Сосудистые заболевания мозга и современная ангионеврология - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии
Видео: Профилактика Заболеваний Сердечно-Сосудистой Системы [Светлана Лысенко]
Видео: Сердечно-сосудистая патология и диабет
Глава I
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА И СОВРЕМЕННАЯ АНГИОНЕВРОЛОГИЯ
Ангионеврология относится к разделу нейронаук, изучающему проблему сосудистых заболеваний мозга на основе познания закономерностей и взаимосвязи метаболизма, кровообращения и функций мозга в норме и их нарушений при различных заболеваниях и патологических состояниях, в первую очередь таких распространенных, как АС и АГ. В рамках ангионеврологии проводятся фундаментальные исследования этиологии и патогенеза сосудистых заболеваний нервной системы, разрабатываются методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний. К приоритетным относится изучение структурных основ компенсаторно-приспособительных реакций сосудов и мозга.
Современная ангионеврология включает комплекс междисциплинарных исследований, важнейшей составляющей которого является клиническая ангионеврология. Становление ангионеврологии как научного направления в настоящее время завершилось. Это отражает естественный процесс дифференциации и интеграции неврологических наук и обусловлено как логикой развития науки в целом, так и возрастанием медицинской и социальной роли сосудистых заболеваний мозга. Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности 2—3-е место. Смертность от НМК в России остается одной из самых высоких в мире.
Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям среди сосудистых поражений мозга является инсульт, летальность при котором нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены. Продолжается рост числа инсультов, а в ряде городов и территорий страны количество госпитализированных больных с инсультом за год приблизилось или даже превзошло число больных с инфарктом миокарда, помещенных в стационары за это же время.
Социальная значимость проблемы возрастает в связи с отчетливой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых увеличивается частота НМК, в первую очередь ишемических. Поэтому актуальными становятся также и геронтологические аспекты ангионеврологии — профилактика ишемического инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции.
Все это, включая ограниченные перспективы восстановления неврологических функций, определило преимущественное развитие превентивной ангионеврологии, разрабатывающей методы профилактики острых и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. В связи с этим значительное место в мировой ангионеврологии занимают исследования, направленные на изучение факторов риска и разработку методов определения самых ранних, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с целью своевременного лечения.
В настоящее время ангионеврология является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической неврологии- концептуальный аппарат, диагностический и терапевтический арсенал ее существенно обновились.
Достижения в развитии учения о сосудистых заболеваниях мозга во второй половине XX в. выглядят особенно впечатляющими на фоне классических клинических и клинико-анатомических исследований предшествующего периода. За это время произошел ряд знаменательных событий в теории и практике ангионеврологии, изменивших сложившиеся представления о причинах и механизмах инсультов, а также о подходах к их предупреждению и лечению. Сам термин "ангионеврология" возник, как известно, в процессе формирования этого научного направления и становления научной школы в Институте неврологии РАМН. Основным отличием этого направления стал системный подход к изучению проблем НМК. Благодаря этому сформировались концепции этиологии и патогенеза как инсульта, так и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга.
Революционизирующее влияние на пересмотр существующих и разработку новых концепций патогенеза НМК оказали новейшие методы нейро- и ангиовизуализации: рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография, а также радионуклидные методы исследования мозгового кровотока, новейшие модификации ультразвуковой локации церебральных сосудов (дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), исследования электрической активности мозга (картированная ЭЭГ, вызванные потенциалы), субтракционная ангиография и др.
Пожалуй, ни одна область неврологии не "испытала" в последние годы такого влияния новейших исследовательских и диагностических методов, как ангионеврология. Методы нейровизуализации (КТ и МРТ) качественно изменили уровень диагностики не только различных по характеру инсультов, но и сосудистых заболеваний мозга с хроническим течением, обусловленных мелкоочаговыми и диффузными изменениями. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии и позитронно-эмиссионной томографии стали возможными ранняя (в пределах 1-го часа) визуализация очаговой ишемии мозга и мониторинг изменений метаболизма и кровотока в зоне ишемии на стадии, предшествующей появлению структурных изменений. Это позволило также проследить реальное действие различных лекарственных препаратов на течение церебральной ишемии. Благодаря этим методам получило дальнейшее развитие представление о пери инфарктной зоне ("ишемическая полутень", или "пенумбра"), в которой длительно сохраняется жизнеспособность нейронов. Подтверждение ее существования при ишемическом инсульте не только в эксперименте, но и у человека явилось стимулом для разработки новых способов защиты мозга от очаговой ишемии, направленных на ограничение этой зоны и улучшение исхода инсульта.
Широкое внедрение ультразвуковых методов исследования сосудов мозга принципиально улучшило диагностику патологии этих сосудов, наиболее часто развивающейся при АС. При повторном дуплексном сканировании можно получить данные о динамике атеросклеротического процесса в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы (МАГ), степени стеноза, а также о структурных особенностях атеросклеротических бляшек. Это имеет исключительно важное значение для разработки показаний и оценки эффективности как медикаментозных, так и хирургических методов лечения. С помощью транскраниальной допплерографии стали возможными определение изменений внутричерепных отделов МАГ и сосудов мозга, а также оценка направления, скорости и величины кровотока в них, состояния коллатерального кровообращения.
