Аспекты патоморфологических исследований в ангионеврологии - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В АНГИОНЕВРОЛОГИИ
Как уже указывалось, при изучении патологии головного мозга и его сосудистой системы в качестве методологического приема использовался системный подход.
Термин "системный подход" вошел в научный обиход около 30 лет назад. Системный подход представляет собой "методологическую ориентацию исследования, основанную на рассмотрении объектов изучения в виде систем, т.е. совокупность элементов, связанных взаимодействием и в силу этого выступающих как единое целое" [Блауберг И.В. и др., 1978]. Может создаться впечатление, что процесс исследования патологии нервной и сосудистой систем уже содержит в себе определенные элементы системного подхода. Однако такой процесс не осуществится, если исследуются лишь изолированные, отдельные фрагменты этих систем. Другими словами, жесткие условия системного подхода необходимо соблюдать и при исследовании анатомических систем, так как термин "система" еще не определяет системности исследования, особенно при изучении патологических процессов, развертывающихся в таких системах.
Исследование любой системы начинается с изучения поведения каждого из ее элементов, особенно в условиях патологии, в которых практически невозможно предсказать это поведение. Для получения общей картины, поведения системы, т.е. ее изменений в целом в условиях патологии, необходим период, продолжительность которого обусловлена сложностью системы и многообразием процессов, происходящих в системе, т.е. "познание частных сторон того или иного патологического процесса происходит быстрее его освоения как целого" [Саркисов Д.С., 1976].
Недостаток информации — основное препятствие на пути естественного стремления исследователя определить место и роль каждого из множества наблюдаемых им процессов. Никакое максимально детализированное исследование или сведение его результатов до минимума простых формулировок или числовых закономерностей, свойственных редукционизму, не дает полного знания об изучаемом объекте. Единственным способом получения такого знания является применение системного подхода. Особое значение эта методология приобретает при изучении патологических процессов в нервной и сосудистой системах — системах, в которых "каждый из элементов меняет свое поведение, а поведение системы меняет поведение элемента" [Кузнецов Б.Г., 1983]. Результатом использования этого методологического приема стало создание концепций атеросклеротической и гипертонической ангиопатий и ангиоэнцефалопатий. В этих концепциях содержатся наше понимание и трактовка некоторых структурных изменений сосудистой системы и самого мозга при АС и АГ.
В процессе изучения структурных изменений сосудистой системы мозга сложилась концепция о патологии этой системы на различных структурно-функциональных уровнях. Как известно, существует три основных структурно-функциональных уровня этой системы: МАГ, основной функцией которых является доставка крови к мозгу и в известной мере регуляция ее объема- артерии поверхности мозга, включая артериальный круг большого мозга и крупные интрацеребральные артерии, главной функцией которых является распределение крови по различным регионам мозга- сосуды МЦР — структурнофункциональный уровень, на котором осуществляются метаболические процессы. Фактические данные свидетельствуют о том, что, помимо анатомических и физиологических особенностей, присущих каждому из этих уровней, имеются и ярко выраженные особенности их патологических изменений при АС и АГ. Такие изменения можно разделить на первичные, условно локальные и вторичные, более распространенные.
Локальность при АС проявляется в преимущественном изменении МАГ и артерий поверхности мозга, при АГ — в изменении интрацеребральных артерий, питающих серое и белое вещество. Если первичные локальные изменения имеют ярко выраженные морфологические признаки этих нозологических форм, то вторичные распространенные изменения артериальной системы при АГ и АС имеют ряд сходных черт, отражающих перестройку артерий на изменившиеся условия гемодинамики и перестройку сосудов МЦР, характерную для гипоксии. Особенно сложно формируются взаимоотношения между первичными и вторичными изменениями артерий при тяжелых длительно текущих формах АГ и АС, а также при сочетании АГ и АС. В случаях такой комбинированной гипертонической и атеросклеротической ангиопатии выявление причинно-следственных связей в общей картине изменений сосудистой системы мозга особенно сложно и требует тщательного изучения всех структурно-функциональных уровней сосудистой системы и ткани мозга.
Характер и локализация изменений ткани мозга при атеросклеротической и гипертонической ангиоэнцефалопатиях непосредственно связаны с локальными и вторичными, гемодинамически обусловленными изменениями сосудов. Каждое из этих заболеваний имеет свои особенности, которые проявляются в определенной локализации, распространенности и характере изменений мозга. Однако при тяжелых и длительно текущих формах АГ и АС эти особенности несколько нивелируются и приобретают некоторые общие черты. Это относится прежде всего к атеросклеротическому и гипертоническому лакунарным состояниям мозга, а также к морфологическим изменениям мозга, характерным для гипоксии. В таких случаях необходимо тщательное исследование мозга с учетом клинических данных.
Концепция о гипертонической и атеросклеротической ангиопатиях создавалась в течение ряда лет на основе результатов исследования всей сосудистой системы головного мозга, сердца, аорты и других сосудов, причем артериальная система мозга изучалась на протяжении от МАГ до церебральных микрососудов в каждом отдельном случае. Основное "ядро" концепции состоит в том, что в процессе развития и прогрессирования АС и АГ закономерно формируется сложный комплекс деструктивных, репаративных и адаптивных изменений сосудов мозга, характерных для каждого из этих заболеваний. Эта патология развертывается на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга, включая ее тканевый, метаболический уровень. Преобладание того или иного компонента в комплексе указанных процессов в сосудах определяет во многом особенности морфологических изменений мозга, течение и клинический полиморфизм НКМ при АС и АГ.
Общеупотребительные определения "АС сосудов", "стенозирующий АС", "атеросклеротические изменения", "атеросклеротическая бляшка", а также "плазморрагия", "гиалиноз" и др., используемые при описании изменений сосудов, достаточны только для обозначения отдельных патологических феноменов, развивающихся при этих заболеваниях. Но для обозначения всего комплекса изменений сосудистой системы целесообразно применять термин "ангиопатия" с соответствующими определениями — гипертоническая или атеросклеротическая.
