Гипертоническая лейкоэнцефалопатия - патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии

Одной из форм патологии мозга при гипертонической ангиоэнцефалопатии является гипертоническая лейкоэнцефалопатия. Она характеризуется развитием мелкоочаговых и диффузных изменений преимущественно в белом веществе полушарий большого мозга, лежащих, как выяснилось, в основе развития синдрома сосудистой деменции у больных с АГ [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1991, 1992- Гулевская Т.С., 1995].
Внедрение в клинику методов нейровизуализации (КТ и МРТ) дало возможность прижизненно диагностировать мелкоочаговые и диффузные изменения белого вещества у больных с сосудистой патологией головного мозга [Awad I. et al., 1986- Braffman В. et al., 1988- Chimowitz M. et al., 1992]. Показано, что патологические изменения белого вещества, проявляющиеся при КТ снижением его плотности, а при МРТ повышением интенсивности сигнала в Т2-режиме, в первую очередь в перивентрикулярных отделах (лейкоареоз), с высокой частотой выявляются у лиц с длительной АГ [Беленков Ю.Н. и др., 1989- Lechner Н. et al., 1988]. Эти изменения обнаруживаются уже на ранних стадиях АГ и нарастают по мере прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, достигая наибольшей выраженности при развитии картины лейкоэнцефалопатии [Bogousslavsky J. et al., 1987] у больных с клиническими проявлениями сосудистой деменции. В первую очередь это относится к такой ее форме, протекающей с преимущественным поражением белого вещества и патогенетически связанной с АГ, как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (или болезнь Бинсвангера), к изучению которой привлечено особо пристальное внимание [Левина Г.Я., Гулевская Т.С., 1985- Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992- Верещагин Н.В. и др., 1995- Калашникова Л.А. и др., 1996- Caplan L., 1995- Pantoni L., Garcia J., 1995, и др.]. В значительной степени это связано с высокой медико-социальной значимостью проблемы гипертонической лейкоэнцефалопатии. АГ широко распространена, является ведущим фактором риска развития сосудистой деменции. В связи с долговременной демографической тенденцией к старению населения число случаев хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга увеличивается. В структуре дементирующих заболеваний пожилого возраста повышается удельный вес сосудистой деменции, по частоте занимающей второе место после болезни Альцгеймера [Roman G., 1987- Scheinberg P., 1988].
Особое внимание уделяется изучению наиболее ранних изменений белого вещества при АГ, которые нередко выявляются с помощью КТ и особенно МРТ, но еще не сопровождаются выраженным снижением интеллектуально-мнестических функций [Awad I. et al., 1986- Braffman J. et al., 1988- Lechner H. et al., 1988- Fazekas F. et al., 1993]. Морфологическое исследование этих ранних изменений приобретает особую значимость для раскрытия патогенеза изменений белого вещества и разработки методов предупреждения их прогрессирования с целью предотвращения деменции.
В результате многолетнего изучения патологии целого мозга при АГ, протекающей с васкулярными нарушениями, мы впервые на большом патологоанатомическом материале показали, что патология белого вещества занимает важное место в структуре гипертонической ангиоэнцефалопатии, она тесно коррелирует как с тяжестью, так и длительностью течения АГ [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985, 1988, 1992]. При АГ изменения белого вещества развиваются уже на ранних стадиях цереброваскулярной патологии и нарастают по мере прогрессирования АГ. Наиболее тяжелые и распространенные изменения обнаруживаются при злокачественной АГ, частых сосудистых кризах и инсультах, а также при дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии с синдромом сосудистой деменции. В основе их развития лежат изменения артерий различного диаметра и МЦР белого вещества, обусловленные АГ.
В экстрацеребральных артериях (артериях поверхности мозга) и в интрацеребральных артериях, питающих белое вещество, которые обозначаются как корково-медуллярные артерии [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979], выявляется весь комплекс адаптивных, деструктивных и репаративных изменений, присущих гипертонической ангиопатии. Для артерий поверхности мозга, как уже отмечалось, характерны в основном адаптивные процессы: миоэластофиброз, гиперэластоз, гипертрофия средней оболочки, а также склероз и гиалиноз с утолщением стенок мелких артерий и артериол. Лишь в случаях злокачественной АГ в отдельных артериях поверхности, в первую очередь в их прекортикальных отделах, проходящих в глубине борозд, обнаруживаются плазморрагии и фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием милиарных аневризм (рис. 63).