Успехи указанных методов нейровизуализации (Neuroimaging) в определении различных форм патологии ЦНС столь велики, что появился и завоевал полное право на существование термин "Living pathology" ("патология при жизни"), обозначивший возможность изучения в клинике всего многообразия и динамику патологических изменений в структурах мозга, включая нарушения ликворообращения. Методы Neuroimaging дали возможность клиницисту максимально уточнить предполагаемый диагноз и оценить эффективность лечения. Разумеется, возможность, ставшая реальностью при комплексном применении указанных методов инструментальных исследований, еще не открывает путь к абсолютной истине без морфологической верификации. Поэтому нейроморфологическая верификация остается единственным способом достижения достоверности и надежности интерпретации: любое изображение, полученное с помощью инструментальных методов, является условным.
Перспективы сочетания методов Neuroimaging и нейроморфологии безграничны. Сопоставление данных КТ, МРТ, позитронной эмиссионной томографии и других с морфологическими данными точно определяет возможности и ограничения каждого метода исследования. Морфологическая верификация, включая биопсию, как правило, подтверждает преимущества того или иного метода в рамках изучения различных проблем клинической неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Таким образом формируется одно из важнейших для клиники научных направлений — определение с помощью методов нейровизуализации реальных структурных изменений мозга с учетом стадии эволюции патологического процесса. Сопоставление данных КТ с морфологическими данными, полученными при аутопсии [Левина Г.Я., 1986] или биопсии, послужило основой для оценки КТ-изображений с учетом различных стадий патологических изменений в мозге при сосудистой патологии. Если нейроморфология является необходимой для оценки методов Neuroimaging, то достижения КТ и МРТ в свою очередь позволяют по-новому оценивать некоторые устоявшиеся положения патологической анатомии цереброваскулярных заболеваний.
С помощью МРТ, магнитно-резонансной спектроскопии, однофотонной и позитронной эмиссионной томографии получены новые данные об изменениях структуры, метаболизма, кровотока и функций мозга при различных формах цереброваскулярной патологии, многие из которых еще не получили своей структурной расшифровки. Последнее возможно только при сопоставлении с результатами морфологических исследований, проведенных с использованием адекватных методов электронной гистохимии, иммуноморфологии и др. Все это свидетельствует о том, что сочетание методов Neuroimaging и нейроморфологии определяет новую ступень в познании структуры и функции ЦНС в различных условиях нормы и при патологии.
В связи с тем что ишемические НМК составляют 80 % в структуре всех НМК, при этом ишемический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, приоритетным направлением исследований в области ангионеврологии стало изучение патофизиологических и нейрохимических механизмов развития очаговой ишемии мозга, включая изучение ее эволюции во времени — от момента возникновения до необратимых изменений мозга. Продолжается углубленное изучение роли в патогенезе ишемических НМК различных форм патологии МАГ, изменений интрацеребральных сосудов при АГ и АС, микроциркуляторного русла, расстройств общей гемодинамики, включая различные формы патологии сердца, а также нарушений реологических свойств крови. Все это привело не только к лучшему пониманию патогенеза различных форм ишемических НМК, но и к пересмотру сложившихся представлений о ведущих механизмах развития и подходах к лечению транзиторных ишемических атак, острого и прогрессирующего ишемического инсульта, лакунарных и кардиоэмболических инсультов, а также дисциркуляторных энцефалопатий и сосудистой деменции.
С этими исследованиями тесно связаны разработка проблемы защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга, создание препаратов, улучшающих исход ишемического инсульта. В связи с высокой чувствительностью нервных клеток к гипоксии все эти исследования проводятся с учетом важной проблемы ургентной ангионеврологии — проблемы предупреждения необратимого поражения мозга в первые часы развития ишемии, в пределах так называемого терапевтического окна (или окна терапевтических возможностей). Именно на этом направлении, являющемся научной основой доктрины "инсульта первого часа", определяющей практические действия врача, тесно переплетаются фундаментальные и прикладные исследования ангионеврологии, о чем речь пойдет ниже.
К наиболее важным достижениям в области ангионеврологии следует отнести создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1993, 1996]. В ее основе лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга. Инсульт оказался исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. При этом общими для них в итоге становились лишь территории и структуры мозга, в которых развертывались финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез их был различен. Уточнение последнего приобрело решающее значение для практики.
Начало разработки этой концепции было положено в 50-х годах, когда окончательно определилась роль различных форм патологии магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) в патогенезе НМК. Значение многих видов поражений этих артерий, особенно на шее (стенозы, тромбозы, деформации, экстравазальные компрессии, в том числе вертеброгенные, и др.), ранее было либо малоизвестно, либо недооценивалось, так как считалось, что инфаркты мозга обусловлены изменениями только внутричерепных сосудов. При этом устоявшиеся взгляды на их атеротромботический и артериоартериальный эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при патологии экстракраниальных отделов МАГ в сочетании с нарушениями общей гемодинамики. Общепризнано, что эти работы явились новой главой в учении о сосудистых заболеваниях мозга [Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., Брагина JI.К. и др., 1960—1980].
Результат незамедлительно "вошел" в практику: каротидная эндартерэктомия после долгого и мучительного периода определения показаний к ней (стеноз более 70 % или распадающаяся бляшка) и противопоказаний ("эшелонированный", "тандемный" стеноз) стала надежным способом профилактики инфарктов мозга. В результате риск развития ишемического инсульта у оперированных больных снизился, по данным мировой литературы, в 6 раз в течение 3 лет после операции. Риск послеоперационной летальности также уменьшился благодаря жесткому правилу — выполнять эти операции только руками профессионалов, ориентированных как в сосудистой хирургии, так и неврологии. Пересмотрено отношение к операции экстраинтракраниального микроанастомоза (шунтирование между ветвями наружной сонной артерии и средней мозговой артерии), эффективность операции была показана прежде всего при "тандемных" стенозах, лечение которых другими способами оказалось менее успешным.