Что касается ангиопатий вообще, в широком смысле этого термина, которым обозначают различные патологические процессы, развивающиеся в сосудистой системе при разных заболеваниях и патологических состояниях, то представляется целесообразным обозначать им только те патологические процессы в сосудах, которые патогенетически связаны с определенной нозологической формой или патологическим состоянием. Этому термину всегда должно сопутствовать определение, указывающее нозологическую принадлежность ангиопатии, — гипертоническая, диабетическая, амилоидная и т.п. Если причины развития ангиопатии выявить не удается, можно применить термин "ангиопатия неясного генеза&rdquo-.
Ангиопатию, развивающуюся при двух или нескольких заболеваниях (патологических состояниях) в одном и том же случае, целесообразно обозначать как ангиопатию смешанного генеза, или комбинированную ангиопатию. Например, "комбинированная гипертоническая и атеросклеротическая&rdquo- или "комбинированная диабетическая и атеросклеротическая ангиопатия". Определением "комбинированная" подчеркиваются разный характер и разная локализация патологических изменений в сосудистой системе.
Недостатком термина "ангиопатия", пусть даже "оснащенного" указанными определениями, является его слишком общий характер, граничащий с расплывчатостью и неопределенностью. Его положительное качество заключается в том, что этим термином охватывают (пусть и в очень общем виде) все участки сосудистой системы мозга, в которых обнаруживаются и патологические, и адаптивные изменения. Именно этот закономерный ответ определенных участков сосудистой сети мозга на патологическое воздействие является обязательным признаком принадлежности данных отделов к элементам системы. Как показали многолетние исследования, во всех отделах сосудистой системы такой ответ однотипен: деструкция, репарация и адаптация. Но выраженность этих изменений в разных отделах сосудистой системы различна. В этом заключается специфика реакции (изменений) сосудистой системы мозга на воздействие тех факторов, которые составляют сущность АГ и АС и их осложнений. Весь сложный и многообразный комплекс деструктивных, репаративных и адаптивных изменений, характерный для ангиопатии, можно рассматривать и как новую гемодинамическую систему, формирующуюся на основе существующей сосудистой системы. А любая "... функциональная система представляет собой систему активно объединенных процессов, которые, раз объединившись, стремятся сохранить созданную архитектуру соотношений" [Анохин П.К., 1980].
Очевидно, что вмешательство во вновь созданную "архитектуру" соотношений, в этот естественный процесс, развивающийся по своим законам, может нанести значительный ущерб системе и даже разрушить ее. Именно этим объясняется, по-видимому, относительно краткий положительный эффект или его отсутствие у ряда больных при хирургическом лечении НМК, развивающихся при АС. Операции удаления атеросклеротических бляшек и тромбов, наложения экстраинтракраниального микроанастомоза являются по сути вмешательством в сложившиеся или в формирующиеся в течение длительного периода гемодинамические соотношения. Эффективность и целесообразность таких операций сомнений не вызывают, однако проблема определения показаний к ним дискутируется и в настоящее время.
Концепция о гипертонической и атеросклеротической ангиопатиях разработана лишь в общем виде. Необходимы дальнейшие детальные исследования характерных для них процессов, но не без идеи их интеграции — компонента системного подхода. Необходимость дальнейшей разработки этой концепции вытекает из складывающейся в настоящее время ситуации вокруг проблемы АГ, а именно, из наметившейся тенденции к увеличению продолжительности жизни больных в результате лечения. Длительность АГ, ее более мягкое течение под влиянием лечения обусловили и некоторые особенности изменения сосудов мозга. Этот терапевтический патоморфоз АГ складывается из преобладания адаптивного и репаративного компонентов гипертонической ангиопатии над остро развивающимся деструктивным компонентом. И хотя эти компоненты взаимообусловлены и не существуют один без другого, можно сделать вывод о расширившейся в результате лечения возможности индивидуума переносить, вероятно, многократно, остро развивающиеся изменения, характерные для сосудистых эпизодов. Не исключено, что лечение в значительной мере предотвращает их развитие или распространение в сосудистой системе мозга. Разумеется, для окончательных выводов необходим многофакторный анализ.
Одним из ярко выраженных феноменов, наблюдающихся при АГ в артериальной системе мозга, является патологический перегиб с образованием септального стеноза артерий. Нами (Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов) установлено, что феномен септального стеноза приобретает при АГ универсальный характер, поскольку он встречается не только в экстракраниальных отделах МАГ, но и в интрацеребральных артериях и артериях поверхности мозга. В основе образования патологического перегиба и септального стеноза лежит, как уже указывалось, утрата миоцитов средней оболочки артерии, характерная для АГ. Обнаружение этого феномена теперь уже по меньшей мере на трех структурно-функциональных уровнях артериальной системы мозга позволяет определить данный феномен как одну из важнейших форм гипертонической ангиопатии, которая может приводить к НМК ишемического и геморрагического характера.
Нетрадиционен также термин "ангиоэнцефалопатия" (гипертоническая, атеросклеротическая или комбинированная).
Этим термином обозначается весь комплекс изменений сосудистой системы головного мозга и его ткани, развивающихся при АГ и АС и их сочетаниях. Введение этого термина в обиход целесообразно по тем же соображениям, которые были высказаны в отношении термина "ангиопатия", а именно, неопределенность и недостаточная информативность употребляемого в настоящее время термина "дисциркуляторная энцефалопатия" или таких пространных формулировок, как "изменения мозга, характерные для АГ и АС" и других, им подобных. Термин "ангиоэнцефалопатия" с указанными выше определениями (атеросклеротическая, гипертоническая и комбинированная) объединяет процессы, разные качественно и количественно, протекающие в сосудах и ткани головного мозга. Именно поэтому данному термину свойственны большая емкость и экспрессивность по сравнению с упомянутыми.
Разумеется, оперируя приведенными в книге понятиями и терминами как патологоанатомическими обозначениями, авторы не претендуют на немедленный пересмотр существующей ныне классификации клинических вариантов атеросклеротической и гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии и тем более на замену этих терминов. Это сложная проблема, она является прерогативой научного сообщества клиницистов-неврологов. В книге же представлены патоморфологические феномены, лежащие в основе клинических проявлений описываемых сосудистых заболеваний мозга, которые могут быть полезны при пересмотре классификаций цереброваскулярных заболеваний.
