Аспекты патогенеза, клиники и диагностики цереброваскулярной патологии - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии

Глава V
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Известно, что АГ является причиной развития различных форм острых НМК преходящего (церебральные сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, острая гипертоническая энцефалопатия, малый инсульт с обратимым неврологическим дефицитом) или стойкого (геморрагический и реже ишемический инсульты) характера, а также хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения — дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. Результаты, полученные в морфологических, клинических, эпидемиологических, нейрорадиологических и экспериментальных исследованиях, свидетельствуют о многоаспектном воздействии АГ на сосуды и ткань мозга. Такое воздействие приводит к развитию различных форм острой и хронической прогрессирующей цереброваскулярной патологии.
Методы прижизненной визуализации структурного, циркуляторного и метаболического компонентов отдельных форм патологии мозга при АГ с использованием рентгеновской, магнитно-резонансной, однофотонной и позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, дуплексного сканирования, транскраниальной доплерографии, субтракционной и магнитно-резонансной ангиографии и других методов позволили расширить и углубить представления о патогенезе, характере и исходах изменений сосудов и ткани мозга, обусловленных АГ. Применение КТ и МРТ значительно улучшило диагностику и дифференциальную диагностику интрацеребральных кровоизлияний в остром периоде геморрагического инсульта. С помощью этих методов при АГ можно выявлять развивающиеся малые гематомы, мелкоочаговые изменения ткани мозга — мелкие кровоизлияния, в том числе и шаровидные, малые глубинные (лакунарные) инфаркты, мелкие псевдокисты и другие полости (лакуны, криблюры, организованные очаги периваскулярного энцефалолизиса), а также диффузные изменения белого вещества полушарий большого мозга. Кроме того, стало возможным обнаруживать некоторые "сопутствующие" изменения мозга, характерные для длительно текущей АГ: расширение желудочков и борозд, уменьшение объема белого вещества и коры. Следует особо отметить, что эти методы позволяют диагностировать не только те очаговые изменения мозга, которые сопровождаются клинической симптоматикой НМК, но и так называемые немые, т.е. асимптомные, инфаркты и кровоизлияния, в том числе и организованные.
Гипертонические церебральные кризы составляют от 13 до 15 % всех острых НМК и рассматриваются как дебют или обострение гипертонической болезни или симптоматической АГ на фоне значительного дополнительного повышения артериального давления.
На основании того, что общемозговые и очаговые неврологические симптомы, которыми сопровождается криз, исчезают в течение суток, в отечественной классификации сосудистых заболеваний мозга они включены в рубрику преходящих НМК [Шмидт Е.В., 1985], хотя отношение к этому ученых других стран неоднозначно.
Установлено, что ведущую роль в патогенезе острых изменений сосудов и вещества мозга при кризах играет срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока у ее верхней границы. Это приводит к пассивному растяжению сосудов мозга и увеличению количества крови, поступающей в сосуды МЦР при возросшем внутрисосудистом давлении. Такие процессы обусловливают фильтрационный (вазогенный) отек, увеличение объема мозга и ишемию ткани мозга вследствие сдавления сосудов МЦР, имеющего обычно "пятнистый" характер. Все эти изменения более выражены в зонах смежного кровоснабжения в области затылочных долей, так как здесь артериоартериальные анастомозы являются прямолинейными. Эта особенность анастомозов делает их более уязвимыми при остром повышении артериального давления. С этим могут быть связаны затылочные боли и зрительные нарушения, характерные для церебральных сосудистых кризов:
Головная боль и появление менингеальных симптомов при кризах могут быть связаны также с субарахноидальными кровоизлияниями, наблюдающимися при АГ. Эти кровоизлияния и очаговая ишемия коры могут сопровождаться эпилептическими припадками.
Различают 3 типа гипертонических церебральных кризов: гиперкинетический, для которого характерно увеличение минутного объема сердца, эукинетический с нормальным минутным объемом сердца и повышенным сосудистым сопротивлением и гипокинетический со сниженным минутным объемом сердца и с резко повышенным сосудистым сопротивлением. Каждый из этих типов кризов характеризуется определенной клинической симптоматикой и требует дифференцированного подхода к лечению с учетом особенностей гемодинамических нарушений [Горбачева Ф.Е. и др., 1995].
Острая гипертоническая энцефалопатия клинически характеризуется высоким АД (250/150 мм рт.ст. и более), сильной головной болью, беспокойством, тошнотой, зрительными и чувствительными нарушениями, расстройством сознания вплоть до комы, психическими нарушениями, эпилептическими припадками. Иногда наблюдаются отдельные кратковременные неврологические симптомы [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987- Dinsdale Н., 1982- Ferszt R., 1989]. При нейро-офтальмологическом исследовании выявляются отек дисков зрительных нервов и кровоизлияния в них, спазм сосудов сетчатки, амавроз, гемианопсия и др. Характерно также повышение давления цереброспинальной жидкости [Mumenthaler М., 1986].
При КТ обнаруживаются симметричное снижение плотности белого вещества полушарий большого мозга, уменьшение объема желудочков (часто довольно значительное), сглаживание борозд. Отек ствола мозга и мозжечка, выявляемый при КТ, отличает острую гипертоническую энцефалопатию от других форм энцефалопатий (аноксических, метаболических) [Dinsdale Н., 1982- Kwong Y. et al., 1987].
Чаще острая гипертоническая энцефалопатия наблюдается при тяжелой, злокачественной АГ, часто вторичной (нефрогенная АГ, АГ при феохромоцитоме и др.). Реже она наблюдается при гипертонической болезни, что может быть предвестником перехода болезни в ее злокачественную форму. Прогноз острой гипертонической энцефалопатии чаще неблагоприятен.
Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты представляют собой самую частую форму ишемических НМК, обусловленную АГ. Клинически эти инфаркты, как и атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты, чаще всего протекают в виде транзиторных ишемических атак или малого ишемического инсульта ("лакунарный инсульт"). Нередко гипертонические малые глу(5инные (лакунарные) инфаркты могут протекать, как показывают данные КТ и МРТ, а также морфологического исследования, бессимптомно. При бессимптомном течении эти инфаркты могут обнаруживаться "случайно" при КТ и МРТ мозга, проводимых по поводу других заболеваний. Такие инфаркты, как правило, находятся в стадии полной организации, т.е. в виде мелких кист — лакун.
"Лакунарный инсульт" по своему развитию и клиническому течению во многом напоминает малый инсульт. Ему даже могут предшествовать преходящие НМК. Очаговая неврологическая симптоматика часто развивается постепенно, в течение нескольких часов или дней, иногда — после периода преходящих НМК. В ряде случаев она выявляется после сна, что затрудняет оценку темпа развития инсульта. Хотя АД обычно бывает повышенным, головная боль чаще всего отсутствует. Уровень бодрствования не меняется, менингеальные симптомы не обнаруживаются.