В связи с необходимостью определения показаний к каротидной эндартерэктомии особое значение приобрело изучение морфологии так называемой нестабильной бляшки. Показано, что риск развития инфаркта мозга по механизму артериоартериальной эмболии связан со структурными особенностями бляшки, а именно, с неровностью ее поверхности или изъязвлением, так как это способствует массивному проникновению и отложению в бляшке липидов и образованию пристеночных тромбов. Особую роль играет кровоизлияние бляшку, являясь причиной внезапного увеличения ее объема, а следовательно, и уменьшения просвета каротиды. Кровоизлияния в бляшку происходят из мелких новообразованных сосудов в ней и представляют опасность в связи с возможностью эмболии содержимым разрушенной в момент кровоизлияния бляшки.
изучение патофизиологических и нейрохимических механизмов развития очаговой ишемии мозга, включая изучение ее эволюции во времени — от момента возникновения до необратимых изменений мозга. Продолжается углубленное изучение роли в патогенезе ишемических НМК различных форм патологии МАГ, изменений интрацеребральных сосудов при АГ и АС, микроциркуляторного русла, расстройств общей гемодинамики, включая различные формы патологии сердца, а также нарушений реологических свойств крови. Все это привело не только к лучшему пониманию патогенеза различных форм ишемических НМК, но и к пересмотру сложившихся представлений о ведущих механизмах развития и подходах к лечению транзиторных ишемических атак, острого и прогрессирующего ишемического инсульта, лакунарных и кардиоэмболических инсультов, а также дисциркуляторных энцефалопатий и сосудистой деменции.
С этими исследованиями тесно связаны разработка проблемы защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга, создание препаратов, улучшающих исход ишемического инсульта. В связи с высокой чувствительностью нервных клеток к гипоксии все эти исследования проводятся с учетом важной проблемы ургентной ангионеврологии — проблемы предупреждения необратимого поражения мозга в первые часы развития ишемии, в пределах так называемого терапевтического окна (или окна терапевтических возможностей). Именно на этом направлении, являющемся научной основой доктрины "инсульта первого часа&rdquo-, определяющей практические действия врача, тесно переплетаются фундаментальные и прикладные исследования ангионеврологии, о чем речь пойдет ниже.
К наиболее важным достижениям в области ангионеврологии следует отнести создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1993, 1996]. В ее основе лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга. Инсульт оказался исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. При этом общими для них в итоге становились лишь территории и структуры мозга, в которых развертывались финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез их был различен. Уточнение последнего приобрело решающее значение для практики.
Начало разработки этой концепции было положено в 50-х годах, когда окончательно определилась роль различных форм патологии магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) в патогенезе НМК. Значение многих видов поражений этих артерий, особенно на шее (стенозы, тромбозы, деформации, экстравазальные компрессии, в том числе вертеброгенные, и др.), ранее было либо малоизвестно, либо недооценивалось, так как считалось, что инфаркты мозга обусловлены изменениями только внутричерепных сосудов. При этом устоявшиеся взгляды на их атеротромботический и артериоартериальный эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при патологии экстракраниальных отделов МАГ в сочетании с нарушениями общей гемодинамики. Общепризнано, что эти работы явились новой главой в учении о сосудистых заболеваниях мозга [Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Колтовер А.Н., Брагина Л.К. и др., 1960—1980].
Результат незамедлительно "вошел" в практику: каротидная эндартерэктомия после долгого и мучительного периода определения показаний к ней (стеноз более 70 % или распадающаяся бляшка) и противопоказаний ("эшелонированный", "тандемный" стеноз) стала надежным способом профилактики инфарктов мозга. В результате риск развития ишемического инсульта у оперированных больных снизился, по данным мировой литературы, в 6 раз в течение 3 лет после операции. Риск послеоперационной летальности также уменьшился благодаря жесткому правилу — выполнять эти операции только руками профессионалов, ориентированных как в сосудистой хирургии, так и неврологии. Пересмотрено отношение к операции экстраинтракраниального микроанастомоза (шунтирование между ветвями наружной сонной артерии и средней мозговой артерии), эффективность операции была показана прежде всего при "тандемных" стенозах, лечение которых другими способами оказалось менее успешным.
В связи с необходимостью определения показаний к каротидной эндартерэктомии особое значение приобрело изучение морфологии так называемой нестабильной бляшки. Показано, что риск развития инфаркта мозга по механизму артериоартериальной эмболии связан со структурными особенностями бляшки, а именно, с неровностью ее поверхности или изъязвлением, так как это способствует массивному проникновению и отложению в бляшке липидов и образованию пристеночных тромбов. Особую роль играет кровоизлияние бляшку, являясь причиной внезапного увеличения ее объема, а следовательно, и уменьшения просвета каротиды. Кровоизлияния в бляшку происходят из мелких новообразованных сосудов в ней и представляют опасность в связи с возможностью эмболии содержимым разрушенной в момент кровоизлияния бляшки.
Появилась возможность прижизненного исследования атеросклеротических бляшек, удаленных во время операции каротидной эндартерэктомии, и сопоставления морфологических данных с результатами ангиографии и ультразвуковой доплерографии. Благодаря этому изучены факторы, определяющие темп прогрессирования стеноза, а также трансформацию асимптомного стеноза в гемодинамически и патогенетически значимый.
