Цереброваскулярная патология при атеросклерозе - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии

Глава III
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Клинические проявления атеросклеротической ангиоэнцефалопатии очень разнообразны. Они охватывают многочисленные острые и хронически протекающие, прогрессирующие формы ишемических НМК: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, преходящие НМК — транзиторные ишемические атаки длительностью до 24 ч (по данным некоторых зарубежных авторов, до 7 сут), малый инсульт, характеризующийся обратимым (в течение 3 нед) неврологическим дефицитом, инсульт с необратимым неврологическим дефицитом различных степеней тяжести и инвалидизации, повторные транзиторные ишемические атаки и инсульты, асимптомные (немые) инфаркты мозга, а также медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга — дисциркуляторная энцефалопатия.
Патогенетическим "ядром" всех перечисленных клинических форм НМК является ишемия мозга. Она может быть диффузной или очаговой, преходящей или стойкой, однократной или повторной, мелкоили крупноочаговой, обусловливающей неполный некроз ткани мозга или инфаркт его. Все эти изменения могут локализоваться в бассейне одной или нескольких мозговых артерий каротидной или вертебральнобазилярной системы. Следует подчеркнуть, что указанные морфологические, временные и топографические характеристики ишемии мозга не являются альтернативными. В практике чаще всего встречаются их различные сочетания. Так, инфаркты мозга, как правило, возникают на фоне предшествующих диффузных изменений мозга- НМК часто бывают повторными- очаговые и диффузные изменения обнаруживаются в бассейнах нескольких артерий одной или обеих систем у одного и того же больного и т.п.
Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии на мозг является снижение уровня высокоэнергетических фосфатов. Недостаток О2 стимулирует переход на анаэробный гликолиз, обеспечивающий сохранение возможности синтеза АТФ и приводящий к накоплению молочной кислоты, что ведет к выраженному лактацидозу. Это проявляется в снижении величины pH в ткани мозга. Величина pH влияет на регуляцию локального мозгового кровотока, который в свою очередь обеспечивает доставку 02 к ткани. Величина pH определяет функционирование клеточных мембран и активность ферментов, участвующих в гликолизе. Именно поэтому возможность измерения pH мозга в клинических условиях с помощью методов нейровизуализации (Neuroimaging) является важным достижением. Установлено, что в условиях неполной ишемии или при попытке неадекватной реперфузии происходит дальнейшее снабжение мозга энергетическим субстратом (глюкозой) для анаэробного гликолиза, а это ведет к усилению лактацидоза и углублению поражения нейронов.
Истощение энергетического субстрата приводит к нарушению функции так называемого Ка /Na+-Hacoca, возникает деполяризация клеточных мембран, нарушается их проницаемость. Ионы кальция в значительных количествах поступают из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Включаются дополнительные повреждающие механизмы, в том числе высвобождение свободных жирных кислот, накопление свободных радикалов, стимулирующих процессы перекисного окисления липидов, что приводит к быстрой гибели нейронов.
В процессе развития ишемии избирательно нарушаются механизмы синаптической передачи. В мозге увеличивается внеклеточная концентрация у-аминомасляной кислоты и глутамата. В ишемизированной ткани уменьшается синтез дофамина и норадреналина, а высвобождение серотонина намного возрастает. Все это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма, усилению агрегации тромбоцитов и формированию внутрисосудистого стаза, что в свою очередь углубляет ишемию, делает ее необратимой. Кроме того, высвобождение катехоламинов на пресинаптическом уровне может, по-видимому, вызвать усиление активности нейронов и возникновение дополнительных потребностей в энергетическом субстрате, что в условиях его дефицита при ишемии углубляет ишемическое поражение.
В процессе перекисного окисления липидов повышается образование простаноидов и лейкотриенов. В конечном итоге это ведет к изменениям сосудистой реактивности, нарушению проницаемости сосудов, повышению агрегационной способности тромбоцитов, т.е. к еще большему углублению ишемии [Plum F., 1983- Dearden N., 1985- Duyckaerts С., Hauw J., 1985- Symon L., 1985- White B. et al., 1993].
Таким образом, в процессе необратимого изменения структур клетки при ишемии ключевое значение имеют- токсическое воздействие на клетку избыточного накопления возбуждающих аминокислот, обозначаемое как эксайтотоксичность (от англ. to excite — возбуждать)- лавинообразное поступление Са2+ внутрь клетки, распад клеточных мембран, накопление свободных радикалов, продуктов перекисного окисления липидов и эйкозаноидов.
В последние годы показана важная роль N0 в запускаемых ишемией мозга патологических биохимических реакциях. Повышенное проникновение ионов Са2+ в клетку приводит к активации синтазы окиси азота, что увеличивает образование N0 и в свою очередь усиливает формирование свободных радикалов О2. N0 может опосредовать и нейротоксическое действие глутамата. Глутамат — биологически активное вещество — наряду с другими функциями выполняет роль нейротрансмиттера, может выступать в качестве важного связующего звена между основными механизмами постишемической гибели нейронов: эксайтотоксичностью, оксидантным стрессом и избыточным внутриклеточным накоплением Са2+ [Heros R., 1994].