Наиболее выраженные деструктивные изменения при АГ обнаруживаются преимущественно в корково-медуллярных артериях диаметром 100—300 мкм.

Рис. 63. Плазморрагия в стенку корково-медуллярной артерии с фибриноидным некрозом ее и образованием милиарной аневризмы.
Окраска по Массону. х100.
Эти артерии принято делить на короткие, средние и длинные. Они отходят от артерий поверхности мозга, проникают радиально через кору в белое вещество и принимают основное участие в его кровоснабжении. Короткие корково-медуллярные артерии разветвляются в глубоких слоях коры и наружной трети белого вещества, средние — снабжают кровью средние отделы белого вещества, длинные ветви наиболее крупного диаметра достигают боковых желудочков [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979]. При тяжелом течении АГ деструктивные изменения сосудистых стенок, обусловленные повторными сосудистыми кризами, встречаются в корково-медуллярных артериях так же часто, как и в артериях базальных ядер, таламуса, моста мозга и мозжечка.
Деструктивные изменения сосудистых стенок, обусловленные плазморрагиями, приводят к необратимому повреждению всех слоев стенок, деструкции внутренней эластической мембраны, некрозу внутренней и средней оболочек, что сопровождается выходом плазмы крови, а во многих случаях и эритроцитов в периваскулярное пространство.

Рис. 64. Сидерофаги вокруг корково-медуллярной артерии с облитерированным просветом в семиовальном центре полушария мозга.
Окраска гематоксилином и эозином. *60.
В исходе репаративных процессов и повторных плазморрагий в корково-медуллярных артериях развиваются выраженный склероз и гиалиноз с резким утолщением стенок (в них невозможно дифференцировать отдельные слои), а также облитерация и перекалибровка просвета артерий. В коре и белом веществе выявляются признаки повторных, перенесенных ранее нарушений проницаемости стенок артерий с небольшими кровоизлияниями. Об этом свидетельствуют скопления сидерофагов вокруг сосудов с резко суженным или облитерированным просветом (рис. 64).
При тяжелом течении АГ в корково-медуллярных артериях часто выявляется и другой вид деструктивных изменений, характерный для этого уровня сосудистой системы мозга, — первичный некроз миоцитов средней оболочки этих сосудов. Стенки таких артерий, лишенные средней оболочки, выглядят резко истонченными, участки расширения просвета артерий чередуются с участками сужения, что придает им четкообразный вид. Разрыв резко истонченных стенок артерий, лишенных средней оболочки, может явиться причиной развития кровоизлияния в белом веществе наряду с такими более известными формами острых деструктивных изменений артерий, как фибриноидный некроз и милиарные аневризмы.
Наиболее часто различные деструктивные и репаративные изменения обнаруживаются в корково-медуллярных ветвях средней мозговой артерии, питающих белое вещество, а также в ветвях передней и средней, средней и задней мозговых артерий в области зон смежного кровоснабжения. Реже они выявляются в корковых ветвях передней и еще реже — задней мозговой артерии.
Стойкая и длительная АГ ведет к распространенным изменениям не только корково-медуллярных артерий, но и сосудов МЦР. Развивается тяжелый и распространенный артериолосклероз, отмечаются резкое утолщение стенок и сужение просвета большинства артериол (диаметр менее 70 мкм) белого вещества, утолщение и фиброз стенок капилляров и венул с очаговой облитерацией просвета микрососудов. Наряду с этим наблюдаются набухание эндотелиоцитов капилляров, развитие перикапиллярного отека и энцефалолизиса, а также очаговая пролиферация клеток эндотелия микрососудов с формированием конволютов.
Тяжелая гипертоническая ангиопатия приводит к развитию распространенных мелкоочаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий большого мозга, обозначаемых нами [Гулевская Т.С., 1994] термином "гипертоническая лейкоэнцефалопатия".