С развитием хирургии МАГ оказалась тесно связанной концепция гемодинамического цереброваскулярного резерва мозга. При множественной патологии сосудов, питающих мозг, определение критического уровня этого резерва с помощью функциональной нагрузки (обычно фармакологической) не только имело прогностическое значение, но и заняло важное место в практической ангиохирургии для уточнения показаний к операции каротидной эндартерэктомии. Установлена также критическая величина суммарного стеноза всех МАГ (она составляет примерно 40 %) как фактора редукции кровотока. Вслед за превышением этой величины наблюдается резкое снижение мозгового кровотока, и кровоснабжение мозга становится нестабильным [Малышев Н.В. и др., 1987- Верещагин Н.В., 1993- Бархатов Д.Ю. и др., 1994].
В рамках концепции гетерогенности ишемического инсульта были установлены и другие столь же часто встречающиеся причины инфарктов мозга, точнее, малых глубинных инфарктов. К ним были отнесены изменения мелких внутримозговых артерий, характерные прежде всего для АГ, в результате чего и развивались лакунарные инфаркты. Типичная клиника, морфология, КТ- и MPT-изменения (преимущественно в белом веществе мозга) определили клиническую обособленность — лакунарный инсульт. Однако вскоре было показано, что наряду с гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, обусловленными характерными для АГ изменениями стенок мелких интрацеребральных перфорирующих артерий, причинами возникновения этих инфарктов могут также быть, хотя и реже, стенозирующий эшелонированный атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий- артериоартериальная и кардиогенная эмболия этих артерий- васкулиты- нарушения общей и церебральной гемодинамики- изменения реологических свойств крови и др.
В дальнейшем были определены морфологические дифференциально-диагностические критерии гипертонических и атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарктов, подтверждающие различный патогенез формирования этих сходных по размерам, форме и локализации инфарктов, выявляемых на КТ и МРТ. Если в основе гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов лежат морфологические проявления гипертонической ангиопатии, то к развитию атеросклеротических инфарктов ведет снижение кровотока в мелких интрацеребральных артериях вследствие эшелонированного атеросклеротического стеноза проксимальных отделов сосудистого русла мозга. Выявленная в пределах таких инфарктов перекалибровка интрацеребральных артерий является следствием их адаптации к редуцированному кровотоку [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994].
Актуальность дальнейшего изучения малых глубинных инфарктов мозга обусловлена не только их высоким удельным весом в общей структуре ишемических НМК, но и тем, что они нередко являются морфологическим субстратом транзиторных ишемических атак, малого ишемического инсульта, а также составляют значительную часть так называемых немых (асимптомных) инфарктов мозга. Между тем малые глубинные инфаркты мозга рассматриваются в качестве маркера повышенного риска развития повторных НМК, в том числе тяжелого геморрагического инсульта, а также сосудистой (мультиинфарктной) деменции.
В становление современных концептуальных представлений о гетерогенности ишемических НМК значительный вклад внесли достижения в новой быстро развивавшейся области междисциплинарных исследований, получившей название кардионеврологии [Верещагин Н.В. и др., 1991, 1993]. Ее формированию способствовало установление с помощью новейших неинвазивных методов визуализации сердца высокого удельного веса различных форм кардиальной патологии в этиологии, патогенезе и исходах острых и хронических прогрессирующих ишемических НМК.
Так, значительный прогресс достигнут в изучении кардиоэмболического инсульта. В первую очередь это связано с тем, что современные методы исследования сердца (трансторакальная и трансэзофагальная эхокардиография, сверхбыстрая КТ, радионуклидная сцинтиграфия, длительный мониторинг ЭКГ, АД и др.) позволили выявить у больных различные виды кардиальной патологии, обладающие высоким "эмбологенным потенциалом", в том числе небольшие тромбы в полостях сердца, являющиеся частым источником кардиоцеребральной тромбоэмболии. Установлена тесная корреляция между хронической неклапанной формой фибрилляции предсердий и высоким риском кардиоэмболического инсульта. Учитывая большую распространенность этого вида ишемического инсульта (особенно у лиц пожилого возраста с ИБС), важным достижением является доказательство эффективности длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для профилактики инсульта у этих больных, а также при многих других формах кардиальной патологии (инфаркт миокарда, аневризма и пороки сердца, эндокардиты и др.).
Наряду с изучением фундаментальных проблем, таких как общие и специфические механизмы формирования коронарного и церебрального атеро- и тромбогенеза, поражения сердца и мозга при АГ, особенности нарушений коронарной и церебральной микроциркуляции и другие, в рамках кардионеврологии уже решается и ряд других актуальных проблем. К их числу относятся: 1) патология сердца и кардиоцеребральная эмболия- 2) уточнение роли кардиальной патологии в развитии острых, в том числе повторных, ишемических НМК, связанных с нарушением общей и, как следствие, церебральной гемодинамики- 3) изучение цереброваскулярных последствий неадекватного проведения антигипертензивной терапии у больных с риском развития ишемических НМК, в том числе ишемического инсульта, а также сосудистой деменции- 4) разработка согласованной тактики ведения кардиологами и неврологами больных с сочетанной атеросклеротической патологией коронарных и церебральных артерий, включая больных с ИБС, перенесших ишемический инсульт- 5) совместная разработка показаний к проведению реконструктивных хирургических вмешательств на сосудах мозга и сердца- 6) предупреждение глобальной ишемии мозга с последующим развитием энцефалопатии, персистирующего вегетативного состояния и смерти мозга после остановки сердца и в результате других терминальных состояний- 7) изучение роли кардиальной патологии в танатогенезе при различных формах НМК. Этот перечень можно продолжить.