Изучение механизмов гибели нейронов при гипоксии и ишемии, а также при так называемых дегенеративных заболеваниях нервной системы привлекло внимание к генетически запрограммированной клеточной смерти — апоптозу (от англ. apoptosis — утрата клеток). В экспериментальных исследованиях показано, что по механизму апоптоза могут погибать нервные клетки в зоне ишемии. Это связано с разобщением нервных клеток с другими клетками, в результате чего они лишаются необходимого нейротрофического фактора. Апоптоз, фрагментация ДНК и программированная клеточная смерть являются родственными, но не обязательно совпадающими процессами [Chopp М. et al., 1996].
Апоптоз и некроз клетки характеризуются различными морфологическими проявлениями. При апоптозе происходят конденсация хроматина, образование пузырьков в плазменной мембране, сморщивание цитоплазмы клетки- при этом отдельные органеллы остаются интактными. Для некроза клетки характерны другие морфологические изменения, в первую очередь это набухание и лизис клетки, высвобождение внутриклеточного содержимого. В процессе некроза клетки не наблюдается деградация ядерной ДНК. "Фрагментация ДНК&rdquo- является биохимическим термином, которым обозначается расщепление ДНК под действием эндонуклеаз на сегменты, длина которых составляет около 200 пар оснований. Именно фрагментация ДНК тесно связана с апоптозом. Запрограммированная, или запланированная (т.е. "целесообразная" для организма), смерть поврежденной, в данном случае вследствие ишемии, смерть клетки является активным самостоятельным процессом, для реализации которого требуется активация генетической программы. Именно механизмом апоптоза можно объяснить гибель нейронов за пределами инфаркта, т.е. в прилежащих к нему областях мозга, в то время как в пределах самого инфаркта нейроны гибнут в результате некроза.
Сложность и взаимосвязь нейротрофических, метаболических и циркуляторных нарушений, каскадный характер биохимических изменений, развивающихся в процессе формирования очаговой ишемии мозга, служат обоснованием для разработки новых методов защиты мозга от очаговой ишемии. Эти методы направлены на повышение устойчивости мозга к ишемии, уменьшение степени повреждения в области ишемии, на своевременное и адекватное восстановление кровотока в зоне ишемии и поддержание оптимального соотношения между церебральным метаболизмом и кровотоком на разных этапах развития очаговой ишемии, на воздействие на различные звенья каскада биохимических реакций, возникающих в процессе развития ишемии.
Одним из важнейших феноменов, изучаемых в настоящее время, является так называемая ишемическая полутень. Сущность этого феномена состоит в следующем. С помощью радионуклидных методов исследования мозгового кровотока было установлено, что вокруг инфаркта ("тень") существует зона, в пределах которой нейроны сохранны, но не функционируют, так как объемный мозговой кровоток в этой зоне достаточен для поддержания жизнеспособности нейронов, но недостаточен для их функционирования. Эта зона названа ишемической полутенью или пенумброй (лат. penumbra — полутень вокруг крупного солнечного пятна —umbra). В области пенумбры у человека объемный мозговой кровоток снижен до 23—10 мл (при норме 58 мл) на 100 г вещества мозга в минуту. Установлено также, что уменьшение кровотока ниже 15 мл на 100 г вещества мозга в минуту приводит к "электрическому молчанию", а ниже 10 мл — к инфаркту мозга [Astrup J. et al., 1981].
В зоне "тени" (инфаркта) нейроны гибнут в течение нескольких минут, а в зоне "полутени" гибель нейронов отсрочена- в "полутени&rdquo- развертывается целый ряд нейрохимических изменений, интенсивно изучаемых в последнее время. Установлено, что "ишемическая полутень&rdquo- не является стабильной, гомогенной и четко очерченной зоной. Ее динамичность определяется изменением в различные периоды времени параметров церебральной перфузии, метаболизма, уровня глутамата, активности Са2+-каналов и других параметров. Это может приводить к временным различиям в реакции этой зоны на терапевтическое вмешательство. В зоне "ишемической полутени" существуют два типа эксайтотоксического повреждения нейронов: быстрое, опосредованное рецепторами NMDA (N-MeraJi-D-acnapraT), и медленное, опосредованное рецепторами АМРА (а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота) и каината. Это легло в основу разработки нового класса цитопротективных препаратов, являющихся антагонистами АМРА/каината. Их эффективность в отношении уменьшения размеров инфаркта мозга уже доказана на экспериментальных моделях ишемического инсульта [Heros R., 1994].
В опосредовании токсического действия глутамата установлена роль активации Са2+ -зависимых протеаз (кальпаины) и синтазы оксида азота. Активация синтазы оксида азота приводит к образованию избыточных количеств N0, которая в комбинации с супероксиданионом образует высокореактивную молекулу пероксинитрита, ускоряющую процесс гибели клеток. На основании этих данных предложены и уже прошли доклиническую оценку новые цитопротективные препараты — блокаторы синтазы окиси азота, кальпаина и других ферментов [Meldrum В., 1995].
Показано, что нейроны в зоне "ишемической полутени" могут погибать по механизму апоптоза еще до развития в этой зоне клеточного некроза. В основе апоптоза нейронов, находящихся в зоне пенумбры, лежит разобщение их связей с другими нейронами. При этом возникает дефицит нейротрофических факторов, необходимых для переживания нейронов в зоне пенумбры. Это послужило теоретическим обоснованием для использования в качестве нейропротекторов при острой очаговой ишемии мозга в эксперименте нейротрофинов и других факторов роста [Koketsu N., 1994- Li Y. et al., 1995- Meldrum B., 1995].