При описании инфарктов и кровоизлияний в мозг даны некоторые особенности их эволюции во времени и то лишь в очень общем виде. Эта осторожность в суждении о давности инфаркта и кровоизлияния на основе только морфологических данных объясняется большими колебаниями времени, необходимого для их организации в каждом отдельном случае. Данный период зависит от ряда факторов: величины инфаркта или кровоизлияния, локализации, расстояния до желудочков, лептоменинкса и субарахноидального пространства, особенностей цито- и ангиоархитектоники областей, в которых расположены инфаркты или кровоизлияния, патологических изменений мозга, предшествующих инсульту, состояния висцеральных органов, индивидуальных особенностей организма и, наконец, от вмешательств лечебного характера. Другими словами, организация инфарктов и кровоизлияний в каждом отдельном случае зависит от столь многочисленных факторов, что учесть их практически невозможно. И все же определение давности инфарктов и кровоизлияний, этого, "четвертого измерения" их (после первых трех — локализации, величины, патогенеза), необходимо, даже если оно будет очень приблизительным. Если известны сроки начала репаративных процессов, сроки их максимальной выраженности, время начала формирования глиомезодермального рубца и псевдокисты, а также некоторых других явлений (например, срок персистирования свертка крови в области организующегося кровоизлияния), то становятся известными и сроки, в которые диагностические и лечебные мероприятия были бы наиболее эффективны. При КТ необходимо прежде всего учитывать реальное состояние инфаркта или кровоизлияния и их "имидж&rdquo- в разные сроки инсульта. Это важно, например, в случаях применения препаратов, усиливающих метаболизм. Знание динамики и момента наибольшей напряженности репаративных процессов позволит с наибольшей эффективностью применять эти и другие медикаментозные средства.
Особого внимания заслуживают структурные изменения артериальной системы мозга, связанные с уменьшением кровотока. Как было показано, уменьшение кровотока в зависимости от условий (функционирование коллатералей, величина системного АД и др.) приводит к неполному или полному некрозу (инфаркту) участка мозга большего или меньшего объема. Адаптация сосуда к редукции кровотока выражается в виде его перекалибровки. При этом уменьшенный просвет сосуда не увеличивается впоследствии до нормы, а сужается в еще большей степени, И сосуд доставляет кровь уже не столько к соответствующей области мозга, сколько к формирующемуся глиомезодермальному рубцу, сосудистая сеть которого в процессе его эволюции постепенно уменьшается и, наконец, запустевает почти полностью. Поэтому изменения локального мозгового кровотока, регистрируемые спустя значительный период времени после ишемического НМК, связаны не только со стенозирующим процессом в сосудах, но и с формирующимся или сформированным рубцом, потребность которого в питании значительно ниже, чем ткани мозга. Это выключение из кровотока уже нефункционирующего участка мозга можно расценивать как естественную реакцию организма — компенсаторный процесс с его характерными признаками — ответ на уже происшедшее повреждение в виде возникновения "не вполне совершенных структур", относящихся к проявлениям болезни [Галанкин В.Н., 1990]. В последующем эти несовершенные структуры (в данном случае глиальные или глиомезодермальные рубцы) могут по-разному проявлять себя в зависимости от локализации, величины, давности и других свойств, а также взаимоотношения с организмом больного. Рубцы в мозге могут дать ярко выраженную симптоматику или не проявляться вовсе, оставаясь в нем в виде "реликтов", обнаруживаемых "случайно" при обследовании больного по другим поводам или при патологоанатомическом исследовании спустя много лет после НМК.
Определенная ситуация складывается и в отношении малого глубинного (лакунарного) инфаркта мозга. Этот термин уже становится привычным для клиницистов-неврологов. Это связано с трактовкой инфарктов данного вида как одного из тяжелых проявлений АГ и АС и с появившейся в последнее время возможностью прижизненной диагностики этой своеобразной формы патологии головного мозга на основе характерных клинического синдрома и изменений мозга при КТ и МРТ. Дифференциальная диагностика этих инфарктов имеет решающее значение для выбора метода лечения. По-видимому, вслед за разработанными критериями дифференциальной морфологической диагностики этих двух видов (атеросклеротического и гипертонического) "малого" инфаркта мозга в ближайшее время будут разработаны и критерии их клинической диагностики. Проблематика малого глубинного (лакунарного) инфаркта непосредственно связана и с феноменом лакунарного состояния мозга. Очевидно, что лакунарное состояние мозга — это следствие недостаточно эффективной диагностики и терапии. Опасность этого состояния не только в нем самом как тяжелом осложнении АГ и АС, приводящим к неврологическим и психическим нарушениям, но и в том, что оно является предпосылкой развития массивных кровоизлияний в мозг с прорывом крови в желудочковую систему, часто заканчивающихся летально.
Весьма актуальна разработка целостной концепции сосудистой деменции — второй по распространенности (после болезни Альцгеймера) формы деменции пожилого возраста. Сосудистая деменция представляет собой мультифакториальный и гетерогенный синдром, который может развиваться при разных формах как острой, так и хронической цереброваскулярной патологии, преимущественно ишемически-гипоксического характера. Углубленное междисциплинарное изучение этой формы деменции с использованием клинических, нейрорадиологических и морфологических методов позволило уточнить патогенез, характерные для нее морфологические изменения и нейрорадиологические корреляты, разработать критерии ранней и дифференциальной диагностики, а также тактику ведения больных с цереброваскулярной патологией, направленную на предупреждение и снижение темпов прогрессирования дементирующего процесса сосудистого генеза.
Если ранее сосудистая деменция ассоциировалась главным образом с множественными инфарктами в коре мозга, а наиболее распространенной ее формой считалась мультиинфарктная деменция, то в настоящее время общепризнана ведущая роль в ее патогенезе диффузных ишемически-гипоксических изменений белого вещества полушарий мозга. Эти изменения обозначаются как одна из форм лейкоэнцефалопатии или, что более определенно, ангиолейкоэнцефалопатии. Установлено, что в основе этой формы лейкоэнцефалопатии лежит диффузная патология белого вещества полушарий мозга в виде прогрессирующей утраты миелиновых волокон, множественных мелких очагов полного и неполного некроза, персистирующего отека с формированием спонгиоформной структуры белого вещества. Эти изменения развиваются на фоне тяжелого артерио- и артериолосклероза сосудов белого вещества, возникающего при длительном течении АГ.