В клинической картине малых глубинных (лакунарных) инфарктов имеется ряд черт, обусловленных небольшой величиной и глубинной локализацией этих инфарктов. К таким признакам относятся: отсутствие нарушения высших корковых функций (афазия, агнозия, апраксия) при поражении левого полушария, сопровождающимся развитием правостороннего гемипареза, без нарушений чувствительности или наоборот, а также отсутствие характерной психопатологической симптоматики при поражении правого полушария и наличии левостороннего гемипареза. В большинстве случаев отмечается значительное восстановление нарушенных функций.
Характер очаговых неврологических симптомов отражает ограниченную локализацию инфарктов. В случаях преимущественно двигательных нарушений при КТ и МРТ выявляются инфаркты во внутренней капсуле, в белом веществе полушарий мозга, мосту и чечевицеобразном ядре. В последнем случае двигательные нарушения возникают, очевидно, в результате сопутствующих изменений в смежных отделах внутренней капсулы. При наличии в клинической картине преимущественно чувствительных нарушений очаги располагаются в таламусе. При локализации инфарктов в задних отделах задней ножки внутренней капсулы и смежных отделах таламуса двигательные и чувствительные нарушения могут сочетаться с гомолатеральной атаксией и гемианопсией. Следует отметить возможность развития гемианопсии, которая ранее считалась нехарактерной для малых глубинных (лакунарных) инфарктов. Возникновение мозжечковых симптомов, по-видимому, обусловлено поражением корково-мостовых путей к мозжечку. Поражение хвостатых ядер в остром периоде инсульта может сопровождаться развитием легких симптомов паркинсонизма, что ранее также не было описано при этих инфарктах [Верещагин Н.В. и др., 1983].
Очаговая неврологическая симптоматика, течение и исход этого вида НМК зависят не только от величины и локализации инфаркта, но и в значительной степени от предшествующих и сопутствующих диффузных и мелкоочаговых изменений ткани мозга, характерных для гипертонической ангиоэнцефалопатии. Для большинства малых глубинных (лакунарных) инфарктов, развившихся впервые, характерно благоприятное течение: сохранность сознания и удовлетворительное состояние больного в остром периоде, значительный или полный регресс очаговых неврологических симптомов, начинающийся с 1-й недели инсульта.
При повторных инфарктах, развивающихся у больных с гипертонической ангиоэнцефалопатией, двигательные нарушения бывают более выраженными, уровень бодрствования в остром периоде, как правило, снижается, регресс симптомов незначителен или отсутствует, иногда наблюдается нарастание неврологической симптоматики. При КТ и МРТ обнаруживаются очаги и признаки диффузных изменений мозга в виде снижения плотности белого вещества, расширения желудочков и субарахноидальных пространств.
При длительной и тяжело протекающей АГ развиваются множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты и сопутствующие им изменения — так называемое лакунарное состояние мозга (status lacunaris). Для последнего характерна неврологическая симптоматика, указывающая на многоочаговый характер изменений мозга: амиостатический и псевдобульбарный синдромы, мозжечковые симптомы, нарушения функции тазовых органов, снижение интеллекта вплоть до развития деменции.
При КТ гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты выгладят как очаги пониженной плотности, чаще всего округлой или овальной формы, они расположены в белом веществе полушарий мозга, внутренней капсуле, чечевицеобразном и хвостатом ядрах, зрительном бугре и мосту. Размер инфарктов на горизонтальных "срезах" мозга обычно бывает в пределах 10—15 мм (по длине). Следует отметить, что число выявляемых при КТ инфарктов иногда бывает (как показали КТ-морфологические сопоставления) меньше действительного, поскольку для КТ имеются свои разрешающие способности. Инфаркты обнаруживаются уже к концу 1-х или на 2-е сутки с момента развития инсульта. При этом снижение плотности в области инфаркта не бывает интенсивным, границы инфаркта нечеткие. В конце 2-й — начале 3-й недели выявляемость инфарктов временно уменьшается, а иногда инфаркты вовсе не визуализируются, что в значительной степени связано с регрессом отека. Через 1—2 мес инфаркты хорошо визуализируются, имеют четкие границы, что обусловлено формированием небольшой псевдокисты — лакуны.
Интрацеребральные кровоизлияния при АГ составляют 72—81 % кровоизлияний в мозг различной этиологии [Kase С. et al., 1992]. В некоторых странах (США, Япония) в последние десятилетия отмечено значительное уменьшение числа случаев кровоизлияний в мозг при АГ, что обусловлено широкомасштабной профилактикой и успешным лечением АГ.
Клинически массивные кровоизлияния в мозг протекают с картиной инсульта. Для инсульта характерны потеря сознания, наступающая в первые часы или в течение 1—4-го дней заболевания либо даже позже. Характерны следующие неврологические симптомы (в порядке снижения частоты): гемипарез, головная боль, рвота, ассоциированные (сочетанные) движения глаз, афазия, парез лицевого нерва, головокружение, коллапс, анизокория, дизартрия, атаксия, миоз или мидриаз [Fuchs Н. et al., 1979]. Очаговая симптоматика зависит от локализации и величины гематомы.
Эпилептические припадки наблюдаются при локализации гематомы в непосредственной близости к коре прецентральной области и развитием в последней отека и мелких диапедезных кровоизлияний [Прохорова Э.С., Гулевская Т.С., 1974- Прохорова Э.С. и др., 1975]. Эпилептиформные мезэнцефальные припадки связаны с развитием вторичного дислокационного синдрома и могут появляться при полушарных кровоизлияниях любой локализации [Лунев Д.К. и др., 1974]. Такие припадки при кровоизлияниях в мозг являются плохим прогностическим признаком.
Неблагоприятным прогностическим признаком являются прорывы крови в желудочки мозга, наблюдавшиеся у 85 % умерших [Колтовер А.Н. и др., 1975], а также кровоизлияния в мост мозга, которые чаще отмечаются при нефрогенной АГ [Лебедева Н.В., Гулевская Т.С., 1984].
Летальность при массивных кровоизлияниях в мозг остается высокой. Помимо перечисленных факторов, она связана с объемом гематомы: при объеме менее 30 мл летальность составляет 5 %- объеме 30—50 мл — 35 % и при объеме больше 50 мл 85 % [Weir В., 1993].
Следует также особо отметить, что в ткани мозга, окружающей внутримозговую гематому, развивается выраженная и распространенная ишемия. Объем такой ишемической зоны может в несколько раз превышать объем гематомы. В этой зоне (пенумбра) функции нейронов нарушены не только в результате масс-эффекта и ишемии, но и метаболических нарушений, обусловленных влиянием гемоглобина. Показано, что высокие концентрации гемоглобина оказывают токсическое действие на культуру нейронов [Weir В., 1993].