Морфологическая верификация зоны пенумбры представляет значительные трудности. Однако при сопоставлении локализации инфаркта, зоны пенумбры и выявляемых при морфологическом исследовании изменений мозга вокруг инфаркта и на отдалении от него можно полагать, что пенумбра должна соответствовать участкам мозга, которые непосредственно прилегают к зоне неполного некроза, окружающей инфаркт. В этой зоне микроскопически обнаруживаются неизмененные нейроны, нейроны с явлениями хроматолиза и гиперхроматоза цитоплазмы, отдельные нейроны с гиперхромными ядрами, которые характерны для ишемического изменения нейронов, а также выпадения единичных или многих нейронов.
При ишемии участки мозга, подвергшиеся необратимым изменениям (собственно инфаркт) и нефункционирующие, но еще жизнеспособные области (пенумбра) можно дифференцировать с помощью такого метода, как позитронная эмиссионная томография. Этот метод позволяет выявлять изменения концентрации бензодиазепиновых рецепторов, представляющих собой часть ГАМК-ергического комплекса, присутствующего в большом количестве в коре мозга. Предполагается, что изменения концентрации этих рецепторов отражают степень сохранности нейронов [Garcia J. et al., 1996]. Определен также так называемый циркуляторный резерв мозга, т.е. параметры мозгового кровотока, в диапазоне которых сохраняется жизнеспособность нейронов [Powers W., Raichle М., 1985].
Данные измерения мозгового кровотока в зоне пенумбры при инфарктах мозга и сопоставление их с морфологическими изменениями в этих же участках показали, что снижение кровотока в зоне пенумбры обусловлено уменьшением в ней метаболизма, а не элективным (неполным) некрозом ткани мозга [Nadergaard М. et al., 1984, 1986- Torvik A., Svindland А., 1986], как полагали ранее. Это подтверждается и тем, что при КТ организованных инфарктов выявляется резкая граница между ними и визуально неизмененной тканью мозга [Nadergaard М. et al., 1986].
Для изучения ишемии мозга используют позитронную и однофотонную эмиссионную томографию, МРТ ь спектроскопию, новейшие модификации КТ с высоким разрешением и радионуклидных методов исследования мозгового кровотока, числовую субтракционную ангиографию, транскраниальную ультразвуковую доплерографию- компьютеризованное электроэнцефалографическое топографическое картирование мозга и др. [Верещагин Н.В. и др., 1993]. В клинических условиях возможны ранняя (в пределах 1-го часа) визуализация очаговой ишемии мозга и мониторинг изменений метаболизма и кровотока в зоне ишемии на стадии, предшествующей появлению изменений на КТ и МРТ.
Так, магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спектроскопия) стала методом дистантного нейрохимического анализа изменений метаболизма мозга при различных патологических состояниях на субмолекулярном уровне. Особую ценность для изучения очаговой ишемии мозга имеет МР-спектроскопия с радионуклидом фосфора [31Р-МР-спектроскопия]. С ее помощью возможен неинвазивный мониторинг изменений энергетического метаболизма мозга непосредственно в зоне ишемии на самых ранних стадиях ее развития. В экспериментальных исследованиях с помощью МР-спектроскопии подтверждено, что развитие ишемии сопровождается истощением запасов АТФ, накоплением неорганических фосфатов и молочной кислоты. Этот метод позволяет определять изменения внутриклеточного pH мозга, а также концентрацию аминокислот, липидов, гликогена и других метаболитов [Brant-Zawadzki М. et al., 1987]. Из существующих методов Neuroimaging с помощью МР-спектроскопии можно проводить наиболее раннюю диагностику ишемии мозга. Показано, что признаки развития ишемии выявляются уже через 30 мин [Kato Н. et al., 1986]. Кроме того, МР-спектроскопия является эффективным методом ранней диагностики ишемического отека мозга [Bederson J. et al., 1986- Horikawa Y. et al., 1986- Kato H. et al., 1986]. Используя сочетание 31Pи `Н-МР-спектроскопии и метода определения мозгового кровотока с помощью водородного клиренса, можно получить представление о динамике энергетического метаболизма, внутриклеточного pH и накопления лактата вместе с данными об изменениях мозгового кровотока [Crockard A. et al., 1987].
Количественная оценка регионарного мозгового кровотока производится с помощью 4 основных методов: радионуклидного метода с использованием ингаляции ксенона (133Хе)- КТ со стабильным ксеноном (динамическая КТ)- однофотонной эмиссионной КТ и позитронной эмиссионной томографии [Welch К. et al., 1986]. Наибольшее распространение нашел метод с использованием ингаляции Хе.
Метод визуализации мозгового кровотока с помощью КТ со стабильным Хе позволяет определять относительно небольшие зоны с нулевым или очень низким кровотоком, расположенные как в коре, так и глубоких отделах мозга, в том числе в задней черепной ямке, а также в области с внезапным снижением и/или усилением мозгового кровотока. Последнее имеет важное значение для ранней точной диагностики инсульта. Метод имеет и ряд существенных недостатков, одним из которых является то, что Хе сам может усиливать мозговой кровоток и приводить к возникновению феномена внутримозгового обкрадывания.