Раскрыт патогенез не только изменений белого вещества полушарий мозга, но и самого синдрома деменции, развивающегося при относительной сохранности коры мозга. Установлено, что тяжелые изменения волокон белого вещества, проходящих в составе ассоциативных, проекционных и комиссуральных путей, приводят к разобщению связей между различными областями коры мозга, а также коры с нижерасположенными структурами мозга, в первую очередь с таламусом.
Особо следует отметить "немые" инфаркты мозга. Эти инфаркты бессимптомны по причине не только их локализации в "немых" областях мозга или их малого объема. Здесь вновь возникает вечная проблема соотношения локализации структурных изменений и функций мозга, их сохранности или нарушения. Эта проблема нередко "тонет&rdquo- в неопределенных рассуждениях о компенсации нарушенных функций или о функциональной пластичности нервной системы. Указанная проблема еще более актуализировалась в связи с дальнейшим развитием методов нейровизуализации, позволяющих обнаруживать все более тонкие структурные изменения мозга, не проявляющиеся клинически.
Определение "патология — комплексная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболевания, основанная на фактическом материале различных медико-биологических дисциплин" [Саркисов Д.С., 1982] как никакое другое определение характеризует клиническую невропатологию в современном понимании этого термина. Особенно богата структурными и клиническими феноменами и теоретическими положениями сосудистая патология ЦНС, наибольшая доля в этой патологии приходится на те формы патологии головного мозга, которые наблюдаются при АГ и АС.
Одним из самых загадочных феноменов в невропатологии является избирательная чувствительность нейронов. Под ней понимается такое состояние отдельных групп нейронов, отдельных участков или целых ганглиозно-клеточных образований мозга, для которого характерна гибель или сохранность этих образований, отдельных участков или групп нейронов при воздействии каких-либо патологических факторов. Речь идет о феномене, описываемом в литературе как явление элективности или избирательности поражения и ранимости мозга. Это явление весьма типично практически для всех патологических процессов, развивающихся в нервной системе, как, впрочем, и в других органах и системах организма, однако в нервной системе оно проявляется особенно ярко.
Над разгадкой феномена элективности работали крупнейшие специалисты-невропатологи и психиатры. Трактовка ими этого феномена была и полярно противоположной, и компромиссной. Из наиболее распространенных воззрений следует выделить следующие. Предполагалось, что при воздействии какого-либо повреждающего фактора гибнут прежде всего те нейроны, в которых окислительно-восстановительные реакции протекают с большей по сравнению с другими нервными клетками интенсивностью, или те нейроны, которые относятся к филогенетически более древним областям мозга и наоборот, т.е. к более новым. Избирательную чувствительность определенных групп нейронов связывали и с особенностями их васкуляризации. При изучении различной чувствительности нейронов к воздействию разных повреждающих факторов были выделены так называемые топистические единицы мозга. Последним свойственны некие функциональные или физико-химические особенности, определяющие их неустойчивость и повышенную ранимость. На этой основе была создана теория патоклизы и введено понятие патоархитектоники. Впоследствии идея патоклизы эволюционировала в сторону признания роли сосудистого фактора. Почти полное исчезновение из современной литературы понятий патоклизы и патоархитектоники и некоторых других перечисленных выше связано, вероятно, со своеобразной девальвацией этих понятий. Созданные блестящими умами, однако возникнув на довольно примитивной в отношении технического и методологического оснащения базе, они не вышли из рамок теоретических построений и не дали клинике практически ничего, хотя и очертили проблему.
Десятилетия спустя поиски причин избирательной чувствительности нейронов велись уже конкретно по отношению к воздействию какого-то одного фактора и прежде всего по отношению к гипоксии как универсальному явлению, сопровождающему многие заболевания и патологические состояния. Эти поиски повторили во многом путь исследователей, занимавшихся общими вопросами ранимости мозга. Повышенную чувствительность нейронов к гипоксии связывали с филогенезом, особенностями васкуляризации, особенностями энергетического обмена, с локальной метаболической потребностью и площадью дендритов. Но и до сегодняшнего дня нет конкретных данных о том, какие именно свойства определенных нейронов делают их чувствительными к недостатку кислорода, а "разгадать тайну избирательной ранимости мозга — значит приблизиться к решению одной из интереснейших и широчайших биологических проблем" [Снесарев П.Е., 1961].
Еще одной попыткой объяснить избирательность поражения клеток, их органелл и групп клеток является рассмотрение этого феномена с учетом принципа дискретности биологических процессов и перемежающейся активности функционирующих систем. Перемежающаяся активность биологических структур обеспечивает нормальное функционирование клеток и ткани в целом. Благодаря тому что однотипные структуры находятся в неодинаковом функциональном состоянии, их реакция на повреждающий фактор также различна, т.е. соседние клетки одной и той же ткани поражаются в разной степени [Крыжановский Г.Н., 1974].
В последние десятилетия поиски причин избирательной чувствительности или устойчивости нейронов к ряду воздействий вновь активизировались, особенно в ангионеврологии в связи с обнаружением групп жизнеспособных, но не функционирующих нейронов вблизи инфарктов и кровоизлияний. На эти сохранные, но не функционирующие нейроны возлагаются большие надежды в плане восстановления утраченных функций мозга, так как выведение нейронов из их "паралича" значительно суживает зону очага, точнее, зону его отрицательного влияния на окружающие структуры мозга. Эта зона лежит в пределах пенумбры. Спонтанный выход таких нейронов из "паралича&rdquo- лежит, по-видимому, в основе частичного восстановления функций при уменьшении отека ткани мозга вокруг инфарктов, кровоизлияний и других очаговых и диффузных изменений. Активное медикаментозное воздействие на зону пенумбры безусловно будет способствовать восстановлению функций и уменьшению неврологического дефицита при НМК.
Многообразные по характеру, локализации, давности, патогенезу и морфогенезу изменения сосудов и ткани мозга, развивающиеся при АГ и АС и их сочетаниях, не являются просто суммой этих изменений. Формируется феномен множественной патологии мозга — полипатия — новая качественная характеристика измененного мозга.