На различных экспериментальных моделях показано, что патофизиология ишемии обусловлена прямой механической компрессией сосудов поверхности мозга, а также влиянием сосудосуживающих субстанций, выделяющихся из крови. Поэтому проникновение крови в субарахноидальное пространство и желудочки вызывает общее снижение церебрального перфузионного давления. Развитие очаговой ишемии начинается в момент кровоизлияния. Экспериментально показано, что нейропротекторы (блокаторы Са -каналов и антагонисты рецепторов N-метил-О-аспартата) уменьшают ишемическое повреждение мозга. Вероятно, применение нейропротекторов может свести к минимуму повреждения мозга, которые развиваются после внутримозгового кровоизлияния. Важно раннее удаление гематомы в соответствии с выработанными показаниями. Однако одно удаление гематомы не всегда обеспечивает обратное развитие дислокационного процесса, особенно если присоединяется острая обструктивная гидроцефалия.
Многочисленные данные литературы и многолетний собственный опыт показали, что наиболее информативным методом диагностики кровоизлияний в мозг в острой стадии является КТ. Она обеспечивает неинвазивную диагностику интрацеребральных кровоизлияний в максимальном объеме — выявляются локализация, величина, связь с ликвороносными путями и воздействие на них, перифокальный отек и влияние на близлежащие структуры мозга и его оболочки, "фон", на котором развилось кровоизлияние. Благодаря КТ стала возможной диагностика мелких "нефатальных" кровоизлияний, а также клинически атипично протекающих кровоизлияний (малые гематомы) [Шмырев В.И. и др., 1987], которые ранее ошибочно диагностировались как инфаркты. КТ улучшила в 4 раза диагностику кровоизлияний [Fuchs Н. et al., 1979]. КТ позволила с большой точностью локализовать не только крупные, но и мелкие кровоизлияния в различных отделах мозга, что дало возможность получить реальную картину причин, частоты, осложнений и исходов геморрагического инсульта.
С помощью КТ было показано, что мелкие кровоизлияния при АГ (при КТ 1,5 см и менее) и малые гематомы развиваются значительно чаще, чем это было принято считать ранее. Наиболее часто эти мелкие кровоизлияния локализуются в базальных ядрах, задней ножке внутренней капсулы, в мозжечке и покрышке моста. Данные кровоизлияния имеют клиническую симптоматику, похожую на симптоматику малого глубинного (лакунарного) инфаркта [Kim J. et al., 1994], а также других инфарктов мозга. С помощью КТ и МРТ было также установлено, что источниками кровоизлияний в мост могут быть ветви длинных и коротких огибающих артерий, а не только парамедианных, как было установлено при патологоанатомических исследованиях [Komijama М. et al., 1991].
По данным КТ, лобарные гематомы встречаются при АГ также часто, как и кровоизлияния "типичной" локализации — в глубокие отделы полушарий большого мозга, мозжечок и мост. Оказалось, что АГ является таким же фактором риска развития лобарных гематом, как и амилоидная ангиопатия [Molinari G., 1993].
Интрацеребральные кровоизлияния на компьютерных томограммах представлены в виде очагов повышенной плотности (40—90 ед. Хаунсфилда). Такая высокая плотность гематом обусловлена главным образом глобином. При тяжелых формах анемии кровоизлияния в мозг имеют низкую плотность (около 17 ед.) [Kase С. et al., 1992]. Такие гиподенсивные очаги могут быть приняты за инфаркты, опухоли и др.
В остром периоде гематома, как правило, окружена узкой зоной пониженной плотности, обусловленной перифокальным отеком. Через 7—10 сут отмечается уменьшение плотности гематомы от периферии к центру. Большие гематомы становятся изоденсивными в среднем через 2 мес, малые — через 2—3 нед. В процессе организации размер гематомы ежесуточно уменьшается на 0,65 мм, а ее плотность — на 1,4 ед. Хаунсфилда. Через 2—4 мес на месте кровоизлияния формируется зона пониженной плотности — постгеморрагическая псевдокиста.
Различают 3 стадии эволюции внутримозговых гематом: 1-я — гиперденсивная (повышенная плотность)- 2-я — переходная из гиперв изоденсивную (т.е. не отличающуюся от плотности окружающего вещества мозга)- 3-я — гиподенсивная, отождествляется с постгеморрагической полостью — псевдокистой. При КТ выявляются такие осложнения кровоизлияний в мозг в остром периоде, как объемное воздействие на различные отделы ликвороносных путей, на срединные структуры и стволовые отделы мозга (масс-эффект), а также прорыв крови в желудочки и субарахноидальное пространство, развитие острой внутренней гидроцефалии [Верещагин Н.В. и др., 1986].
Одним из самых тяжелых осложнений кровоизлияний в мозг является острая обструктивная гидроцефалия, которая развивается почти в 30 % случаев кровоизлияний: При КТ она диагностируется начиная с первых 12 ч после инсульта. При этом гидроцефалия характеризуется увеличением и деформацией боковых желудочков, блокадой путей ликворооттока, смещением структур мозга и дислокацией ствола. При обструктивной гидроцефалии в белое вещество через поврежденную эпендиму проникает цереброспинальная жидкость, образующая перивентрикулярный отек, хорошо различимый при КТ. Расширяются капилляры белого вещества, пролиферируют глиоциты. Этот реактивный глиоз остается даже после шунтирования и нормализации объема желудочков.
Без оперативного вмешательства острая обструктивная гидроцефалия в большинстве случаев заканчивается смертью.
Механизм обструкции ликвороносных путей гетерогенен: она может развиться как при дислокации мозговых структур, так и окклюзии ликвороносных путей свертками крови. В зависимости от причин развития острой окклюзионной гидроцефалии применяется тот или иной метод лечения: удаление гематомы, устранение свертков крови из желудочков, меры по уменьшению перифокального отека, неотложная помощь — вентрикулярное дренирование как вспомогательное или как самостоятельное средство лечения [Верещагин Н.В. и др., 199.3].
Вентрикулярное дренирование, которое находит все более широкое применение при кровоизлияниях в мозг, а также другие ликворошунтирующие операции ведут к разгерметизации краниоспинальной системы, выведению цереброспинальной жидкости во внечерепные полости. При этих операциях дренажные системы вводятся в желудочки мозга и другие полости организма, внутричерепное давление фиксируется на заданном уровне. Наряду с бесспорным положительным эффектом все эти операции, по мнению О.Н.Гайкова и В.А.Хачатряна (1996), создают не только искусственный гомеостаз, но и предпосылки для развития осложнений (так называемый катетеризм). К таким осложнениям относятся кровоизлияния по ходу пункционного канала, воспалительные процессы, послеоперационные эпилептические припадки, нарушения водно-электролитного обмена и их последствия, трофические нарушения, гипери гиподренаж.