Однофотонная эмиссионная КТ дает примерно такую же информацию о регионарном мозговом кровотоке, как и КТ с использованием Хе, но обладает несколько меньшей разрешающей способностью. Преимуществом метода является возможность пространственной оценки состояния мозгового кровотока по отношению к трехмерному изображению мозга [Heilman R. et al., 1986]. Поэтому данный метод используют для исследования регионарного мозгового кровотока при различных формах НМК, в том числе при транзиторных ишемических атаках и малом инсульте [Welch К. et al., 1986- Masdeu J. et al., 1994].
Еще более информативной для исследования мозгового кровотока является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая рассматривается в качестве "золотого стандарта" неинвазивной функциональной визуализации мозга. С помощью ПЭТ можно одновременно изучать изменения церебрального метаболизма и кровотока. Метод "сочетает" возможности КТ и радионуклидной диагностики и позволяет оценить качественные и количественные параметры регионарного метаболизма и кровотока в определенных структурах мозга. ПЭТ относительно безопасна (отсутствие остаточной радиации), исследование можно легко повторить, что создает условия для динамического наблюдения. ПЭТ все шире применяется для изучения сосудистой патологии мозга в клинических условиях, прежде всего острых ишемических НМК: с помощью ПЭТ нарушения церебральной перфузии и метаболизма выявляются непосредственно после ишемии мозга, задолго до появления признаков ишемии на КТ и МРТ. Это позволяет проследить в динамике всю эволюцию очаговой ишемии, начиная с самых ранних стадий ее развития.
ПЭТ может дать информацию об изменении регионарного мозгового кровотока, объемного кровотока, скорости метаболизма по кислороду и глюкозе и др. На основании изменений этих параметров с помощью ПЭТ можно выявить различие между полностью необратимым ишемическим поражением мозга (церебральный инфаркт), не функционирующей, но еще жизнеспособной зоной и областями мозга с нормальными метаболизмом и кровотоком [Powers W., 1985]. На различных этапах развития очаговой ишемии мозга взаимоотношения между параметрами кровотока и метаболизма существенно меняются, причем маркером степени ишемии мозга является не кровоток, а метаболизм, так как его показатели лучше коррелируют с клиническим состоянием больных и исходами ишемии.
С помощью позитронной, а также однофотонной эмиссионной томографии изучено явление дистантного диашиза, характеризующееся снижением величин церебральной перфузии и метаболизма в удаленных от зоны ишемии областях мозга, в том числе в контралатеральном полушарии мозга и мозжечка [Янчева С.Т., 1989- Frackowiak R., 1985- Feeney D., Baron J.]. Установлены также метаболические и циркуляторные корреляты острого ишемического инсульта, обусловленного закупоркой церебральных артерий, и показаны изменения этих коррелятов в первые дни и недели после развития инфаркта мозга [Olsen Т., 1986- Kushner М. et al., 1987].

ПЭТ позволяет оптимизировать тактику ведения больных с ишемией мозга. С помощью этого метода можно оценить воздействие лекарственных препаратов на церебральный метаболизм и перфузию и уточнить показания к проведению операций, предпринимаемых с целью улучшения кровоснабжения мозга [Powers W., Raichle М., 1985].
Компьютеризованное ЭЭГ-топографическое картирование мозга позволяет углубить знания о патофизиологии ишемии и инфаркта мозга благодаря мониторированию во времени функциональных изменений нейронов в определенных структурах мозга. Преимуществом ЭЭГ-картирования в отличие от других методов является возможность быстрого получения большого объема информации о функциональном состоянии мозга у больных с НМК, в том числе непосредственно в зоне ишемии. Метод безопасен, относительно прост и дешев. По сравнению с обычной ЭЭГ ЭЭГ-картирование позволяет определять локализацию очага поражения мозга и оценивать изменения функционального состояния мозга под влиянием лечения. При сравнении данных ЭЭГ-картирования с данными КТ и неврологической симптоматикой показана высокая специфичность метода, а также возможность ранней диагностики ишемических нарушений задолго до визуализации при КТ. По сравнению с обычной ЭЭГ ЭЭГ-топографическое картирование дает в 2 раза больше информации об очаге ишемии у больных с легким инсультом [Samson-Dollfus D. et al., 1986- Newer M. et al., 1987].
Другой электрофизиологический метод — метод вызванных потенциалов позволяет изучать функции жизненно важных структур мозга, мониторировать эволюцию церебральной ишемии во времени, в том числе под влиянием лечения как в экспериментальных, так и клинических условиях [Ropper А., 1986].
Из всех методов нейровизуализации КТ как метод диагностики инфаркта мозга и ряда других патологических процессов получила наибольшее распространение. КТ-диагностика инфарктов мозга производится с учетом давности патологии, так как плотность КТ-изображения зависит от стадии эволюции инфаркта.
В первые 10 ч от момента появления клинических симптомов инфаркта компьютерные томограммы нередко не отличаются от нормы, что объясняется отсутствием морфологических изменений в ишемизированной области мозга. Эту начальную стадию, называемую также клинической, Н.В.Верещагин и соавт. (1986), разработавшие КТ-критерии диагностики инфарктов на основе сопоставления данных КТ и морфологических изменений мозга, обозначают как первую. Обнаруживаемое иногда при КТ-исследовании увеличение объема ишемизированной области в первые 30 мин обусловлено не ишемическим отеком мозга, а нарушением регуляции кровотока в этой области, что сопровождается перемещением больших масс крови в венозное русло (так называемое гемодинамическое набухание, или вспучивание) [Ferszt R., 1989].