Важным направлением кардионеврологии явилось изучение ряда цереброваскулярных аспектов АГ. Так, в настоящее время установлено многофакторное повреждающее действие АГ на сосуды и головной мозг. АГ приводит не только к развитию острых (плазморрагии, фибриноидный некроз, милиарные аневризмы) и хронических (гиалиноз, склероз) изменений мелких интрацеребральных артерий, но и к разрушению эластического каркаса МАГ и образованию деформаций с септальными стенозами. АГ также ускоряет темпы прогрессирования атеросклеротических изменений экстра- и интракраниальных артерий. Давно известен факт, что АГ является ведущей причиной развития кровоизлияний в мозг и острой гипертонической энцефалопатии при ее злокачественном течении (гипертонические кризы). В последние годы убедительно показано, что АГ столь же часто приводит к возникновению различных форм острых и хронических ишемических НМК, в первую очередь малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга и субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, лежащей в основе сосудистой деменции бинсвангеровского типа [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980—1994].
С учетом современного арсенала мощных гипотензивных препаратов и проведения в различных странах широкомасштабных программ борьбы с АГ как основы современной стратегии профилактики прежде всего инсульта, а также инфаркта миокарда особое значение приобретают изучение все чаще встречающихся цереброваскулярных последствий неадекватной антигипертензивной терапии и разработка согласованной тактики ведения больных с АГ из группы риска. Дело в том, что при хроническом течении АГ нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, в связи с чем снижение АД даже до нормального уровня может привести как к развитию острых ишемических НМК, так и прогрессированию сосудистой деменции. Поэтому непременным условием работы в таких программах является адекватное систематическое лечение больных с АГ, проводимое терапевтами и кардиологами.
Особую страницу в развитии кардионеврологии открыла разработка проблемы защиты мозга от ишемии при широко распространенных операциях на открытом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. Аортокоронарное шунтирование, выполненное уже у нескольких сотен тысяч пациентов с ИБС, все еще таит в себе опасность кардиоэмболического инсульта, а нередко и необратимых последствий глобальной ишемии мозга.
Таким образом, плодотворность кардионеврологии как научного направления обусловлена тем, что она обеспечивает системный мультидисциплинарный подход к изучению патологии и ведению.больных как с сердечно-сосудистыми, так и с цереброваскулярными нарушениями. Новый подход к решению проблемы цереброваскулярных заболеваний с позиций кардионеврологии может способствовать снижению заболеваемости и смертности от них.
Новые факты получены также при изучении ангиокоагулопатий как самостоятельного фактора в развитии ишемического инсульта. Важнейшим из них было определение этиологии и патогенеза своеобразных инфарктов мозга, обусловленных поражением мозговых сосудов при антифосфолипидном синдроме (синдром Снеддона) с очерченной клиникой, включающей изменения кожи, акушерскую патологию и другие симптомы. Изучаются инфаркты мозга, обусловленные приемом пероральных контрацептивов. Исследования по уточнению роли наследственных ангиокоагулолатий находятся еще в начальном периоде.
Успешно изучаются причины и роль реологических изменений крови, тромбоцитарно-эндотелиального звена и биомеханики потоков крови в генезе нарушений мозгового кровообращения. В происхождении инфарктов мозга эти факторы могут иметь и самостоятельное значение. Однако их удельный вес в общей структуре ишемических НМК пока не определен.
Естественно, новые подходы к определению механизмов развития ишемических НМК, например малых глубинных (лакунарных) инфарктов, равно как и к уточнению источников кардиоэмболических инфарктов мозга, составляющих вместе примерно 50 % всех ишемических инсультов, радикально изменили взгляды и на их профилактику. В первом случае активизировалось лечение АГ, особенно кризов как основной причины таких инфарктов, а во втором случае стали широко и систематически использоваться медикаментозные или хирургические методы лечения сердечных аритмий. Эффективность профилактических программ борьбы с АГ хорошо известна — это снижение заболеваемости и смертности от инсульта в ограниченных коллективах примерно на 50 %, а от инфаркта миокарда — на 20 % за 5 лет. Весьма впечатляющим оказалось и длительное применение антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия при аритмиях — на 60 % снизилась частота кардиоэмболического инсульта.
Использование современных неинвазивных методов визуализации мозга, его сосудов и сердца с морфологической верификацией результатов некоторых из этих исследований привело к качественному улучшению клинической диагностики и выделению различных подтипов ишемического инсульта — атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного и др. Уточнен их удельный вес в общей структуре ишемических НМК. Установлено, что на долю атеротромботических инсультов, связанных с атеросклеротической патологией экстра- и интракраниальных сосудов, приходится около 20—30 %- кардиоэмболических инсультов — 20—25 % и на долю лакунарных инсультов, обусловленных изменениями мелких интрацеребральных артерий, также 20—25 % всех ишемических инсультов.
Именно новые диагностические и лечебные возможности настоятельно потребовали строгой идентификации подтипов ишемического инсульта, разнообразие которых будет, вероятнее всего, увеличиваться. Успех этой работы был обеспечен рандомизированными контролируемыми клинико-инструментальными и патоморфологическими исследованиями с формированием максимально гомогенных групп.
Частое сочетание нескольких этиологических факторов у конкретного больного и трудности, связанные с определением ведущей роли какого-либо одного из них в развитии данного сосудистого эпизода, приводят к тому, что, несмотря на использование всего арсенала современных диагностических методов и при строгой самооценке, примерно 40 % ишемических инсультов относят все же к неопределенному подтипу |Mohr I.P., 1992]. Вероятнее всего эта цифра в настоящее время значительно уменьшилась.