В последние годы в связи с улучшением диагностики геморрагического инсульта, что позволило точно локализовать гематому и определить ее объем, расширилось применение хирургических методов лечения таких больных. Этому в немалой степени способствовало и совершенствование техники оперативного вмешательства в связи с разработкой такого метода, как стереотаксическое удаление гематомы. При оценке показаний к хирургическому лечению, помимо объема и локализации кровоизлияний, следует учитывать также их тип — типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. Если при хирургическом лечении кровоизлияний типа гематомы потери ткани мозга не происходит, то при удалении кровоизлияния типа геморрагического пропитывания эта потеря неизбежна, причем потеря ткани относительно сохранной, сосуды и клеточные элементы которой способны участвовать в процессах организации кровоизлияний. Это особенно важно по отношению к кровоизлияниям типа геморрагического пропитывания, поскольку они локализуются в глубинных отделах мозга, которые значительно удалены от крупных сосудов и лептоменинкса, активно участвующих в процессах организации кровоизлияний. Данные обстоятельства необходимо учитывать при решении вопроса о хирургическом лечении кровоизлияний в мозг, и прежде всего необходима точная диагностика этих двух типов кровоизлияний.
Что касается супратенториальных кровоизлияний типа гематом, то открытое удаление их показано при поверхностных гематомах объемом 41—80 мл и более и в ряде случаев при глубоких гематомах, границы которых расположены на глубине до 1 см от поверхности коры или выходящих на поверхность мозга. Стереотаксическое удаление показано при глубоких гематомах объемом 21—80 мл. Хирургическое вмешательство при супратенториальных гематомах значительно, в 2 У2 раза, снижает частоту летального исхода [Переседов В.В., 1996].
При локализации кровоизлияний в мозжечке хирургическое вмешательство является обязательным, так как они не только увеличивают объем мозжечка в ограниченном пространстве задней черепной ямки, но и быстро приводят к острой обструктивной гидроцефалии. Такие операции, получившие название жизнесберегающих или спасающих жизнь операций (life-saving в англоязычной литературе), должны проводиться тотчас после постановки диагноза.
Массивные интрацеребральные кровоизлияния при АГ необходимо дифференцировать с кровоизлияниями, развившимися при других заболеваниях: церебральной амилоидной ангиопатии, опухолях мозга и метастазах в него, сосудистых мальформациях, васкулитах, болезнях крови, СПИД.
При амилоидной ангиопатии конгофильный материал, накапливающийся в стенках мелких и средних кортикальных артерий, реже в артериях базальных ганглиев, делает эти сосуды ломкими даже при малейшей травме (например, при стереотаксической биопсии мозга или наложении вентрикулярного дренажа), что может привести к кровоизлиянию. Кроме того, кровоизлияние может развиться и из милиарных аневризм, свойственных указанному заболеванию. Чаще кровоизлияния локализуются в субкортикальном белом веществе затылочных долей, реже — теменных. Частота кровоизлияний, связанных с амилоидной ангиопатией, с возрастом увеличивается. У некоторых больных еще до развития инсульта выявляются признаки амилоидной ангиопатии (деменция). При семейных формах амилоидной ангиопатии кровоизлияния развиваются на 3—4-м десятилетии жизни.
Среди опухолей мозга, при которых наиболее часто развивается кровоизлияние как в опухоль, так и ткань мозга вблизи опухоли, следует отметить глиобластому, олигодендроглиому, внутримозговую саркому, хориокарциному- среди метастазов с кровоизлияниями — рак легких, гипернефроидный рак почки, меланому, хорионэпителиому. Обнаружение первичной опухоли мозга или метастаза в области кровоизлияния бывает затруднено из-за разрушения их кровью. Правильный диагноз можно поставить на основе следующих признаков: очаговая неврологическая симптоматика, предшествующая кровоизлиянию- диагностированная опухоль с возможностью ее метастазирования в мозг- при КТ нехарактерная для АГ локализация кровоизлияния- выраженный и быстро прогрессирующий отек- резко выраженное контрастное усиление.
Интрацеребральные массивные кровоизлияния при сосудистых мальформациях чаще локализуются в глубоких отделах мозга, нередко в белом веществе, обусловлены разрывом артериовенозных микромальформаций, не выявляющихся с помощью ангиографии не только при состоявшемся кровоизлиянии, но и до него. Для них характерна также атипичная локализация кровоизлияния.
Разрыв крупных, так называемых врожденных артериальных аневризм мозга, названных Ю.А. Медведевым и Д.Е.Мацко (1993) бифуркационно-гемодинамическими аневризмами, также может сопровождаться массивными кровоизлияниями в мозг, а не только в субарахноидальное пространство. Авторы полагают, что генетическая связь гипертонической болезни и аневризм мозга бесспорна. Это обстоятельство играет определенную роль в механизмах развития как самих аневризм, так и кровоизлияний из них.
При дифференциальной диагностике массивных интрацеребральных гематом, развившихся при АГ, с так называемыми поздними (спустя недели и месяцы после травмы) посттравматическими интрацеребральными кровоизлияниями Болл и нгера следует иметь в виду, что в большинстве случаев последние связаны либо с АГ, либо с сосудистыми мальформациями или с опухолями мозга. Интрацеребральные кровоизлияния могут развиваться также при применении ряда лекарственных средств (так называемые фармакогенные кровоизлияния). К таким средствам относятся антикоагулянты, тромболитики, симпатомиметики- особенно опасно их длительное применение. Интрацеребральные кровоизлияния наблюдаются у наркоманов и токсикоманов. Следует, однако, отметить, что иногда эти кровоизлияния связаны с предшествующей патологией церебральных сосудов (аневризмы и другие мальформации, васкулиты), а также вазоспазмом, обусловленным приемом медикаментов.
Развитию интрацеребральных кровоизлияний в значительной степени способствует алкогольная интоксикация. Это связано с тем, что алкоголь приводит к нарушениям свертывающей системы крови путем подавления синтеза коагуляционных факторов печенью, нарушает функцию тромбоцитов, вызывает спазм церебральных сосудов и приводит к повышению АД (как при одноразовом приеме, так и многократном употреблении). Количество алкоголя, усиливающее риск развития кровоизлияния, индивидуально. Однако, по данным S. Juvela и соавт. (1995), риск развития интрацеребральных кровоизлияний возрастает у пациентов, принявших алкоголь в течение суток в дозе 41—120 мл и больше (в перерасчете на абсолютный этиловый спирт) и в дозе 150—300 мл и выше в течение недели. Авторы рассматривают алкоголь таким же фактором риска развития интрацеребральных кровоизлияний, каким является АГ. У больных алкоголизмом часто наблюдаются кровоизлияния в мост мозга.
АГ приводит не только к острым НМК, но и к постепенному нарастанию неврологических и психических расстройств вследствие хронической недостаточности кровоснабжения мозга. Для обозначения такой патологии в отечественной литературе наиболее часто используется термин "дисциркуляторная энцефалопатия" и реже "хроническая гипертоническая энцефалопатия" [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Под дисциркуляторной энцефалопатией обычно понимают прогрессирующую диффузную и мелкоочаговую патологию мозга, обусловленную нарастающим ухудшением его кровоснабжения. Дисциркуляторная энцефалопатия включена в принятую и широко используемую в нашей стране классификацию цереброваскулярных заболеваний, в которой выделено две формы дисциркуляторной энцефалопатии — гипертоническая и атеросклеротическая [Шмидт Е.В., 1985]. За рубежом для обозначения хронической недостаточности кровоснабжения мозга при АГ чаще используются различные термины, которые отражают одно из наиболее ярких клинических проявлений этой патологии — деменцию: мультиинфарктная деменция, лакунарная деменция, хроническая прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия Бинсвангера, энцефалопатия бинсвангеровского типа и др.