Дальнейшие — вторая, третья и четвертая — стадии эволюции инфаркта характеризуются снижением плотности ткани мозга в области инфаркта.
Для второй стадии характерны нарастающий отек, начало распада некротизированной ткани и появление единичных зернистых шаров. Продолжительность этой стадии составляет до 8 сут. Инфаркт в ранние сроки (1,5—2-е сутки), не выявляемый при макроскопическом морфологическом исследовании, диагностируется при КТ-исследовании благодаря снижению плотности ткани мозга в области инфаркта в связи с отеком, в области инфаркта более выраженным, чем в остальных отделах мозга. На 2—3-и сутки в зоне инфаркта нарастают процессы ишемических изменений нейронов, набухания миелина и отека мозговой ткани. На 3—4—5-е сутки наряду с выраженными отечными изменениями начинается процесс гибели нервных элементов, появляются единичные макрофаги с нейтральными липидами (начало реактивных изменений). При КТ-исследовании в этот период продолжается снижение плотности ткани мозга в области инфаркта. Для инфарктов на 5—8-е сутки характерно наличие отчетливого, но неравномерного снижения плотности в пределах инфаркта (на КТ-томограммах). При этом в белом веществе определяется наиболее низкая, а в сером веществе — высокая плотность ткани. Это различие объясняется разницей в степени выраженности процесса организации в этих областях. Организация более выражена в сером веществе, в котором больше сосудов и которое, если это кора, соседствует с лептоменинксом.
Третья стадия эволюции инфаркта мозга начинается с 9-х и продолжается до 21-х суток. Для нее характерно сначала изоденсивное, а затем гиподенсивное состояние ткани мозга. Изоденсивное состояние, продолжающееся 8—12 или 9—14 сут, объясняется так называемым эффектом затуманивания [Becker Н. et al., 1979], который отражает, по-видимому, уменьшение отека в области инфаркта. А появляющееся с 15-х суток гиподенсивное состояние обусловлено массивным скоплением зернистых шаров.
Таким образом, для первых 3 стадий эволюции очага (ранняя гиподенсивная фаза) характерны различные степени снижения плотности ткани в зоне инфаркта при КТ. В инфарктах с геморрагическим компонентом в эти же сроки могут определяться зоны повышенной плотности ткани, что отражает наличие множественных кровоизлияний. При некоторых степенях выраженности геморрагического компонента возникают зоны неизмененной плотности, что затрудняет не только рентгенологический диагноз величины очага, но и вообще диагностику инфаркта.
Четвертая стадия эволюции инфаркта характеризуется завершением репаративных процессов и формированием глиомезодермального рубца с полостью — псевдокисты. Эта псевдокиста при КТ соответствует области мозга со стабильно низкими показателями плотности, близкими к коэффициентам поглощения цереброспинальной жидкости (позднее гиподенсивное состояние).
МРТ существенно расширяет и дополняет диагностические возможности КТ. Признаки острой очаговой ишемии мозга на MPT-изображениях определяются уже через 6 ч от момента развития ишемии, т.е. задолго до визуализации этих признаков с помощью КТ [DeWitt L., 1986]. Это объясняется тем, что уже самые ранние стадии церебральной ишемии сопровождаются увеличением содержания воды в ткани мозга. В отличие от результатов КТ при МРТ хорошо выявляются инфаркты ствола мозга. Показана значительно большая информативность МРТ в диагностике малых глубинных (лакунарных) инфарктов, даже тех инфарктов, которые локализуются в основании моста мозга. В начальной (первой) стадии "лакунарного инсульта" соответствующие клинической симптоматике очаговые изменения мозга с помощью МРТ могут быть обнаружены в 92 % случаев, тогда как КТ не выявляет какихлибо изменений у большинства больных [Rothrock J. et al.,]. Благодаря высокой чувствительности МРТ можно также обнаружить дегенерацию Тюрка — Валлера кортикоспинального тракта при больших полушарных инфарктах. При этом дегенерация прослеживается на разных уровнях вплоть до пирамид продолговатого мозга [Kuhn М. et al., 1988].

Видео: Артериосклероз, артериолосклероз и атеросклероз

МРТ позволяет визуализировать очаговые изменения мозга у больных с транзиторными ишемическими атаками. Признаки таких изменений при МРТ выявляются почти в 2 1/2 раза чаще, чем при КТ [Awad I. et al., 1986]. Кроме того, МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать такие формы патологии мозга, как лейкоэнцефалопатия при атеросклеротической и гипертонической ангиопатиях, а также сосудистая деменция.
Неврологическая симптоматика при атеросклеротической ангиоэнцефалопатии обусловлена развитием гипоксии и ишемии в функционально и клинически значимых областях мозга. Она может развиться, как указывалось, при атеростенозе, атерооблитерации, атероэмболии, а также осложненных формах атеросклеротической ангиопатии — тромбозе и тромбоэмболии сосудов мозга. Ишемизированные области мозга могут оставаться и клинически "немыми". Такие "немые" инфаркты могут нередко выявляться как случайная находка при нейровизуализации различными методами.
Клинически атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия выражается острыми ишемическими НМК. К последним относятся транзиторные ишемические атаки, являющиеся одной из форм преходящих НМК [Шмидт Е.В., 1985], малый инсульт (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом), лакунарный инсульт и инсульт со стойкой неврологической симптоматикой различной степени тяжести, а также хроническая недостаточность мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии.