Тезис основоположника общей теории систем Л.фон Берталанфи (1969) "Зная все о том, что такое один, и зная, что один и один составляют два, ибо тут добавляется какое-то "и", и надо знать, что этот элемент "и" вносит с собой", а также знаменитое положение Аристотеля "Целое больше суммы его составляющих" как нельзя лучше отражают анатомическую и клиническую сущность полипатии.
Степень выраженности феномена полипатии мозга при АГ и АС различна в каждом отдельном случае. Один из примеров ярко выраженной полипатии — комбинированная гипертоническая и атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в сочетании с инфарктами и кровоизлияниями разной давности, локализующимися в полушариях и стволе мозга. Возможность развития такой множественной патологии мозга у индивидуума определяется, по-видимому, особенностями и возможностями резервов организма, которые позволяют ему справиться до какого-то момента с неоднократными НМК. Такими резервами располагает далеко не каждый индивидуум. Выявление и изучение этих резервов следует отнести к одной из важнейших задач ангионеврологии.
Все большее значение приобретают в настоящее время особые и малоизученные связи ЦНС и висцеральных органов, формирующиеся при НМК. Патология висцеральных органов, предшествующая НМК и возникающая в остром и последующих периодах, а также ятрогенная патология — весь этот комплекс приобретает в настоящее время черты целой проблемы. Как правило, у таких больных выявляется мультиорганная патология. Хроническая органная патология, существовавшая у больных до развития НМК, довольно характерна. Наибольший удельный вес имеет патология сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Эта патология у большинства больных до развития НМК включает в себя до 5—6 форм. В остром периоде инсульта в первые несколько суток возникают инфаркт миокарда, множественные мелкоочаговые изменения миокарда ишемического и метаболического характера, бронхопневмония (нередко аспирационная), острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением из них и из` хронических язв, острая почечная недостаточность, тромбоэмболии правых полостей сердца, легочного ствола, легочных артерий и их ветвей, нередко с летальным исходом. Состояние висцеральных органов имеет немаловажное значение при решении вопроса о применении методов интенсивной терапии, а также о хирургическом лечении НМК, в том числе операции каротидной эндартерэктомии. При определении показаний к этой операции у всех больных необходимо определение состояния не только МАГ, но и сердца, поскольку установлено, что причиной смерти большинства больных, перенесших эту операцию, послужила именно кардиальная патология [Верещагин Н.В. и др., 1994].
Особое место среди методов интенсивного лечения инсульта занимают методы дыхательной реанимации, позволяющие сохранить или продлить жизнь больных в течение определенного периода времени. В этот период наблюдается развитие некоторых своеобразных, имеющих сложный многокомпонентный патогенез форм патологии внутренних органов, а также свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием ДВС-синдрома, тромбозов и эмболий. Эти формы патологии и НМК часто встречаются в самых разнообразных сочетаниях. Формирующаяся таким образом весьма сложная патология усугубляется по мере увеличения сроков жизни больных, утяжеляет течение НМК, нередко приобретает главенствующую роль и служит причиной смерти. Своевременная диагностика этой патологии, присоединившейся к инсульту, ее прогнозирование, предотвращение и лечение требуют значительных усилий многих специалистов.
Тяжелые формы патологии висцеральных органов, развивающиеся при инсульте, при летальном исходе заостряют дилемму: "мозговая" или "экстрацеребральная" смерть. Если каждая из составляющих эту дилемму достаточна, чтобы быть расцененной как причина смерти, то затруднений в трактовке танатогенеза не возникает. Однако нередко ни патология мозга, ни изменения висцеральных органов не достигают той выраженности, при которой их можно было бы расценить как причины смерти и даже при тщательном анализе клинических и патологоанатомических данных причина летального исхода остается неясной. По-видимому, в таких случаях проявляется закономерность: "биологическая система гибнет как система раньше, чем полностью истощаются материальные ресурсы ее составных элементов" [Саркисов Д.С., 1988]. Отыскание тех критических уровней функционирования системы (в данном случае организма больного), за пределами которых начинается необратимый распад системы, относится к важнейшим задачам современного патолога.
Особое значение приобретает патология висцеральных органов при констатации изолированной смерти головного мозга (запредельная кома). Этот феномен, наблюдающийся у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких в связи с критическим состоянием при различных формах церебральной патологии, дал повод к обсуждению возможности использования органов таких больных для трансплантации. По-видимому, больные с НМК, обусловленными АГ и АС, и смертью мозга должны быть исключены из сферы поисков возможности получения их органов для трансплантации по причине выраженной патологии.
Проблематика отношений между НМК и патологией висцеральных органов имеет еще один аспект, а именно, влияние последней на репаративные процессы, развивающиеся в мозге при организации, например, инфарктов. Из некоторых наблюдений, пусть и немногочисленных, явствует, что при раке желудка и других злокачественных опухолях замедляются репаративные процессы при организации инфаркта мозга. Некротизированный участок не разжижается, как это характерно для колликвационного некроза, а, наоборот, уплотняется, приобретает черты коагуляционного некроза и подвергается своеобразной секвестрации, отделяясь от неизмененных областей глиомезодермальным рубцом — капсулой. Феномен замедления организации инфарктов и кровоизлияний в мозг встречается в практике патологоанатома и при других заболеваниях, хотя и не в столь выраженной форме, как это наблюдается при злокачественных опухолях. Конкретизировать эти заболевания затруднительно, так как комплекс форм висцеральной патологии в таких случаях слишком велик и из него пока невозможно вычленить именно iy форму, которая столь же однозначно, как злокачественная опухоль, влияет на темпы развития репаративных процессов в мозге. Однако исследования в этом направлении необходимы. Они будут вполне оправданы, если в процессе поисков ингибиторов репаративных процессов будут найдены средства, нейтрализующие действие ингибиторов, или средства, ускоряющие репаративные процессы.
Проблема НМК при АС и АГ усложняется с каждым годом. Помимо роста числа НМК, заметно и увеличение их частоты в молодом возрасте. Усложнилась трактовка патогенеза НМК и в связи с появлением новых методов исследования сердечно-сосудистой системы. Весьма значительно расширились возможности диагностики различных видов НМК. Появились новые методы медикаментозного и хирургического лечения инсульта. В результате применения ряда новых методов лечения больные с инсультом стали доживать до проявления таких форм патологии висцеральных органов, которые ранее у больных с НМК не встречались. Это потребовало новых точных методов диагностики и эффективного лечения.