Мелкоочаговые изменения представлены гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, очагами неполного некроза и пери васкулярного энцефалолизиса, криблюрами, реже — мелкими геморрагиями- диффузные изменения — прогрессирующей деструкцией волокон белого вещества с развитием спонгиоза его.
При наиболее тяжелой форме гипертонической лейкоэнцефалопатии, клинически проявляющейся синдромом прогрессирующей сосудистой деменции, изменения белого вещества обнаруживаются уже макроскопически. Отмечаются отчетливое уменьшение массы мозга преимущественно за счет уменьшения массы белого вещества семиовальных центров при относительной сохранности коры- расширение борозд, особенно выраженное в области лобных долей мозга и латеральных ямок (сильвиевых щелей) большого мозга- выраженное расширение всех желудочков мозга. Обращает на себя внимание изменение структуры и цвета белого вещества, которое на отдельных участках приобретает сероватый оттенок, губчатый (спонгиозный) вид, а иногда выглядит как бы изъеденным молью.

Рис. 65. Организующийся гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт в белом веществе лобной доли.
Окраска гематоксилином и эозином. х100.
Кроме того, обнаруживается большое число (до 20) малых глубинных (лакунарных) инфарктов в разных стадиях организации. Наиболее часто они локализуются в глубоких отделах белого вещества лобных и височных долей, семиовальном центре лобно-теменных областей, в области перехода во внутреннюю капсулу, мозолистом теле, реже — в белом веществе затылочных долей. Эти инфаркты мы рассматриваем как наиболее тяжелую и распространенную форму мелкоочаговых изменений белого вещества.
Свежие инфаркты в белом веществе имеют нечеткие контуры, волокна белого вещества в их пределах окрашиваются бледно, так как имеют признаки деструкции миелина. Глиальные клетки некротизированы. Для организующихся инфарктов характерно скопление большого числа зернистых шаров (рис. 65), количество которых в более поздние сроки уменьшается. На месте инфаркта формируются небольшие полости — лакуны — размером от 0,2 х 0,3 до 0,5 х 0,6 см. Стенки лакун содержат глиальные, аргирофильные и коллагеновые волокна. Для малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе особенно характерно формирование лакун в процессе организации инфарктов. Это связано с тем, что в белом веществе по сравнению с серым (базальные ядра, таламус) мало сосудов, поэтому коллагеновых и аргирофильных волокон, необходимых для замещения дефекта ткани мозга, оказывается недостаточно. Недостаточно также и глиальных волокон, так как их образование в условиях гипоксии снижено.
Большинство малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе, как и в других отделах мозга, окружено зоной неполного некроза, по протяженности приближающейся к самому инфаркту. В этой зоне определяются распад миелина и аксонов с формированием аксональных шаров, гиперплазия и гипертрофия астроцитов с появлением тучных клеток Ниссля, пролиферация клеточных элементов стенок микрососудов, отек.
В результате перерыва волокон белого вещества (особенно при субкортикальной локализации инфарктов) развивается дегенерация Тюрка — Валлера. В отдельных нейронах коры, аксоны которых прерваны инфарктом, наблюдается аксональная реакция (первичное раздражение Ниссля): нервные клетки приобретают округлую форму, в них выявляются эктопия ядра и центральный хроматолиз, характерные для этой реакции.
Между степенью изменений корково-медуллярных артерий, обусловленных АГ, числом и локализацией инфарктов в белом веществе прослеживается прямая зависимость. Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты развиваются в бассейне этих артерий, просвет которых резко сужен или облитерирован в результате повторных плазморрагий и фибриноидного некроза их стенок (см. рис. 64). Как правило, эти артерии примыкают вплотную к инфаркту. При АГ с частыми сосудистыми кризами в области указанных инфарктов обнаруживаются сидерофаги — следы перенесенных ранее мелких периваскулярных геморрагий.