Транзиторные ишемические атаки характеризуются неврологической симптоматикой продолжительностью не более 24 ч. Ишемия, обусловившая эту форму НМК, может привести к возникновению инфаркта, что наблюдается примерно в 20 % случаев. В остальных случаях ишемия не приводит к инфаркту мозга, обнаруживаемому методами нейровизуализации, что, однако, не исключает возникновения таких инфарктов, особенно если они очень мелкие. Продолжительность большинства транзиторных ишемических атак исчисляется минутами и не превышает часа. Они могут быть предвестниками ишемического инсульта различной степени тяжести, включая малые глубинные (лакунарные) инфаркты. Риск развития инсульта в последующие 5 лет после перенесенной транзиторной ишемической атаки достигает 24—29 %: в 1-й месяц — 4—8 %, а в 1-й год — 12—13 %. В целом риск инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку, возрастает в 13 раз. Поэтому такие больные являются основным контингентом для проведения мероприятий, направленных на предупреждение развития инсульта в данной группе высокого риска. Для повышения эффективности такой профилактики важное значение имеет установление причин развития транзиторных ишемических атак в каждом конкретном случае. С этой целью следует использовать весь комплекс неинвазивных методов визуализации мозга и его сосудов, включая КТ, МРТ, МР-ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную доплерографию и др. [Верещагин Н.В. и др., 1990- Feinberg W. et al., 1994].
Малый инсульт ишемического характера, обозначаемый также терминами "обратимый ишемический неврологический дефицит", "инсульт с полным выздоровлением", "малый ишемический инсульт", характеризуется полным регрессом неврологической симптоматики в сроки от 24 ч до 3 нед. Некоторые авторы дополнительно выделяют инсульт с минимальными остаточными симптомами, который по тяжести соответствует малому инсульту, но продолжительность легкой неврологической симптоматики при нем превышает 3 нед [Разуваева В.В., 1988- Calandre L., Molina J., 1985]. Частота малого инсульта, по данным эпидемиологического исследования, составляет 9,3 % всех случаев ишемического инсульта [Weibers D. et al., 1982]. Для малого инсульта характерны локализация инфарктов в функционально менее значимых областях мозга (по сравнению с локализацией инфарктов при больших инсультах) или даже отсутствие очаговых изменений при КТ-исследовании, а также менее тяжелые изменения сосудов. Поэтому малый инсульт занимает промежуточное положение между транзиторными ишемическими атаками и ишемическим инсультом со стойкой неврологической симптоматикой [Лунев Д.К. и др.]Клинические проявления малого ишемического инсульта в ряде случаев напоминают таковые малого глубинного (лакунарного) инфаркта мозга.

Поскольку в основе транзиторных ишемических атак и малого инсульта могут лежать различные НМК и нарушения метаболизма, и, что особенно важно, различие в их соотношении в зоне ишемии, выделение этих форм ишемических НМК только на основе клинических критериев довольно условно. К малому инсульту тесно "примыкает" лакунарный инсульт, в основе которого лежит такая форма атеросклеротической ангиоэнцефалопатии, как малый глубинный (лакунарный) инфаркт мозга.
Лакунарный инсульт является одной из самостоятельных форм ишемических НМК, так как он проявляется характерными клиническими синдромами, а инфаркт, обусловивший его, имеет присущие только ему морфологические особенности. Лакунарному инсульту могут предшествовать транзиторные ишемические атаки. Он характеризуется подострым развитием неврологической симптоматики, отсутствием общемозговых симптомов. Обычно отмечается полный или значительный регресс очаговой неврологической симптоматики. Характер и выраженность последней зависят от локализации инфаркта. Если малые глубинные (лакунарные) инфаркты локализуются в функционально "немых" зонах мозга (например, в белом веществе извилин или скорлупе чечевицеобразного ядра), то клинически они протекают бессимптомно. При локализации инфарктов во внутренней капсуле, в основании моста мозга и таламусе может развиться стойкая неврологическая симптоматика. Описано около 20 синдромов, сопровождающих малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга, получившие название лакунарных [Верещагин Н.В. и др., 1983- Калашникова Л.А., 1988- Fisher С., 1982].
Современные методы нейровизуализации в значительной степени облегчили диагностику малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга и сделали ее возможной даже в острой фазе их развития. При КТ свежие инфаркты выявляются как небольшие зоны снижения плотности ткани величиной 0,2— 0,5 см, реже — 0,7—1,0 см.
По мере организации инфарктов к концу острого периода гиподенсивные очаги перестают визуализироваться на КТ (так называемая изоденсивная стадия) и плотность патологически измененной ткани не отличается от плотности неизмененного вещества мозга. Однако при этом остаются клинические проявления НМК. В то же время возможно и обратное: при хорошем восстановлении нарушенных функций и даже полном исчезновении неврологических симптомов в резидуальном периоде инсульта КТ-исследование дает максимальную информацию об изменениях в мозге. В последующем малые глубинные (лакунарные) инфаркты выявляются как зоны ткани со значительным снижением плотности. Подобные очаги свидетельствуют о процессах формирования псевдокисты — лакуны.