В настоящее время установлено, что полиморфизм инсульта как клинического синдрома зависит не только от разнообразия непосредственных причин, приводящих к формированию инфаркта мозга, но и от патофизиологических особенностей этого процесса. К последним относятся: темпы формирования инфаркта мозга (медленно нарастающий тромбоз или внезапная закупорка крупного сосуда эмболом)- состояние коллатерального кровообращения- калибр окклюзированного сосуда и протяженность закупорки- состояние общей гемодинамики, артериального и перфузионного давления- цереброваскулярная реактивность и механизмы ауторегуляции- изменения реологических свойств крови и др. Различные патофизиологические механизмы в свою очередь определяют локализацию и величину очага ишемии, характер морфологических изменений мозга в зоне ишемии (полный и неполный некроз), а также наличие и размеры зоны ишемической полутени. Кроме того, величина обратимого и необратимого повреждения мозга в значительной степени зависит от состояния гемодинамического, коллатерального, перфузионного и метаболического резервов мозга.
Все эти факторы в совокупности обусловливают клинический полиморфизм ишемического инсульта — различия как в особенностях начала и течения инсульта (внезапное, постепенное, ступенеобразное, флюктуирующее, прогрессирующее), так и в исходе инсульта. Таким образом, ишемический инсульт гетерогенен не только "на уровне" вызывающих его развитие причин и факторов, но и на всей протяженности "континуума&rdquo- его патофизиологических последствий, вплоть до структурного и функционального исхода.
Основные положения современной концепции гетерогенности ишемического инсульта в настоящее время становятся теоретической основой для определения новых подходов к некоторым проблемам прикладной ангионеврологии.
Так, в настоящее время выбор методов лечения в остром периоде, а также способов предупреждения повторных ишемических инсультов основывается только на точном знании патогенеза. При этом лечение признается адекватным, если оно непременно "учитывает" основной определяющий механизм развития ишемии мозга в рамках ее гетерогенного разнообразия: гемодинамический, атеротромботический, артерио- и кардиоэмболический, гемореологический и другие факторы развития инсульта. Лечение приближается к оптимальному, если оно вазотопически ориентированно, т.е. если удается уточнить структурно-функциональный уровень поражения сосудистой системы мозга: магистральные артерии головы (МАГ), сосуды поверхности мозга, внутримозговые артерии и микроциркуляторное русло (МЦР). Разумеется, этому не противоречит одновременное применение общих мер, направленных на все виды реперфузии и нейропротекции мозга. Особенно важно, что эти меры включают и неотложные вмешательства, в том числе хирургические, в соответствии с данными мониторинга (КТ, МРТ, внутричерепного давления и др.), характеризующими патокинез инсульта [Давыдовский И.В., 1969], т.е. развитие уже возникшего в мозге патологического процесса с его осложнениями и соответствующей клинической картиной.
К важнейшим достижениям последних лет в области ангионеврологии следует отнести раскрытие молекулярно-биологических и патофизиологических основ острого ишемического инсульта. Это привело к дальнейшему развитию концепций "ишемической полутени" и "окна терапевтических возможностей" и к становлению концепций "нейропротекции" и "реперфузии", которые в сочетании и наряду с доктриной "инсульта первого часа" являются теоретической основой современных терапевтических стратегий неотложной терапии в остром периоде ишемического инсульта. Успехи в области изучения церебральной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях привели к углублению представлений о сложных взаимосвязанных каскадных патобиохимических реакциях, приводящих в короткий промежуток времени сначала к обратимому функциональному, а при увеличении продолжительности ишемии — к необратимому повреждению мозга. В связи с этим получила дальнейшее развитие концепция "окна терапевтических возможностей" — периода времени, непосредственно следующего за развитием инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить необратимые изменения мозга и улучшить исход инсульта. В пределах этого периода выделяют "реперфузионное окно" —период, во время которого церебральная рециркуляция может обеспечить полное восстановление функции, а также "цитопротективное окно".
"Цитопротективное окно" представляет собой более продолжительный период времени, в течение которого назначение цитопротекторов может обеспечить уменьшение необратимых изменений ткани мозга. Нейропротекторы могут наначаться как до, так и спустя некоторое время после реперфузии. Показано, что их использование в первые 4—6 ч после развития ишемического инсульта может предотвратить необратимые изменения вещества мозга в области "ишемической полутени", несмотря на сохраняющуюся недостаточность мозгового кровотока. Итогом изучения сложных патохимических событий, "запускаемых" острой очаговой ишемией мозга, явились не только разработка многочисленных классов нейро- протективных препаратов, предназначенных для лечения острого ишемического инсульта, но и становление общей концепции нейропротекции. В наиболее общем виде последнюю можно представить как целостную систему представлений о сущности патофизиологических и патохимических процессов, развивающихся в результате ишемии мозга, и комплекс практических действий, направленных в соответствии с этими представлениями на уменьшение тяжести ишемического инсульта и улучшение его исхода.
Об интенсивности научного поиска в области нейропротективной терапии свидетельствуют, с одной стороны, проведение большого числа клинических испытаний, направленных па определение эффективности лечения в остром периоде ишемического инсульта препаратами таких фармакологических групп, как блокаторы Са2+-каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, ганглиозиды, "уборщики" свободных радикалов (антиоксиданты и антигипоксанты) и другие, а с другой стороны — быстрое расширение спектра новых цитопрогсктивных препаратов, пока находящихся на стадии экспериментальной (доклинической) оценки. К последним, например, относятся ингибиторы таких ферментов, как NO-синтаза и иротеазы, новые антагонисты рецепторов глутамата/АМРА, нейротрофические факторы, основной фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста и др. [Meldrum В., 1995].