Все ббльшую роль играет предупреждение НМК, что прямо связано со своевременной диагностикой и лечением АГ и АС и с их профилактикой. Проблема НМК становится не только неврологической, но и междисциплинарной. В таких условиях резко возрастает необходимость создания и осуществления целевых программ с участием не только ангионеврологов, но и специалистов в других областях медицины.
Разработка эффективных методов предупреждения ишемического инсульта стала одной из первоочередных задач практического здравоохранения. Это обусловлено не только абсолютным увеличением частоты этой болезни по сравнению с инфарктом миокарда, но и значительным преобладанием ишемического инсульта над геморрагическим в общей структуре НМК. Рост числа инсультов продолжается. Практическая медицина пока еще не располагает эффективными организационными подходами и методами лечения острого ишемического инсульта — ведущей причины тяжелой инвалидности и смертности [Верещагин Н.В. и др., 1992]. Это связано с чрезвычайной сложностью запускаемых церебральной ишемией последовательных каскадных патобиохимических реакций. Они столь быстротечны, что приводят к необратимому поражению мозга до того, как начато лечение. Именно малой временной величиной "терапевтического окна", в рамках которого терапевтические воздействия реально влияют на исход инсульта, объясняется недостаточный эффект лечения острой ишемии и гипоксии мозга. Поэтому все возрастающее число предлагаемых для клинической апробации потенциально эффективных лекарственных препаратов (например, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы глютамата, блокаторы кальциевых каналов, ганглиозиды и др.), пока так и не решило проблему лечения острого ишемического инсульта как в научном, так и в практическом плане.
В этих условиях оправдано то особое внимание, которое уделяют во всем мире проблеме предупреждения ишемических инсультов. Однако решение и этой проблемы связано со значительными трудностями. В первую очередь последние объясняются неоднородностью самого понятия ишемического инсульта, т. е. его гетерогенной природой, многообразием этиологических и патогенетических факторов, приводящих к развитию острой церебральной ишемии. В последние годы четко определена патогенетическая структура ишемического инсульта: атеросклеротическая патология внеочередных отделов МАГ, в первую очередь сонных артерий (30—40 % всех инфарктов мозга)- обусловленные АГ изменения мелких интрацеребральных артерий, нередко сочетающиеся с АС интракраниальных сосудов (до 35 %)- кардиогенная церебральная эмболия (до 15—20 %, при этом обнаружено уже около 15 ее возможных источников, эмболический потенциал которых колеблется от 1 до 55 %). К этому следует добавить нарушения реологических свойств крови, артериопатии различного генеза (например, при сахарном диабете, системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме) и др.
Сложность предупреждения ишемического инсульта в зависимости от его генеза многократно возрастает в связи с тем, что часто у больных одновременно присутствует несколько упомянутых факторов, из которых каждый сам по себе мог бы привести к развитию инсульта. Так, наиболее часто сочетаются патология экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, ИБС и ее осложнения, АГ, диабет и др., что затрудняет определение ведущего механизма развития инфаркта мозга даже при применении всех современных методов визуализации мозга, церебральных сосудов и сердца. По материалам крупных зарубежных банков данных инсульта, причины около 40 % случаев ишемического инсульта остаются неясными.
Таким образом, эффективная стратегия предупреждения ишемического инсульта может основываться только на точном знании ведущего патогенетического механизма, на коррекцию которого и должно быть направлено превентивное воздействие, в том числе хирургическое.
В настоящее время среди методов хирургической профилактики инсульта, наиболее эффективных и вместе с тем дискуссионных, на первом месте стоит операция каротидной эндартерэктомии, направленная на восстановление проходимости сосуда обычно путем устранения атеросклеротического стеноза сонной артерии — одной из ведущих причин ишемического инсульта. Эволюция взглядов ведущих специалистов мира на роль и место каротидной эндартерэктомии в предупреждении инсульта является яркой страницей в истории медицины. Эра хирургической профилактики инсульта началась с момента проведения в США в 1954 г. первой операции каротидной эндартерэктомии. В настоящее время она вступила в новую фазу, которая тесно связана с достижениями в области диагностики (в первую очсргдь иг инвазивной) окклюзирующих поражений сонных артерий, н также с совершенствованием самой технологии рскоттрук тивных операций на этих сосудах. Сейчас в мире проиодш ся десятки и сотни тысяч операций каротидной эндартср ж томии в год. Географическая распространенность этих операций весьма различна. Такое различие определяется отнюдь не экономическими, технологическими или другими факторами, которые заслуживают более глубокого анализа. Так, в США производится 443 операции каротидной эндартерэктомии на 1 млн населения, тогда как в Великобритании — всего лишь 20, а в странах Восточной Европы планируется 76 операций. В то же времй в США число таких операций увеличилось с 15 000 в 1971 г. до 107 000 в 1985 г., достигнув максимума. Однако уже в 1986 и 1987 гг. число операций значительно снизилось — соответственно до 82 000 и 81 000, хотя ранее предполагалось, что в эти годы будет проводиться до 150 000 каротидных эндартерэктомий. Более того, имеются данные, что число этих операций продолжает снижаться примерно на 3 % в год.
Главными причинами явного падения энтузиазма в отношении каротидной эндартерэктомии, как теперь выясняется, послужили отсутствие строгих показаний и противопоказаний к ее проведению, а также высокий суммарный уровень заболеваемости и смертности, непосредственно связанный с операцией и предшествующей ей церебральной ангиографией. В этих условиях риск самой операции далеко не всегда был ниже риска развития инсульта при естественном течении патологии сосудов, питающих мозг и сердце. К середине 80-х годов это привело к своеобразному "кризису доверия" к каротидной эндартерэктомии и позволило утверждать, что существует определенное "злоупотребление" такими операциями, заключающееся в том, что они часто рекомендуются не только тем больным, которым они безусловно показаны. Так, ретроспективный экспертный анализ результатов каротидной эндартерэктомии у 1320 больных в 3 регионах США показал, что с современных позиций у 32 % больных эта операция вообще не была показана, у 32 % показания были сомнительными, а в остальных случаях наблюдался высокий процент (9,8) осложнений. Особая тревога была вызвана тем, что, будучи технически относительно простой, в ряде случаев каротидная эндартерэктомия, если она проводилась без строгих показаний и не в соответствующих условиях, могла не только не предотвратить инсульт, но и сама привести к развитию инвалидизирующего или фатального инсульта. Не случайно один из ведущих ангиохирургов США назвал каротидную эндартерэктомию только "кажущейся простой, но очень опасной операцией".
