Кровоизлияния в мозг - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии
Массивные кровоизлияния в мозг сопровождаются клинической картиной тяжелого геморрагического инсульта с локальными и общемозговыми симптомами, резко выраженным отеком мозга с дислокационным синдромом. Это заставляет вынести данный вид НМК при АГ "за пределы" гипертонической ангиоэнцефалопатии. Однако кровоизлияния в мозг могут рассматриваться и как "инсультная" форма гипертонической ангиоэнцефалопатии. Основную их массу составляют интрацеребральные кровоизлияния, значительно реже встречаются субарахноидальные и очень редко интравентрикулярные кровоизлияния. Интрацеребральные кровоизлияния, обусловленные АГ, составляют 10 % всех видов инсульта [Feldmann Е., 1991].
Наиболее часто интрацеребральные гематомы локализуются в области базальных ядер (50 %), реже — в других отделах мозга: таламусе (15 %), белом веществе долей мозга (15 %), стволе мозга (10 %) и мозжечке (10 %). Смертность при кровоизлияниях в мозг достигает 26—50 % [Kim J. et al., 1994] и находится в прямой зависимости от объема кровоизлияния. Так, при объеме, превышающем 50 мл, смертность достигает 85 % [Weier В., 1993].
Кровоизлияния в мозг бывают одиночными, это относится к массивным кровоизлияниям. Нередко встречаются также множественные (3—4) кровоизлияния одинаковой или разной давности, причем повторные массивные кровоизлияния могут развиваться через 10 лет и более после первого кровоизлияния. Кровоизлияния в мозг при АГ развиваются, как правило, на фоне диффузных и мелкоочаговых множественных изменений ткани мозга, также относящихся к гипертонической ангиоэнцефалопатии.
Нередко локализация интрацеребральных кровоизлияний имеет решающее значение при выборе тактики лечения, особенно при выборе различных видов хирургического вмешательства, направленных на удаление гематомы и устранение вызываемых ею осложнений (как состоявшихся, так и ожидаемых), которые могут привести к летальному исходу.
Интрацеребральные кровоизлияния
Типы, локализация, патогенез
Различают два типа кровоизлияний в головной мозг, развивающихся при АГ. Большую группу (85 %) составляют кровоизлияния типа гематомы, меньшую (15 %) — кровоизлияния типа геморрагического пропитывания [Колтовер А.Н. и др., 1975]. Для кровоизлияния типа гематомы характерно образование полости, заполненной кровью.
Кровоизлияния типа гематомы развиваются в полушариях большого мозга в области базальных ядер и расположенных рядом с ними образований, в белом веществе полушарий мозга, полушариях мозжечка и мосту мозга. При таких кровоизлияниях полость образуется главным образом вследствие отодвигания или раздвигания анатомических образований мозга. Ткань разрушается в минимальном объеме, даже если кровоизлияние пронизывает всю толщу какой-либо структуры мозга (например, внутреннюю капсулу при прорыве крови в желудочки мозга). Эта разница между величиной кровоизлияния в 1-е сутки его возникновения и незначительным объемом разрушенной им ткани мозга особенно наглядна по завершении процессов организации кровоизлияния, когда на его месте остается узкая щелевидная псевдокиста, а не крупная, соизмеримая с начальной величиной кровоизлияния.
Большинство кровоизлияний типа гематомы связано с разрывом артерии (рексисные кровоизлияния), причем распространение кровоизлияния зависит от локализации разрыва, а величина — от диаметра артерии. В большинстве случаев происходит разрыв лентикулостриарной артерии в области ее изгиба или корково-медуллярных артерий, питающих глубинные отделы мозга. Разрыву этих артерий способствуют деструктивные изменения миоцитов средней оболочки стенок этих артерий, развивающиеся при АГ. С помощью морфометрии обнаружено [Masawa N. et al., 1994], что деструктивные изменения в артериях базальных ядер развиваются значительно раньше, чем в других интрацеребральных артериях, что в условиях очередного сосудистого криза, сопровождающегося плазморрагией, приводит к разрыву именно этих артерий. Разрыв артерий мы наблюдали в единичных случаях в биоптатах удаленных гематом. Редкость обнаружения таких разрывов в гематомах объясняется, по-видимому, тем, что измененные сосуды полностью разрушаются во время кровоизлияния. Кроме того, для выявления состояния сосудов в области гематомы необходимо исследовать всю массу излившейся крови, что связано с определенными техническими трудностями.