Ишемический инсульт со стойкой неврологической симптоматикой различной степени тяжести обусловлен, как правило, ишемией в системах МАГ. Тяжесть инсульта определяется протяженностью бассейна той или иной артерии, функциональной значимостью ишемизированной области мозга и ее ролью в обеспечении жизненно важных функций. Обширные, большие и средние инфаркты мозга, обусловливающие этот вид НМК, сопровождаются развитием характерных клинических синдромов в зависимости от локализации инфарктов. Визуализация их при КТ и МРТ, как правило, не представляет больших затруднений. При этом необходимо учитывать стадию эволюции инфаркта (см. выше).
Перечисленные выше формы ишемических НМК проявляются характерными для них клиническими синдромами в зависимости от локализации ишемии в ветвях системы внутренней сонной артерии или артерий вертебрально-базилярной системы [Шмидт Е.В., 1963- Шмидт Е.В. и др., 1976- Верещагин Н.В., 1980- Goldstein М. et al., 1989].
К каротидным относят синдромы, которые обусловлены стенозом или закупоркой основного ствола внутренней сонной артерии. Большинство транзиторных ишемических атак протекает в этой системе в виде рецидивирующих неврологических симптомов, в первую очередь с развитием внезапной ипсилатеральной моноокулярной слепоты, контралатерального гемипареза и гемианестезии, гемианопсии, речевых нарушений при очаге ишемии в левом полушарии у правшей. Продолжительность транзиторных ишемических атак подобного характера составляет в среднем 14 мин [Feinberg W. et al., 1994].
При остро развившейся закупорке (около 40 % случаев) внутренней сонной артерии развиваются описанный выше альтернирующий оптикопирамидный синдром, речевые нарушения типа афазии, гемипарез и гемианестезия, иногда эпилептиформные припадки и психические нарушения.
Большие инфаркты в бассейне средней мозговой артерии возникают при закупорке основного ее ствола и характеризуются клиническим синдромом, складывающимся из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии, афазии при локализации инфаркта в левом полушарии, а также анозогнозией, расстройством схемы тела — при локализации инфарктов в правом полушарии.
Средние инфаркты, если они развиваются в бассейне глубоких ветвей средней мозговой артерии, сопровождаются развитием гемипареза или гемиплегии без сенсорных и зрительных нарушений. Если такие инфаркты развиваются в бассейне поверхностных ветвей средней мозговой артерии, то их клиническая картина зависит от локализации инфарктов. При инфаркте в бассейне общего ствола восходящих ветвей наблюдаются гемиплегии или гемипарез с преимущественным нарушением функции руки, гемигипестезия кортикального типа, при локализации инфаркта в левом полушарии — моторная афазия. Инфаркт в бассейне задних ветвей средней мозговой артерии сопровождается гемианопсией, гемигипестезией, а при локализации в левом полушарии — сенсорной и амнестической афазией и в правом — иногда расстройством "схемы тела". Небольшие инфаркты в бассейне отдельных ветвей средней мозговой артерии протекают с более ограниченной симптоматикой.
Для больших инфарктов в бассейне передней мозговой артерии характерны спастический паралич, выраженный преимущественно в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки, хватательный рефлекс и симптомы орального автоматизма, нередко задержка или недержание мочи. Средние и малые инфаркты в бассейне передней мозговой артерии проявляются более ограниченной неврологической симптоматикой в зависимости от локализации инфарктов [Шмидт Е.В. и др., 1976- Goldstein М. et al., 1989].
Клинические проявления ишемических НМК в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы характеризуются большим разнообразием, что определяется анатомической и ангиоархитектонической сложностью этой системы и особой функциональной значимостью отделов мозга, относящихся к ней. В данной системе наблюдаются как транзиторные ишемические атаки, так и инсульты различной степени тяжести, обусловленные обычно трЬмбозом позвоночных или основной артерий и значительно реже эмболиями.
Транзиторные ишемические атаки в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы при АС чаще развиваются по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Их продолжительность составляет несколько минут, в среднем 8 мин, а характер клинических проявлений зависит от локализации участка ишемии. По мнению некоторых авторов [Goldstein М. et al., 1989] и собственным наблюдениям, такие атаки имеют более благоприятный прогноз, чем транзиторные ишемические атаки в каротидной системе.
Преходящая вертебрально-базилярная недостаточность клинически проявляется характерным симптомокомплексом: головокружение, зрительные, реже глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, включая приступы падения и внезапной обездвиженности ("дроп-атака"), а также вегетативные нарушения и синкопальные пароксизмы, иногда транзиторная глобальная амнезия.
Тромбозы в вертебрально-базилярной системе приводят к развитию инфарктов различной величины, которые проявляются рядом альтернирующих синдромов и их вариантами. Самым частым из них является синдром Валленберга — Захарченко (дорсолатеральный синдром продолговатого мозга), который развивается в 80 % случаев при тромбозе интракраниального отдела позвоночной артерии на уровне отхождения от нее нижней задней артерии мозжечка. Близки к нему синдромы Бабинского — Нажотта и Джексона (медиальный синдром продолговатого мозга). Синдром Мийяра — Жюбле развивается чаще всего при тромбозе основной артерии с инфарктом в области каудальной части основания моста. Синдромы Бенедикта (синдром красного ядра) и Вебера (синдром основания среднего мозга) связаны с тромбозом ветвей оральной части основной артерии.