"Реперфузионное окно&rdquo- определяется тем же периодом времени, что и "цитопротективное окно". Оно используется для иосстановления проходимости закупоренной церебральной артерии и обеспечения реперфузии в очаге ишемии, в первую очередь и с наибольшим эффектом — в зоне ишемической полутени. С этой целью обычно применяют стрептокиназу, урокиназу, тканевый активатор плазминогена, гепариноиды с низкой относительной молекулярной массой. Если реперфу(ия в очаге ишемии не осуществима, то используются препараты, улучшающие коллатеральный кровоток и гидродинамические свойства крови. Хирургические способы реваскуляризации в остром периоде развития не получили, хотя и не исключаются.
Изложенное выше свидетельствует о решающем влиянии фактора времени на развитие последствий ишемии мозга. Это потребовало специальных подходов к определению действий врача в острейшем периоде инсульта ("инсульт первого часа&rdquo-, точнее — первых часов), в периоде критического состояния больного. Таким образом, проблема инсульта по мере накопления теоретических представлений стала трансформироваться в чисто прикладную и притом в проблему преимущественно организационного характера. Утвердился принцип оказания неотложной стационарной помощи больным не только с выраженными признаками, но и с самыми первыми проявлениями инсульта. Однако неожиданно на пути реализации этого принципа возникли трудности психологического характера.
Дело в том, что развитие инсульта в отличие от инфаркта миокарда не сопровождается болями, витальным страхом и "паническими атаками", а легкая слабость руки, ноги, нарушения кожной чувствительности или небольшие затруднения речи не оцениваются больными своевременно и должным образом. В связи с этим абсолютно обязательной оказалась полная информированность всего населения о начальных проявлениях угрожающего инсульта и его драматических последствиях, равно как и о реальных возможностях их предотвращения. Между тем эта серьезная социально-психологическая проблема остается пока нерешенной. И не только для пациентов, но и для врачей. Правда, весьма обнадеживающим явилось сообщение о том, что в тех странах, где общая медицинская культура и информированность населения о клинических признаках инсульта достаточно высока, почти у 60 % пациентов, поступивших в больницу, диагноз острого нарушения мозгового кровообращения предположительно был установлен лицами, не имеющими специального медицинского образования. Это значительно ускорило оказание таким больным профессиональной помощи.
Однако можно с удовлетворением отметить, что завершился трудный для неврологов всех стран спор о том, где лечить инсульт. Мировая практика последних лет и собственный опыт показали, что наиболее эффективным условием лечения инсульта является экстренная дифференцированная помощь, оказываемая непременно в стационаре, в условиях палаты интенсивной терапии специализированного отделения НМК, которое входит в состав многопрофильной больницы с реанимационным и нейрохирургическим отделением и, конечно, с современным диагностическим блоком. Аналитически установлено, что ургентная терапия, включая хирургические методы, и ранняя реабилитация больных в условиях таких отделений способствуют существенному снижению ранней и поздней летальности при инсульте и улучшению функционального исхода.
В целом при инсульте целесообразно использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта миокарда.
Вновь после долгих поисков устойчиво заняли свое место хирургические методы лечения острого инсульта. Планирование лечения в первые часы и дни инсульта производится одновременно как с неврологических, так и нейрохирургических позиций. Установлено, что многие больные нуждаются в неотложном хирургическом лечении: больные с большими гематомами полушарий мозга (более 40 см3) и мозжечка, равно как и с обширными инфарктами последнего (более чем 1/3 полушария), с кровоизлияниями в ствол мозга. Кроме того, учитываются иные причины, вызывающие повышение внутричерепного давления (в том числе в связи с острой обструктивной гидроцефалией) и в итоге дислокацию ствола мозга или компрессионную ишемию и гибель коры. Открытые или стереотаксические операции и вентрикулярное дренирование, устраняющие блокаду ликворных путей, в настоящее время отнесены к категории жизнесберегающих операций, требующих, следовательно, однозначных решений [Верещагин Н.В. и др., 1993], так как примерно в 20-30 % случаев инсультов это единственный путь, реально снижающий летальность. Важно отметить, что показания к этим операциям и данные об их эффективности в России и США полностью совпали. В результате при кровоизлияниях в мозг отказались от применения коагулянтов как препаратов физиологически нецелесообразных и опасных на фоне развивающегося при инсульте состояния гиперкоагуляции.
Общепризнанным стало положение о том, что без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно. Поэтому первоочередным и непременным условием лечения инсультов остаются меры по поддержанию показателей гомеостаза (электролиты и газы крови, осмолярность, гемореологические и гематологические показатели и др.), а также по профилактике бронхолегочной патологии, сердечной и почечной недостаточности, особенно тромбоэмболии легочной артерии — одной из главных причин смерти больных. Разработан комплекс мер коррекции, включая применение искусственной вентиляции легких и экстракорпоральных методов. Эндоваскулярные операции с установкой фильтров в нижней полой вене иногда производятся для предотвращения тромбоэмболий, однако на первый план выходит ранняя физическая активизация больных. Условием успеха интенсивной терапии и нейрореанимации является непрерывное слежение (мониторинг) за наиболее важными функциями организма и параметрами гомеостаза, а также за динамикой неврологических функций (нейромониторинг). Целью является не только оптимизация лечения, но и предупреждение формирования необратимых изменений мозга в процессе поддержания жизни больных с инсультом методами нейрореанимации.