В связи с большой распространенностью АГ, тенденцией к старению населения и с увеличением числа хронических форм цереброваскулярной патологии, удельный вес гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии в общей структуре НМК остается высоким.
Клинически для гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии сначала характерны преимущественно субъективная симптоматика в виде быстрой утомляемости, снижения работоспособности, памяти и внимания, а также анизорефлексия, рефлексы орального автоматизма, аналоги рефлексов Россолимо, Жуковского, некоторая замедленность движений.
Затем формируются неврологические синдромы: гемисиндром, паркинсонизм, амиостатический синдром. По мере прогрессирования заболевания возникают грубые парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушения функций тазовых органов, психическая деградация.
По основному клиническому синдрому различают несколько форм дисциркуляторной энцефалопатии: с диффузной цереброваскулярной недостаточностью- с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной системы- с вегетативно-сосудистыми пароксизмами, преимущественно психическими расстройствами и амиостатическим синдромом [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Имеются и другие предложения по группировке синдромов дисциркуляторной энцефалопатии.
Подробно анализируя нарастание психических нарушений по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии, Н.В.Лебедева (1987) подчеркивает, что одним из тяжелых ее последствий может быть деменция. При этом во многих случаях развитие медленно прогрессирующей деменции в поздней стадии гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии напоминает субкортикальную артериосклеротическую энцефалопатию Бинсвангера, для которой характерны изменения белого вещества полушарий большого мозга.
К прямым КТ-признакам дисциркуляторной энцефалопатии относятся единичные или множественные небольшие очаги пониженной плотности с четкими либо размытыми контурами. Они располагаются в глубоких отделах полушарий мозга: в базальных ядрах, таламусе, белом веществе, внутренней капсуле, а также мозжечке. Эти зоны чаще соответствуют малым глубинным (лакунарным) инфарктам, реже — псевдокистам на месте организованных небольших кровоизлияний. К прямым признакам дисциркуляторной энцефалопатии у больных с АГ относятся и обширные зоны пониженной плотности с нечеткими границами, расположенные преимущественно в белом веществе перивентрикулярно. Косвенными признаками дисциркуляторной энцефалопатии являются расширение желудочковой системы мозга или только некоторых ее отделов, а также расширение ряда борозд полушарий большого мозга [Верещагин Н.В. и др., 1986].
Еще большей информативностью для диагностики мелкоочаговых и диффузных изменений мозга, развивающихся при дисциркуляторной энцефалопатии, обладает МРТ, при которой они проявляются в виде областей повышения интенсивности сигнала в Тг-режиме. При МРТ головного мозга больных со злокачественной АГ и с проявлениями энцефалопатии такие области были обнаружены в 78 % случаев. Выявлено также расширение в 2—2,3 раза желудочков и в 1,5—2 раза — субдурального пространства. МРТ дает возможность у 30 % больных со злокачественной АГ предполагать наличие гипертонической энцефалопатии еще на доклиническом этапе [Дмитриев В.В., 1988- Беленков Ю.Н. и др., 1989].
Важно подчеркнуть, что на фоне гипотензивной терапии, как показало динамическое MPT-исследование, интенсивность изменений белого вещества, развивающихся на фоне острой гипертонической энцефалопатии, снижается. Это связывают с регрессом отека белого вещества. Однако по мере формирования гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии распространенность и выраженность очагов повышения интенсивности МР-сигнала в глубоких отделах белого вещества обоих полушарий резко возрастают, достигая наибольшей интенсивности у больных с деменцией в виде феномена лейкоареоза (термин предложен V.Hachinski в 1986 г.). Исследования последних лет показали различную природу изменений белого вещества, лежащих в основе этого феномена, который наблюдается не только у больных с АГ, особенно сопровождающейся НМК и деменцией, но и при ряде других заболеваний и патологических состояний (например, при болезни Альцгеймера, амилоидной ангиопатии, гидроцефалии нормального давления, лейкоэнцефалитах, лейкодистрофиях и др.). Во многих работах показано, что лейкоареоз весьма часто выявляется у лиц пожилого возраста, в том числе при отсутствии нарушений психических функций. Все это затрудняет клиническую интерпретацию указанного нейровизуализационного феномена.
По мнению большинства авторов, в основе феномена лейкоареоза лежат повышение содержания воды в белом веществе, вакуолизация белого вещества и развитие в нем микроскопических полостей, заполненных жидкостью (спонгиоз). Дальнейшее прогрессирование выраженности лейкоареоза связано с замещением гибнущих волокон белого вещества пролиферирующими астроцитами, содержащими большое количество воды, и макрофагами, содержащими липиды (зернистые шары). Это приводит к дальнейшему снижению плотности белого вещества при КТ и усилению МР-сигнала.
Развитие малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе вносит свой вклад в формирование феномена лейкоареоза. Это происходит в результате увеличения содержания воды в белом веществе вокруг малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а также за счет накопления зернистых шаров в пределах инфарктов и вблизи них в процессе их организации. В прогрессирование лейкоареоза также вносят вклад формирующиеся в процессе организации малых глубинных (лакунарных) инфарктов лакуны, заполняющиеся тканевой жидкостью, криблюры и очаги периваскулярного энцефалолизиса, возникающие в белом веществе при АГ.
Связь повышения интенсивности сигнала с очаговой ишемией белого вещества (в том числе с развитием мелких инфарктов), а также с отеком в перивентрикулярных областях выявлена при морфологическом исследовании мозга. Также предполагают, что отек в перивентрикулярной области может увеличиваться вследствие поступления в эту область цереброспинальной жидкости за счет градиента парциального давления между белым веществом и желудочковой системой [Fazekas F. et al., 1993].
Выраженность лейкоареоза может быть различной. Проспективные исследования с использованием МРТ показали, что если на начальной стадии формирования синдрома деменции у больных с сосудистой патологией мозга лейкоареоз ограничен, охватывает преимущественно перивентрикулярные отделы белого вещества в области передних рогов боковых желудочков, то в дальнейшем он распространяется уже на более обширные области и сочетается с расширением желудочков мозга. Это указывает на относительно далеко зашедшую стадию поражения белого вещества и отражает утрату значительной части объема белого вещества в перивентрикулярной области. При этом выявляется тесная корреляция между тяжестью когнитивных нарушений и увеличением размеров боковых желудочков.