Классические альтернирующие синдромы ствола мозга сосудистого генеза в "чистом виде" встречаются редко. Они в качестве составляющих парциально входят в синдромы, наблюдающиеся при многоочаговых инфарктах ("пятнистая ишемия ствола&rdquo-), развитие которых обусловлено стенозами и тромбозами артерий вертебрально-базилярной системы. Все они, как правило, сопровождаются симптомами на отдалении в связи с ишемией в бассейнах ветвей задних мозговых и мозжечковых артерий [Верещагин Н.В., 1980].
При закупорке основной артерии наблюдаются следующие симптомы (в порядке снижения частоты) [Paal W., 1983]: нарушения сознания, глазодвигательные, зрачковые и зрительные нарушения, вестибулярные и мозжечковые симптомы, псевдобульбарные симптомы, тетрапарез с периодическими нарушениями тонуса, симптомы поражения корешков черепных нервов, выходящих в области основания ствола мозга, головная боль, тошнота и рвота.
По локализации инфаркты в стволе мозга одни авторы предлагают подразделять: в продолговатом мозге и мосту — на медиальные и латеральные, в среднем мозге — на медиальные и дорсальные инфаркты. Другие авторы подразделяют их следующим образом: дорсолатеральные инфаркты продолговатого мозга- парамедианные, латеродорсальные и латеробазальные инфаркты моста- мезэнцефальные инфаркты- инфаркты таламуса. Этим не исчерпываются попытки упорядочить все многообразие локализации инфарктов ствола мозга при атеросклеротической ангиопатии и тромбозах артерий вертебрально-базилярной системы, особенно если в такое подразделение включить и те инфаркты, которые видны только при микроскопическом исследовании ствола мозга на различных уровнях [Моргунов В.А., 1968].
Уточнение прижизненного диагноза инфарктов ствола мозга в настоящее время стало возможным благодаря применению МРТ. С помощью МРТ можно выявить инфаркты не только в аксиальной, но и в сагиттальной и фронтальной плоскостях по длиннику ствола мозга.
Особое значение имеет своевременная диагностика инфарктов мозжечка, что создает возможность успешного хирургического вмешательства — жизнесберегающей операции резекционной (декомпрессивной) трепанации черепа (см. выше). Клиническая картина при инфарктах мозжечка хорошо изучена, эти инфаркты диагностируются также с помощью КТ и МРТ. При КТ, помимо самих инфарктов, выявляются и характерные для них признаки: масс-эффект в сочетании с остро развившейся внутренней обструктивной гидроцефалией [Верещагин Н.В. и др., 1978, 1980, 1986].
Атеросклеротическая ангиопатия не только приводит к острым НМК, протекающим с клинической картиной инсульта, но и является причиной постепенного нарастания неврологических и психических нарушений вследствие длительной и стойкой недостаточности кровоснабжения мозга, нередко протекающей с повторными острыми НМК. Эта форма сосудистой патологии мозга в отечественной литературе обозначается как дисциркуляторная энцефалопатия [Шмидт Е.В., 1985]. Дисциркуляторная энцефалопатия, развивающаяся на основе атеросклеротической ангиопатии, клинически проявляется в виде нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств вплоть до деменции на фоне разнообразных неврологических симптомов, обусловленных предшествующими очаговыми и диффузными изменениями мозга ишемического и гипоксического характера. Основной причиной развития деменции являются множественные инфаркты (мультиинфарктная деменция), локализующиеся чаще в коре мозга (корковая деменция), реже — в подкорковых структурах (подкорковая деменция), а также в коре и подкорковых структурах (смешанная деменция). Инфаркты, приводящие к деменции, могут быть малыми поверхностными множественными (гранулярная атрофия коры), малыми глубинными (лакунарными) с формированием лакунарного состояния мозга, а также средними и большими. Деменция может развиться также при единичных мелких инфарктах, локализующихся в угловой извилине, в коре медиобазальных отделов височных долей, белом веществе лобных долей, колене внутренней капсулы и в таламусе. Все эти образования относятся к важнейшим для осуществления когнитивных функций областям мозга.
Наряду с деменцией дисциркуляторная энцефалопатия может проявляться также в виде псевдобульбарного паралича. Он развивается при множественных двусторонних инфарктах, локализующихся в области кортикоядерных волокон. При КТ наряду с инфарктами различной величины, давности и локализации обнаруживаются косвенные признаки уменьшения массы мозга — расширение желудочков и борозд полушарий большого мозга, что, однако, наблюдается не всегда, особенно при единичных мелких инфарктах.
Некоторые инфаркты при дисциркуляторной энцефалопатии протекают бессимптомно. Эти "немые" инфаркты, т.е. инфаркты, не имеющие клинических проявлений, локализуются, как правило, в глубоких отделах мозга и диагностируются при КТ и МРТ. Большая их часть является малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, меньшая часть относится .к средним корково-подкорковым инфарктам. "Немые" инфаркты встречаются у 34,5 % больных с выраженным атеростенозом внутренней сонной артерии, формируются медленно, повидимому, во время сна или в период бодрствования при минимальной активности больного. "Немые&rdquo- инфаркты играют определенную роль в развитии сосудистой мультиинфарктной деменции. Они также способствуют развитию тяжелых НМК. "Немые" инфаркты встречаются у 11 % больных, перенесших инсульт [Boon A. et al., 1994- Culebras A. et al., 1994]. "Немые" инфаркты, как и инфаркты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, гетерогенны, имеют различную локализацию, эволюционируют в процессе организации так же, как и "симптомные" инфаркты.