Некоторые авторы полагают, что кровоизлияния типа гематомы в области базальных ядер могут быть обусловлены разрывом артерии ограды, которая нередко имеет признаки врожденного дефекта — аплазии средней оболочки. В условиях АГ это создает предпосылки для разрыва артерии [Meessen Н., Stochdorph О., 1957].
Определенную роль в патогенезе рексисных кровоизлияний в области базальных ядер играют не только деструктивные изменения стенок артерий, но и "неблагоприятные" анатомические особенности этих сосудов, делающие их при повышении артериального давления более уязвимыми по сравнению с другими артериями мозга. К этим анатомическим особенностям относятся отхождение под прямым углом, отсутствие боковых ветвей, значительная разница в диаметре этих артерий и сосудов, ветвями которых указанные артерии являются. Все эти факторы имеют значение и в патогенезе кровоизлияний типа гематомы, развивающейся не только в области базальных ядер, но и в мосту мозга, мозжечке и в белом веществе полушарий большого мозга, так как их артерии имеют подобные же анатомические особенности.
Характерным для АГ является также шаровидное кровоизлияние (die Kugelblutung), представляющее собой по существу миниатюрную гематому. Его величина составляет от нескольких миллиметров до 1 см. Такие кровоизлияния локализуются в коре полушарий большого мозга и в тех же областях, что и большие кровоизлияния типа гематомы. Шаровидные кровоизлияния четко отграничены от окружающей ткани мозга. Они относятся, как и большие гематомы, к рексисным кровоизлияниям, чаще они бывают одиночными, но в некоторых случаях обнаруживаются 2—3 таких кровоизлияния [CervosNavarro J., Schneider H., 1980]. Организованные шаровидные кровоизлияния в коре выявляются в виде скоплений (диаметр до 1 мм) сидерофагов, а в базальных ядрах, мозжечке и мосту мозга — в виде мелких псевдокист, содержащих сидерофаги.
Другой тип интрацеребральных кровоизлияний при АГ — кровоизлияние типа геморрагического пропитывания. Такие кровоизлияния формируются за счет множественных мелких сливающихся между собой или изолированных, рядом расположенных кровоизлияний, между которыми находятся относительно сохранные участки ткани мозга. Эти мелкие кровоизлияния являются в основном диапедезными кровоизлияниями из мелких артерий, вен и сосудов МЦР. Иногда наблюдается разрыв этих сосудов. Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания локализуются в таламусе и мосту мозга.
Интрацеребральные кровоизлияния принято делить на супратенториальные и субтенториальные. Супратенториальные кровоизлияния в свою очередь делятся на латеральные и медиальные (по отношению к внутренней капсуле), кровоизлияния смешанной локализации, а также на лобарные (долевые) кровоизлияния. Латеральные кровоизлияния (рис. 74) локализуются: только в базальных ядрах- в базальных ядрах с распространением в часть внутренней капсулы и белого вещества полушария мозга- в базальных ядрах с распространением на всю внутреннюю капсулу или ее большую часть, а также в белое вещество.
Рис. 78. Кровоизлияние в мост мозга. Макрофото.
Рис. 79. Кровоизлияние в полушарие мозжечка. Макрофото.
Медиальные кровоизлияния локализуются: в таламусе- в таламусе с распространением на внутреннюю капсулу- в таламусе с распространением как на внутреннюю капсулу, так и на средний мозг. Кровоизлияния смешанной локализации (рис. 75) располагаются в области базальных ядер, внутренней капсулы, таламуса, белого вещества полушарий с разной степенью распространения крови в эти образования. JIoбарные (долевые) кровоизлияния локализуются в белом веществе одной или нескольких долей мозга (рис. 76). Субтенториальные кровоизлияния локализуются в мозговом стволе (среднем мозге, мосту мозга) и полушариях мозжечка (рис. 77—79).
Это деление кровоизлияний по локализации основано на большом практическом опыте диагностики интрацеребральных кровоизлияний с помощью КТ и на данных патологоанатомического исследования.
Кровоизлияния при АГ могут также локализоваться и в продолговатом мозге, что, однако, встречается крайне редко [Barinagarrementeria F., Cantu С., 1994]. Шаровидные кровоизлияния локализуются в коре полушарий большого мозга, базальных ядрах, реже в области зубчатого ядра мозжечка и мосту мозга [Cervos-Navarro J., Schneider H., 1980].