Диффузная патология белого вещества полушарий головного мозга занимает ведущее место в развитии нарушений познавательных функций у больных с хронической цереброваскулярной патологией при АГ, являясь по существу морфологической основой сосудистой деменции подкоркового типа. Выделены две основные формы подкорковой сосудистой деменции, протекающие с преимущественной патологией белого вещества: мультиинфарктная деменция, для которой характерны множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты, и субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера), в основе которой лежат диффузные изменения белого вещества, сопровождающиеся утратой миелина и уменьшением объема белого вещества [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992- Babikian V., Ropper А., 1986- Roman G., 1987- Fisher С., 1989, и др.].
Если перивентрикулярный спонгиоз или же несколько малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе без диффузных его изменений могут не сопровождаться выраженными симптомами нарушения познавательной деятельности и памяти, то диффузная форма патологии белого вещества, проявляющаяся на КТ выраженным феноменом лейкоареоза, сопровождается синдромом прогрессирующей сосудистой деменции. Определенное значение в развитии деменции имеет, как указывалось, фактор локализации очаговых и диффузных изменений белого вещества в определенных областях мозга. Так, выраженные симптомы нарушения познавательной деятельности и памяти обнаруживаются при преимущественной локализации изменений в лобных долях мозга, семиовальном центре, мозолистом теле, поясных извилинах, где проходят проекционные, комиссуральные и ассоциативные волокна. Существует прямая корреляция между локализацией изменений, снижением мозгового кровотока в белом веществе лобных долей и степенью выраженности деменции [Ishii N. et al., 1986- Yao H. et al., 1990]. Определенную роль в прогрессировании когнитивных нарушений может играть и уменьшение объема мозолистого тела, что приводит к частичному разобщению полушарий мозга [Yamanouchi Н. et al., 1990]. В патогенезе нарушений памяти определенное значение имеют и двусторонние изменения белого вещества гиппокампальных извилин.
Деменция при болезни Бинсвангера относится к подкорковому типу, обусловленному нарушением связи в целом сохранной коры мозга с нижерасположенными активирующими структурами, в первую очередь с таламусом. В основе этого нарушения лежат диффузные изменения белого вещества полушарий мозга. Мы считаем, что болезнь Бинсвангера следует рассматривать как один из вариантов течения гипертонической ангиоэнцефалопатии, при котором наблюдается преимущественная диффузная патология белого вещества полушарий мозга. Клинически это проявляется синдромом прогрессирующей деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].
В публикациях подчеркивается необходимость разработки надежных критериев дифференциальной диагностики двух основных форм деменции пожилого возраста — болезни Бинсвангера как одной из форм сосудистой деменции и болезни Альцгеймера, относящейся к первичным дегенеративным формам деменции. Это обусловлено высокой распространенностью данных форм, составляющих около 70 % всех случаев деменции и возникающих в пожилом возрасте, а также и тем, что существует значительное число смешанных форм, при которых сосудистая патология мозга сочетается с изменениями, характерными для болезни Альцгеймера. Диагностика последних особенно трудна.
Морфологические изменения, характерные для каждого из указанных заболеваний, мировым сообществом патонейроморфологов признаны в качестве стандартизированных критериев диагностики [Mirra S. et al., 1991]. Основным морфологическим признаком болезни Бинсвангера является патология белого вещества полушарий большого мозга, обусловленная его ишемией в связи с тяжелым артериолосклерозом, при сохранности коры. При болезни Альцгеймера изменения в виде сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков развиваются в коре мозга, приводя к необратимой гибели нейронов, а в белом веществе грубых очаговых и диффузных изменений не наблюдается.
Локализация основных морфологических изменений мозга позволяет отнести болезнь Бинсвангера, как уже указывалось, к подкорковым формам деменции, в то время как болезнь Альцгеймера — к типично корковой деменции. По нашему мнению, это может влиять на течение и прогноз этих двух заболеваний пожилого возраста. Значительные изменения в коре мозга с массивной гибелью нейронов при болезни Альцгеймера приводят к неуклонно прогрессирующему нарушению памяти и снижению когнитивных способностей, т.е. деменция необратима. При болезни Бинсвангера кора полушарий мозга остается в целом сохранной. Развитие симптомов деменции вызвано разобщением различных отделов коры, а также нарушением ее связей с нижерасположенными структурами, обусловленным первичной диффузной патологией белого вещества полушарий. Степень и глубина этой формы патологии могут быть различными и колебаться в широких пределах — от ограниченных зон спонгиоза и демиелинизации до распространенных очагов полного и неполного некроза белого вещества. При улучшении кровоснабжения белого вещества можно предупредить дальнейшее прогрессирование деменции при болезни Бинсвангера, что было подтверждено исследованиями мозгового кровотока [Meyer J. et al., 1986]. В связи с этим в отличие от первичной дегенеративной деменции деменция сосудистого типа в настоящее время рассматривается как форма деменции, потенциально поддающаяся коррекции.
Клинико-морфологические сопоставления при сенильной деменции альцгеймеровского типа свидетельствуют о тесной связи между выраженностью амилоидоза головного мозга и развитием пресенильной и старческой деменции [Секамова С.М., Зыкова Л.Д., 1989]. При тяжелой деменции обнаруживаются распространенные отложения амилоида в сенильных бляшках, измененных нейрофибриллах и стенках сосудов. При менее выраженных нарушениях памяти и снижении когнитивных способностей отложения амилоида встречаются значительно реже. Данные, полученные во многих исследовательских центрах мира в последние годы, показали, что развитие болезни Альцгеймера непосредственно связано с избыточным накоплением в мозге р-амилоидного белка, являющегося фрагментом белка-предшественника с молекулой гораздо большей величины. Этот белок кодируется геном, расположенным на хромосоме 21 человека.
До настоящего времени, несмотря на внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации мозга, прижизненная дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и сосудистой деменции представляет значительные трудности из-за сходства клинических проявлений деменции, а также из-за существования многочисленных смешанных форм. Для проведения дифференциального диагноза в таких случаях необходимо специальное морфологическое исследование мозга. При этом, согласно стандартизованным нейроморфологическим критериям [Mirra S. et al., 1991], для исключения болезни Альцгеймера необходимо исследовать кору средней лобной, верхней и средней височных, гиппокампальной извилин, нижней теменной дольки. При этом применяют импрегнацию по Бильшовскому для выявления сенильных бляшек и альцгеймеровских нейрофибрилл, которые наиболее часто обнаруживаются в коре указанных областей мозга. Необходима также окраска конго красным для выявления амилоидной ангиопатии в сосудах мягкой мозговой оболочки и коры, а также отложений амилоида в сенильных бляшках и нейронах с типичными изменениями нейрофибрилл. Применение этого метода необходимо для обнаружения в стенках сосудов амилоида, который не выявляется другими методами.
Для подтверждения сосудистого генеза деменции у лиц пожилого возраста необходимо выявление очагов НМК различного характера и давности в мозге, чаще в глубоких отделах полушарий, а также признаков тяжелой гипертонической или реже атеросклеротической ангиоэнцефалопатии. Особое значение, по нашим данным, имеет обнаружение сочетания очаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий в виде спонгиоза, демиелинизации, очагов неполного и полного некроза. Поэтому в этих случаях необходимо исследовать белое вещество на гистотопографических срезах, в первую очередь белое вещество из лобных и теменных долей, где эти изменения обнаруживаются наиболее часто. При этом надо обязательно использовать окраску на миелиновые волокна (лаксолевым голубым прочным, по Шпильмейеру и др.).
