют в течение нескольких дней или недель.
Более серьезные осложнения проявляются спустя месяцы или годы — на фоне уже развившегося иммунодефицита.
Видео: ФИЛЬМ - Клинические Проявления ВИЧ-инфекций
ВИЧ-энцефалопатия — одно из самых частых неврологических осложнений СПИДа. Она характеризуется прогрессирующей дегенерацией серого и белого вещества головного мозга. У больных возникают замедленность движений, невнимательность, забывчивость, угнетенное настроение, апатия. Постепенно развивается деменция, которая часто сопровождается атаксией и двусторонними пирамидными знаками (оживление сухожильных рефлексов, патологические стопные рефлексы), позднее — нижним спастическим парапарезом. После развития деменции летальный исход наступает в среднем через полгода. В последние годы разработаны средства, тормозящие размножение вирусов (тимизид, хивид, инвираза и др.), комбинированное применение которых замедляет прогрессирование энцефалопатии и иногда уменьшает некоторые симптомы заболевания.
Быстро нарастающее поражение головного мозга обычно бывает вызвано оппортунистической инфекцией (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз) или первичной лимфомой головного мозга.
Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, у больных СПИДом приводит к развитию в веществе мозга одиночных или множественных абсцессов. Клинически он проявляется общемозговой и очаговой симптоматикой — головной болью, спутанностью или угнетением сознания, гемипарезом, афазией, которые возникают остро или подостро, часто на фоне лихорадки. Решающее значение для диагностики имеет успешность лечения пириметамином и сульфадиазином, которые при токсоплазмозе приводят к обратному развитию симптомов.
Первичная лимфома головного мозга по клинической картине напоминает токсоплазмоз, но протекает без лихорадки. При КТ и МРТ выявляются одиночные или множественные очаги, которые часто невозможно отдифференцировать от токсоплазмозных абсцессов. Поэтому лимфому обычно диагностируют лишь после того, как пробное лечение, направленное против токсоплазмоза, не принесло эффекта. На фоне лучевой терапии и применения кортикостероидов у больных с лимфомой возможна временная стабилизация процесса.
Криптококкоз — грибковая инфекция, которая у больных СПИДом может быть причиной тяжелого менингита, нередко приводящего к летальному исходу. Криптококковый менингит развивается остро или подостро и проявляется головной болью, лихорадкой, тошнотой, спутанностью сознания. Менингеальный синдром бывает выражен слабо, а при исследовании цереброспинальной жидкости воспалительные изменения могут отсутствовать. Диагноз может быть установлен при выявлении криптококков в цереброспинальной жидкости путем окрашивания мазка тушью или посева либо при обнаружении криптококковых антигенов в сыворотке и цереброспинальной жидкости. Применение противогрибковых препаратов (амфотерицин В, флуконазол) улучшает состояние, но обычно не позволяет добиться полного излечения грибковой инфекции.
Острый или подострый энцефалит у больных СПИДом может быть вызван цитомегаловирусом либо вирусами опоясывающего или простого герпеса. Диагноз может быть установлен с помощью полимеразной цепной реакции или серологических методов. При цитомегаловирусной инфекции эффективны ганцикловир и фоскарнет, при герпетической — ацикловир.
У ряда больных наблюдаются ишемические инсульты, нередко повторные, возникающие на фоне васкулита или повышения свертываемости крови. Возможны также внутричерепные кровоизлияния, которые бывают связаны с тромбоцитопенией или васкулитом.
У небольшой части больных развивается ВИЧ-миелопат и я с медленно нарастающим спастическим парапарезом, нарушением глубокой чувствительности в нижних конечностях и нарушением мочеиспускания. Острый миелит обычно бывает вызван цитомегаловирусом или опоясывающим герпесом.
Поражения периферической нервной системы.
В период сероконверсии могут возникать острая полирадикулоневропатия (синдром Гийена—Барре) с быстро нарастающим восходящим вялым тетрапарезом и арефлексией или невропатия лицевого нерва. Как правило, эти расстройства полностью регрессируют в течение нескольких дней или недель. В последующем возможно развитие хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии с постепенно нарастающими вялым тетрапарезом и нарушениями чувствительности, поддающимися лечению плазмаферезом и кортикостероидами.
С появлением иммунодефицита у больных часто развивается полиневропатия, преимущественно вовлекающая чувствительные волокна и вызывающая выраженные боли и чувство жжения в стопах. Поражение периферической нервной системы может быть связано также с цитомегаловирусной инфекцией, вызывающей восходящую пояснично-крестцовую радикулопатию с последующим вовлечением спинного мозга, а также опоясывающим или простым герпесом, которые могут быть также причиной невропатии лицевого нерва или неврита зрительного нерва. Применение противовирусных препаратов в подобных случаях может привести к существенному клиническому улучшению.
При появлении неврологических осложнений больных, как правило, госпитализируют. Изоляция не проводится, однако медицинским работникам, оказывающим помощь больным, важно соблюдать особые меры предосторожности, в частности выполнять все манипуляции с биологическими материалами от больных в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания — в маске и очках. В остальном уход осуществляется по общим правилам. Необычайно важное значение имеет психологическая поддержка, оказываемая больным медицинским персоналом.