Анализ появившихся за последние 5 лет опубликованных десятков обзоров, статей и материалов, посвященных каротидной эндартерэктомий, свидетельствует о том, что чаша весов постоянно колебалась между "обвинительным" и "оправдательным" приговором. Однако все авторы были единодушны в том, что окончательное решение вопроса о превентивном потенциале каротидной эндартерэктомии может быть достигнуто только на основе методологии крупных широкомасштабных многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований ее реальной эффективной с обработкой данных в независимом центре.
Такие исследования частично уже завершены, но в настоящее время за рубежом еще проводится ряд хорошо спланированных крупномасштабных проспективных контролируемых испытаний эффективности каротидной эндартерэктомии для предупреждения инсульта у больных как с "симптомными", так и "асимптомными" атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии. К "симптомным" относятся такие стенозы внутренней сонной артерии, которые сопровождаются развитием транзиторных ишемических атак или обратимого ишемического неврологического дефицита (малого инсульта) в бассейне этой артерии на стороне поражения. При "асимптомных" стенозах, выявляемых инструментально, такие ишемические эпизоды не наблюдаются.
Важность четкого разделения стенозов внутренней сонной артерии на "симптомные" и "асимптомные" связана с необходимостью разработки дифференцированных показаний к каротидной эндартерэктомии в каждой из этих групп. Наиболее часто операция проводилась у больных с транзиторными ишемическими атаками, так как последние являются наиболее ярким и общепризнанным предиктором инсульта. У больных, перенесших транзиторные ишемические атаки, риск инсульта уже в течение 1-го года возрастает в 13 раз, оставаясь высоким и в последующие годы. Поэтому, используя преимущества контролируемых исследований, необходимо было получить научно обоснованные доказательства того, что проведение каротидной эндартерэктомии у большого количества больных с "симптомным" каротидным стенозом различной степени выраженности является эффективным средством предупреждения инсульта. Вместе с тем возникла другая проблема. Учитывая значительное преобладание в популяции больных с "асимптомными" стенозами внутренней сонной артерии, а также то, что "асимптомный" стеноз в силу различных причин может в любое время трансформироваться н наголо гически значимый и привести к развитию инсульта, даже без появления транзиторных ишемических атак (они предшествуют ему лишь в 10 % случаев), большие усилия были направлены на организацию контролируемых испытаний каротидной эндартерэктомии и у больных с "асимптомными" стенозами различной тяжести.
К числу наиболее крупных проводящихся в настоящее время испытаний каротидной эндартерэктомии у "симптомных&rdquo- больных относятся "Северо-американское испытание" с участием 50 центров США и Канады, в которое включено 3000 больных, и "Европейское испытание каротидной хирургии" с участием более 60 центров 14 стран, охватывающее свыше 2500 больных. Главным достижением этих испытаний является получение научно обоснованных достоверных данных, свидетельствующих о том, что проведение успешной каротидной эндартерэктомии в группе больных с "симптомным" тяжелым стенозом внутренней сонной артерии, у которых риск инсульта особенно высок, может на протяжении нескольких последующих лет предотвратить развитие подавляющего большинства ишемических инсультов в бассейне оперированного сосуда. Например, по результатам "Европейского испытания", в течение 3 лет после каротидной эндартерэктомии риск такого инсульта в группе оперированных больных составлял 2,8 %, а в контрольной группе — 16,8%, т. е. удалось добиться 6-кратного снижения риска и, таким образом, существенно изменить в лучшую сторону естественный ход течения тяжелой цереброваскулярной патологии.
Учитывая, что кардиальная патология, как оказалось, является ведущей непосредственной причиной смерти больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, эта операция не рекомендуется больным инфарктом миокарда, развившимся в течение 6 мес, предшествующих операции, при тяжелой стенокардии и застойной сердечной недостаточности. Естественно, что операция как патогенетически не обоснованная не рекомендована и при всех видах патологии сердца, связанных с высоким риском развития кардиогенной церебральной эмболии (случаи сочетания каротидного стеноза с кардиальной патологией должны обсуждаться особо). Если для тяжелого`симптомного" каротидного стеноза уже разработаны достаточно определенные показания к проведению каротидной эндартерэктомии, то испытание эффективности этой операции при умеренных "симптомных" стенозах (до 70 %) еще продолжается как в рамках "Европейского", так и "Северо-американского" исследований. Что касается легкого каротидного стеноза (до 30 %), то при нем превентивная эффективность каротидной эндартерэктомии не подтверждена. У этих больных риск операции может значительно превысить ее полезный превентивный эффект. Большинство крупных испытаний эффективности каротидной эндартерэктомии при асимптомных стенозах еще продолжается, и достаточно определенные результаты пока не опубликованы.
Таким образом, опыт, накопленный при описанных крупных клинических испытаниях с хорошо обоснованной стратегией оценки эффективности каротидной эндартерэктомии, свидетельствует о необходимости максимально строгого отбора больных для оперативного вмешательства. Окончательное решение о целесообразности проведения каротидной эндартерэкгомии в каждом конкретном случае, как подчеркивается в исследованиях, должно основываться на согласованном заключении ангионевролога, кардиолога и ангиохирурга. При этом больной должен быть полностью информирован как о необходимости проведения операции для предупреждения грозящего ему инсульта, так й об определенном риске, связанным с этим вмешательством.
Учитывая, что смерть больных, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии, в 50—70 % случаев непосредственно связана с патологией сердца, особое значение имеет тщательное дооперационное кардиологическое обследование (ЭКГ с функциональными пробами, холтеровский мониторинг, ЭхоКГ, а при необходимости — селективная коронарография, ультрабыстрая КТ и др.)