В ряде случаев малых глубинных (лакунарных) инфарктов и дисциркуляторной энцефалопатии, развившихся у больных пожилого и старческого (более 75 лет) возраста, необходим дифференциальный диагноз изменений, обусловленных АГ и АС, и изменений сосудов и ткани мозга, характерных для процесса нормального старения. Показано, что при нормальном старении развиваются следующие изменения мозга: уменьшение массы мозга, углубление и расширение борозд, увеличение объема желудочков мозга вследствие снижения массы белого вещества, значительное уменьшение числа нейронов в коре, появление единичных сенильных бляшек, накопление в нейронах липофусцина, изменения олигодендроглиоцитов и астроцитов. В процессе старения развиваются также изменения сосудов мозга, которые определяются как сенильная церебральная микроангиопатия.
В ряде наблюдений дисциркуляторной энцефалопатии у лиц старше 80 лет мы обнаружили изменения мозга, в том числе белого вещества полушарий, которые рассматриваются как возрастные: артериолои артериосклероз, АС, дистрофические изменения внутренней эластической мембраны и миоцитов средней оболочки с истончением стенок сосудов, изменением их тонуса, удлинением, извитостью и перегибами их- изменения в МЦР — капиллярофиброз, редукция капиллярной сети и формирование конволютов- склероз вен и сосудистых сплетений. Все эти изменения сосудов могут приводить к хронической циркуляторной гипоксии белого вещества с развитием метаболических и структурных изменений миелиновых оболочек при старении, как это было показано в ряде экспериментальных работ, а также в единичных исследованиях мозга человека [Wender М. et al., 1988].
Однако аналогичный комплекс структурных изменений сосудов перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, считающийся характерным для дементирующих процессов позднего возраста, мы выявили при исследовании мозга умерших среднего и молодого возраста с тяжелыми формами АГ. Обнаруживались столь характерные для старения явления атрофии мозга с преимущественным уменьшением объема белого вещества и развитием внутренней гидроцефалии, что клинически они проявлялись прогрессирующим нарушением интеллектуально-мнестических функций вплоть до развития синдрома сосудистой деменции, а на КТ мозга — двусторонним феноменом лейкоареоза. Все это позволяет рассматривать АГ в качестве одного из ведущих факторов риска преждевременного старения церебральных сосудов и раннего развития изменений белого вещества, характерных для стареющего мозга [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Несмотря на пожилой возраст ряда больных и выраженные интеллектуально-мнестические нарушения в анамнезе, ни в одном из наблюдений мы не обнаружили типичных изменений в коре мозга, характерных для болезни Альцгеймера, в виде сенильных бляшек, альцгеймеровских нейрофибрилл и конгофильной ангиопатии.
Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о том, что тяжелая АГ ведет к прогрессированию АС и развитию атеросклеротических изменений в более дистальных отделах сосудистого русла мозга [Fisher С., 1965, 1979]. Во многих случаях длительной АГ, протекающей с высоким АД, обнаруживаются "скаляриформный" АС сосудов основания мозга, а также большое количество атеросклеротических бляшек, нередко стенозирующих просвет, в мелких артериях поверхности мозга, которые проходят в глубине борозд.
При сочетании АГ с эшелонированным (тандемным) стенозом церебральных артерий в белом веществе полушарий мозга могут развиваться атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты. Последние имеют одинаковую локализацию и "фенотипическое&rdquo- сходство с гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами. Однако эти инфаркты обладают разным генезом и существенными гистологическими отличиями, т.е. они гетерогенны по своей сути [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1964]. В основе развития очаговой ишемии белого вещества при АГ лежит сужение или облитерация интрацеребральных (корково-медуллярных) артерий, возникающие при гипертонической ангиопатии. Причиной развития очаговой ишемии и уменьшения кровотока в этих же артериях мозга при АС является эшелонированный (тандемный) стеноз церебральных артерий — средних, передних и задних, их ветвей на поверхности мозга, а также экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий в различных сочетаниях. При этом характерным признаком редуцированного кровотока в интрацеребральных перфорирующих артериях в зоне инфаркта является их перекалибровка. Эти глубинные области мозга, в том числе и белого вещества полушарий, становятся "последним лугом" по отношению к артериям поверхности и основания мозга, а также МАГ. И именно в этих областях кровоток становится наименьшим, что обусловливает очаговую ишемию в них. Это происходит, как правило, на фоне нарушений общей гемодинамики, т.е. по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Такой гемодинамический механизм подтверждается тем фактом, что атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфаркты развивались у больных с хронической ИБС или острым инфарктом миокарда.
Данные морфологического исследования мозга при НМК, обусловленного АГ, убедительно свидетельствуют о высокой частоте развития различных по характеру и тяжести изменений белого вещества полушарий большого мозга при АГ [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Это согласуется с результатами многочисленных нейрорадиологических исследований при 1 и MF1 с большим постоянством обнаруживались мелкоочаговые и диффузные изменения белого вещества, проявляющиеся феноменом лейкоареоза. Подтверждено, что наиболее ранние изменения белого вещества в виде перивентрикулярного спонгиоза развиваются в его глубоких, субэпендимальных отделах, в первую очередь вокруг передних рогов боковых желудочков. В последней зоне, по данным литературы, часто выявляются очаги повышенной интенсивности МР-сигнала у лиц, длительно страдающих АГ, в том числе, что особенно важно подчеркнуть, и без клинических проявлений цереброваскулярной патологии [Braffman В. et al., 1988- Chimowitz М. et al., 1992- Fazekas F. et al., 1993, и др.]. Установлена тесная корреляция между степенью поражения белого вещества, тяжестью и длительностью течения АГ, частотой перенесенных сосудистых кризов и инсультов. Наиболее значительные и распространенные изменения обнаружены при хронической цереброваскулярной патологии, особенно при осложнении ее развитием синдрома сосудистой деменции бинсвангеровского типа [Babikian V., Ropper А., 1987- Fisher С., 1989- Forette F., Boiler F., 1991- Caplan L., 1995- Pantoni L., Garcia J., 1995].
Все большее подтверждение находит мнение о том, что природа выявляемого с помощью КТ и МРТ феномена лейкоареоза также гетерогенна. Это проявляется в первую очередь в том, что феномен лейкоареоза может обнаруживаться при различных заболеваниях и патологических состояниях мозга: при длительном течении АГ, ишемическом и геморрагическом инсультах, развившихся при АГ, при сосудистой деменции бинсвангеровского типа, в некоторых случаях болезни Альцгеймера, при амилоидной ангиопатии и нормотензивной гидроцефалии [Gupta S. et al., 1988- Wallin A. et al., 1989- Fazekas F. et al., 1993, и др.]. Нередко лейкоареоз отмечается у здоровых лиц пожилого возраста [Van Swieten J. et al., 1991], что еще больше затрудняет клиническую интерпретацию этого феномена.