Естественное течение сосудистых заболеваний мозга происходит в двух основных направлениях: острое развитие инсультов, обычно с двигательными и речевыми дефектами, и хроническое прогрессирующее течение с частым исходом в сосудистую деменцию. Если социальные, экономические и медицинские последствия инсультов хорошо изучены, то масштабы этих аспектов сосудистой деменции точно не установлены. Есть основания полагать, что они весьма значительны, если принять во внимание их влияние на интеллектуальный потенциал нации.
Наряду с уточнением понятия о дисциркуляторной энцефалопатии важный вклад в понимание структурных основ сосудистой деменции и иных когнитивных расстройств внесен оригинальными морфологическими работами по изучению диффузной патологии белого вещества мозга. В них на новом методическом уровне решалась проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга, часто развивающихся при таких наиболее распространенных болезнях системы кровообращения, как АС и АГ, и приводящих к нарастанию интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до деменции. Приоритетные патоморфологические исследования, выполненные в НИИ неврологии РАМН, позволили разработать концепцию пато- и морфогенеза гипертонической и атеросклеротической ангиоэнцефалопатий [Людковская И.Г. и др., 1994- Людковская И.Г., Моргунов В.А., 1994]. Выделен и морфологически описан один из ее вариантов — гипертоническая лейкоэнцефалопатия [Гулевская Т.С., 1995].
Для изучения клиники, патогенеза и разработки дифференциально-диагностических критериев хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга использованы многие современные методы нейровизуализации, электронная микроскопия и другие методы изучения структуры мозга. Это обусловило прогресс в изучении указанных заболеваний (особенно АГ). В результате была показана возможность прижизненного выявления изменений белого вещества полушарий мозга в виде феномена лейкоареоза (греч. leukos — белый, araios — редкий, неплотный) и установлена ведущая роль таких изменений в развитии деменции при длительно текущей АГ Babikian V., Ropper A., 1987- Roman G., 1987- Fisher C. Кроме того, разработаны клинические критерии диагностики одного из видов сосудистых энцефалопатий с ведущим клиническим синдромом деменции — субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии Bennett D. et al. Выявлены также особенности изменений мозгового кровотока и метаболизма мозга, определяющие клинические проявления АГ [Terayama et al., 1992- Vao H. et al., 1992], гемодинамические и другие особенности АГ, предрасполагающие к развитию этого вида сосудистой энцефалопатии Tohgi Н. et al.
Детально изучены морфологические особенности изменений белого вещества полушарий мозга при АГ, приводящие к развитию деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Диффузная патология белого вещества мозга была связана с изменениями внутри мозговых артерий и вен, обусловленными АГ, и представлена спонгиозом и демиелинизацией преимущественно в перивентрикулярных отделах. По существу сейчас мы являемся свидетелями нового современного этапа в 100-летнем периоде изучения субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, начатом в 1894 г. Бинсвангером, — этапа определения научных основ предупреждения, стабилизации и патогенетического лечения этого вида сосудистой деменции.
Современный этап развития мировой ангионеврологии характеризуется также значительным возрастанием роли эпидемиологических методов в решении приоритетных проблем. В превентивной ангионеврологии трудно переоценить значение концепции о факторах риска инсульта как основы интегральной популяционной стратегии, предусматривающей устранение или снижение влияния регулируемых факторов риска. В оптимальном варианте эта концепция реализуется на национальном уровне и дополняется стратегией формирования групп высокого риска инсульта с целью не только коррекции известных факторов, но и своевременного лечения предвестников тяжелых расстройств мозгового кровообращения. В результате доказана реальная возможность снижения в среднем на 5 % и более в год заболеваемости и смертности от инсульта на уровне популяции в основном за счет контроля такого важнейшего независимого патогенного фактора риска, как АГ, в рамках проведения широкомасштабных профилактических программ. Этот и другие примеры, такие как своевременное лечение аритмий сердца, свидетельствуют о том, что профилактические вмешательства особенно эффективны тогда, когда они являются патогенетически обоснованными.
В особый раздел ангионеврологии справедливо выделена нейрореабилитация в связи с ее медицинской и социальной значимостью. В данном направлении продолжаются поиск и реализация оптимальных способов включения в деятельность анатомически сохранных, но не функционирующих структур мозга, а если это оказывается недостижимым, то — эффективных методов мобилизации компенсаторных возможностей мозга. Попытки замещения поврежденных участков мозга путем трансплантации эмбриональных тканей успехом не увенчались. По-видимому, пути решения этой проблемы находятся на стыке трансплантологии и генетики.
Разработаны основные принципы реабилитации больных с инсультом: раннее начало, систематичность, охватывающая все периоды болезни, длительность и комплексный характер воздействия, что предусматривает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции двигательных, речевых и когнитивных нарушений. Доказана эффективность сочетания неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации, в результате чего лишь 5—6 % больных, перенесших инсульт, остаются полностью зависимыми от помощи окружающих, тогда как в среднем 40 % больных возвращаются к прежнему виду трудовой деятельности.
Опыт свидетельствует, что успехи в развитии клинической ангионеврологии и в последующем будут определяться как прогрессом фундаментальных исследований в биологии, медицине и нейронауках на базе новейших технологий, так и разработкой их методологического обеспечения.
Завершая краткий очерк современной ангионеврологии и переходя к изложению структурных основ сосудистых заболеваний мозга, авторы предпринимают попытку осуществить в рамках этого научного направления "интеграцию патологической анатомии ... как клинической анатомии с клиническими дисциплинами ... " [Струков А.И., Саркисов Д.С., Серов В.В., 1973]. При этом авторы исходят из твердого убеждения И.В. Давыдовского (1969) в том, что "клиника должна быть исходным пунктом медицины как науки".