Остановившись на исключительно важных моментах, следует подчеркнуть, что проблема каротидной эндартерэктомии, выполняемой с целью предупреждения инсульта, связанного с патологией именно внутренней сонной артерии, далеко не исчерпывается доказательством эффективности операции в процессе проведения рандомизированных испытаний. Решение проблемы тесно связано с достаточно широким спектром фундаментальных исследований иного характера. Последние направлены на изучение факторов, определяющих темпы прогрессирования атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии, трансформацию "асимптомного" стеноза в "симптомный" (т. е. патогенетически значимый), а также на определение патофизиологических аспектов перехода локального, гемодинамически определяемого стеноза внутренней сонной артерии в "глобальный" стеноз, патогенетически значимый для вещества мозга. В связи с этим большое значение имеет изучение морфогенеза и особенностей морфологической структуры так называемой нестабильной бляшки. В последние годы показано, что прогрессирование степени стеноза и увеличение риска развития инфаркта мозга (в том числе обусловленного артерио-артериальной эмболией) тесно связаны с такими структурными особенностями бляшки, как неровность ее поверхности, изъязвление бляшки, что способствует массивному проникновению и отложению липидов и формированию пристеночных тромбов. Особое значение придают кровоизлиянию в бляшку как одной из основных причин внезапного увеличения ее объема, а следовательно, и степени стеноза. Кровоизлияния в бляшку, источником которых являются, как правило, мелкие новообразованные сосуды самой бляшки, чреваты и опасностью развития церебральной эмболии в результате разрушения бляшки в момент кровоизлияния с выбросом содержимого бляшки в просвет стенозированного сосуда.
Продолжается изучение и проблемы "гемодинамически значимого стеноза", под которым подразумевается такая степень суммарного стеноза артерий, питающих мозг, которая вызывает снижение мозгового кровотока. Трудность решения этой проблемы связана с тем, что изолированный стеноз внутренней сонной артерии встречается редко. На практике, как правило, имеется сочетанное поражение МАГ, как сонных, так и позвоночных, к которому может присоединяться АС интракраниальных артерий и их ветвей, приводя к развитию так называемого эшелонированного атеросклеротического поражения сосудов мозга. В этих условиях уже недостаточно оценки степени стеноза только одной внутренней сонной артерии, на которой предполагается осуществить оперативное вмешательство. Для решения вопроса о целесообразности каротидной эндартерэктомии дополнительно требуется анализ состояния коллатерального кровообращения, степени суммарного стеноза МАГ и других факторов, определяющих гемодинамические резервы мозга.
Итак, в настоящее время показания к каротидной эндартерэктомии все больше базируются на прочной научной основе. Большой вклад в ее создание внесли уже известные результаты широкомасштабных клинических испытаний, подтвердивших безусловную эффективность этой операции в определенной популяции больных с тяжелыми стенозами внутренней сонной артерии. Говоря о методике определения оценки эффективности операции, следует еще раз подчеркнуть, что такая операция связана не просто с увеличением продолжительности жизни больных, а с увеличением времени, в течение которого у больных с тяжелым стенозирующим АС внутренней сонной артерии не развивается инвалидизирующий или фатальный инсульт. Основным принципом для решения вопроса о проведении операции в каждом конкретном случае должен быть принцип сравнительного анализа риска и пользы операции. Риск самой операции должен быть значительно ниже, чем риск развития тяжелого инсульта при отказе от хирургического вмешательства. Успех каротидной эндартерэктомии определяется согласованными действиями невролога, кардиолога и ангиохирурга на всех этапах ведения больных. И все же следует отметить, что соблюдение этих условий не гарантирует во всех без исключения случаях положительный эффект каротидной эндартерэктомии. Она все еще остается, как подчеркивает Н. Barnett, сложной проблемой, бросающей "вызов научной медицине".

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Захарьевская М. А. Патологическая анатомия гипертонической болезни//Тр. 4-й сессии АМН СССР. — М.: Изд-во АМН СССР, 1948. - С. 18-29.
Арабидзе Г. Г. Злокачественная артериальная гипертония//Кардиология. — 1985. — № 1. — С. 5—11.
Балуда В.Л. Внутрисосудистое свертывание крови — компонент различных заболеваний//Пат. физиол. — 1977. — № 2. — С. 3—13.
Беков Д.Б., Михайлов С. С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. — М.: Медицина, 1979. — 288 с.
Беленков Ю.Н., Вихерт О.А., Беличенко О.И. и др. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в оценке состояния жизненно важных органов при злокачественном течении артериальной гипертонии//Кардиология. — 1989. — № 11. — С. 47—53.
Берталанфи Л. Общая теория систем — обзор проблем и результатов. В кн.: Системные исследования. — М.: Наука, 1969. — С. 30—54.

Бескровнова Н.Н., Коновалова Г.Г., Рудник В.Е. и др. Изменение ультраструктуры эндотелия аорты при введении кроликам продуктов окисления холестерина//Арх. пат. — 1991. — № 9. — С. 44—49.
Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева, 1996. - 104 с.
Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Поражение магистральных артерий головы (популяционно-ультразвуковое исследование)//Журн. невропатол. и психиатр. — 1994. — № 2. - С. 21-24.
Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 312 с.
Верещагин Н.В. Деформации магистральных артерий головы и их значение в развитии нарушений мозгового кровообращения в пожилом возрасте//Вестн. АМН СССР. — 1980. — № 12. — С. 7—10.
Верещагин Н.В. Фундаментальные и прикладные исследования в ангионеврологии//Клин. мед. — 1980. — № 10. — С. 6—13.
Верещагин Н.В. Практические аспекты современной ангионеврологии//Клин. мед. — 1982. — № 10. — С. 8—13.
Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблема гетерогенности ишемических поражений мозга//Вестн. РАМН. - 1993. - № 7. - С. 40-42.
Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков// Журн. невропатол. и психиатр. — 1996. — № 1. — С. 11—13.
Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К, Гулевская Т.С. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы)//Журн. невропатол. и психиатр. 1993. - № 2. - С. 90-96.

Верещагин Н.В., Брагина Л.К, Вавилов С.Б., Левша Г.Я. Компьютерная томография мозга. — М.: Медицина, 1986. — 251 с
Верещагин Н.В., Вавилов С.Б., Кугоев А.И. Прорыв крови в желудочковую систему при кровоизлияниях в мозг.