Особую значимость при феномене лейкоареоза приобретают детальные морфологические исследования белого вещества. В результате проведения такого исследования установлено, что в основе выявляемых при КТ и МРТ поражений белого вещества полушарий мозга у больных с АГ и цереброваскулярными нарушениями могут лежать многочисленные и различные по характеру и клиническим проявлениям очаговые и диффузные изменения белого вещества: одиночные или множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты разного генеза- очаги неполного некроза с деструкцией миелина- вторичная дегенерация волокон белого вещества Тюрка — Валлера- очаги периваскулярного энцефалолизиса- расширенные периваскулярные пространства с формированием криблюр- эктазия сосудов- зоны очагового и диффузного отека с разрежением миелиновых волокон и пролиферацией астроцитарной глии- мелкие постгеморрагические псевдокисты- перивентрикулярный и диффузный спонгиоз. Полученные нами данные подтверждают гетерогенную природу лейкоареоза при таком многоаспектном действии на ткань мозга и его сосуды заболевания, как АГ, и указывают на то, что однотипная КТи MPT-картина может быть при различных по характеру изменениях белого вещества.
Мы разделяем точку зрения [Gupta S. et al., 1988- Chimowitz M. et al., 1992], что в развитии феномена лейкоареоза ведущую роль играет персистирующий отек белого вещества, который приводит к рарефикации миелина, вакуолизации паренхимы с развитием микроскопических пространств, заполненных жидкостью. Отек белого вещества при АГ с цереброваскулярными нарушениями имеет многокомпонентный характер. Он складывается из увеличения проницаемости капилляров для воды и белков плазмы крови, увеличения объема экстрацеллюлярной жидкости, что характерно для вазогенного отека. Кроме того, определенный вклад в развитие отека белого вещества вносит отек эндотелиоцитов капилляров, астроцитов, олигодендроглиоцитов, миелина и аксонов волокон белого вещества — целлюлярный (цитотоксический) отек, связанный с гипоксией и ишемией белого вещества. Развитие отека перивентрикулярного белого вещества связано не только с вышеуказанными факторами, но и с ликвородинамическими нарушениями и проникновением цереброспинальной жидкости в субэпендимальные слои белого вещества — интерстициальный (гидроцефалический) отек.
В связи с тем что нами были обнаружены диффузные изменения белого вещества, обусловленные АГ и предшествующие различным по характеру острым НМК, мы можем подтвердить данные ряда зарубежных исследователей о частом сочетании лейкоареоза как с малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, локализующимися в глубоких отделах мозга [Bogousslawsky J. et al., 1987], так и с кровоизлияниями в мозг у больных с АГ [Inzitari D. et al., 1990]. Это указывает на тесную патогенетическую связь между АГ, обусловленными АГ изменениями сосудов, интрацеребральными кровоизлияниями, очаговыми и диффузными изменениями белого вещества ишемического характера и феноменом лейкоареоза. При этом диффузные изменения белого вещества, характерные для субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, больше коррелируют с изменениями артериол диаметром менее 100 мкм, а малые глубинные (лакунарные) инфаркты — с окклюзией пенетрирующих корково-медуллярных артерий диаметром 150—300 мкм, наблюдающейся при АГ, что согласуется с данными J.Van Swieten и соавт. (1991).
В работах последних лет показано, что к развитию болезни Бинсвангера предрасположены больные с особым клиническим вариантом течения АГ, характеризующимся частыми колебаниями АД в течение суток и более высоким АД в ночное время [Tohgi Н. et al., 1991]. К развитию болезни Бинсвангера предрасположены также больные с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока и реактивностью мелких сосудов белого вещества, что отражает тяжелые, обусловленные АГ структурные изменения этих сосудов. Все это делает белое вещество особенно уязвимым к неблагоприятному воздействию колебаний АД. Таким образом, возникает необходимость мониторирования АД в клинике с целью назначения антигипертензивного лечения в соответствующие сроки.
Гипертоническая лейкоэнцефалопатия до определенного времени может протекать клинически бессимптомно, а при КТ (и тем более при МРТ) эта патология уже может выявляться. Имеются многочисленные публикации о частом обнаружении лейкоареоза при КТ и МРТ в "бессимптомных" случаях АГ. Появление же клинической симптоматики деменции, по нашим и другим данным, связано с нарастанием тяжести и распространенности спонгиоформных и ишемическогипоксических изменений белого вещества мозга.
* * *
Обобщая все описанные выше формы патологии головного мозга при АГ и основываясь на клинико-анатомических сопоставлениях, можно в самой общей форме выделить следующие клинико-анатомические виды НМК как проявления гипертонической ангиоэнцефалопатии.
Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия ("гипертонический церебральный криз") клинически характеризуется следующим: общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота, несистемное головокружение), иногда преходящие очаговые неврологические симптомы. Морфологически обнаруживаются вазогенный (фильтрационный) отек, плазморрагии и периваскулярный энцефалолизис, очаги неполного некроза, диапедезные кровоизлияния и выраженные нарушения кровообращения на уровне МЦР.
Для геморрагического инсульта клинически характерны общемозговые симптомы, изменение сознания, двигательные и чувствительные нарушения по гемитипу и расстройства речи (афазии различного вида при очаге кровоизлияния в левом полушарии у правшей), судорожные припадки. Морфологически обнаруживаются кровоизлияние в мозг, часто с прорывом крови в желудочки, в ряде случаев с развитием острой обструктивной гидроцефалии, отек мозга и дислокация его структур. Малые гематомы могут иметь симптоматику, сходную с ишемическими НМК.
Лакунарный инсульт клинически проявляется чисто двигательными или чисто чувствительными выраженными проводниковыми нарушениями, реже наблюдается дизартрия или атаксия. Эти симптомы чаще всего изолированные, хотя иногда встречаются их различные комбинации. Они возникают при отсутствии общемозговых симптомов и отличаются значительным регрессом неврологического дефицита. Морфологически выявляется малый глубинный (лакунарный) инфаркт в белом веществе и базальных ядрах мозга, расширение периваскулярных пространств. Этот вид инфаркта развивается как при остром повышении, так и при снижении системного артериального и церебрального перфузионного давления (срыв ауторегуляции).
Сосудистая деменция (в том числе бинсвангеровского типа) характеризуется клинически нарушениями когнитивных функций (памяти, интеллекта и эмоционально-волевой сферы). Морфологически определяется гипертоническая лейкоэнцефалопатия — диффузные и в меньшей степени очаговые изменения белого вещества мозга (спонгиоз, персистирующий отек, деструкция миелина). При мультиинфарктной деменции обнаруживаются множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты, лакунарное состояние мозга.
В рамках общеупотребляемого клинического термина "гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия" опи