В зависимости от диаметра измененной корково-медуллярной артерии инфаркты имеют разную величину и локализуются в различных отделах белого вещества: в субкортикальных — при изменении коротких корково-медуллярных артерий, срединных — при окклюзии средних артерий. При резком сужении или облитерации длинных корково-медуллярных артерий, как правило, более крупные инфаркты развиваются в глубоких, в том числе перивентрикулярных, отделах белого вещества, иногда располагаясь под эпендимой боковых желудочков. При распространенных изменениях различных корково-медуллярных артерий макрои особенно микроскопически выявляются множественные инфаркты в различных отделах белого вещества полушарий. Это позволяет выделить особую, мультиинфарктную форму патологии белого вещества, которая по характеру морфологических изменений идентична описанному нами лакунарному состоянию мозга, нередко развивающемуся при длительной и стойкой АГ.
Выявлена преимущественная локализация малых глубинных (лакунарных) инфарктов в определенных отделах белого вещества, что имеет прямое отношение к патогенезу нарушений интеллектуально-мнестических функций у больных с АГ. Так, установлено, что областью наиболее частого развития таких инфарктов являются лобные доли мозга. Это согласуется с данными литературы, с результатами морфологического исследования мозга [Ishii N. et al., 1986- Furuta A. et al., 1991]. Такую преимущественную локализацию инфарктов в лобных и реже в теменных долях мозга мы, как и другие авторы, объясняем более выраженными изменениями сосудов этих областей мозга по сравнению с таковыми в затылочных и височных областях.
В наших наблюдениях инфаркты относительно редко развивались в поверхностных отделах белого вещества в непосредственной близости от коры мозга, где проходят короткие ассоциативные волокна. Чаще они локализовались в срединных отделах белого вещества семиовального центра лобных и теменных долей, где располагаются проекционные волокна, связывающие кору указанных областей с глубинными структурами мозга, в первую очередь с таламусом. Областью преимущественной локализации инфарктов являются глубокие отделы белого вещества лобных долей, семиовального центра, включая перивентрикулярные отделы боковых желудочков, в которых проходят компактные пучки проекционных волокон, длинные ассоциативные волокна, в том числе верхний продольный пучок, а также комиссуральные волокна (мозолистое тело). Преимущественная локализация инфарктов в срединных и глубоких отделах белого вещества обусловлена наиболее тяжелыми изменениями при АГ средних и длинных корково-медуллярных артерий, принимающих основное участие в их кровоснабжении.
Морфологическими признаками гипоксии и ишемии белого вещества при тяжелом течении АГ является развитие наряду с инфарктами множественных очагов неполного некроза, также расположенных преимущественно в глубоких отделах полушарий. Очаги неполного некроза определяются как вокруг инфарктов, так и на отдалении от них. Они характеризуются частичной гибелью миелиновых оболочек при сохранности аксонов, выраженным отеком белого вещества в области инфарктов и зон неполного некроза. В зонах неполного некроза обнаруживаются также скопления немногочисленных зернистых шаров, пролиферация астроцитов, преимущественно типа тучных клеток Ниссля. Часто очаги неполного некроза наблюдаются вокруг сосудов МЦР с признаками нарушения проницаемости стенок.
Кроме того, в белом веществе с большим постоянством обнаруживаются и другие патологические изменения, сопровождающиеся появлением мелких полостей. К ним относятся очаги периваскулярного энцефалолизиса и криблюры, реже обнаруживаются мелкие постгеморрагические полости, содержащие сидерофаги.
Для очагов периваскулярного энцефалолизиса в белом веществе характерны гибель волокон вещества вокруг сосуда, появление зернистых шаров и замещение образовавшегося дефекта аргирофильными и коллагеновыми волокнами, а также пролиферация астроцитов вокруг этих очагов. В случаях злокачественной АГ вокруг сосудов белого вещества наблюдается также значительное скопление сидерофагов, что указывает на организованные мелкие кровоизлияния (см. рис. 64).
Для криблюр в белом веществе, как и в других глубоких отделах мозга, характерно резкое отграничение их от ткани мозга, не имеющей признаков деструкции (рис. 66). В развитии криблюр в этом случае ведущую роль играет персистирующий отек белого вещества. Отек сопровождается накоплением и распространением отечной жидкости периваскулярно от капилляров и мелких сосудов по направлению к крупным. В развитии криблюр также большое значение имеет уменьшение массы белого вещества в результате развития множественных очагов полного и неполного его некроза.
Все перечисленные мелкоочаговые изменения, как правило, сочетаются с диффузными изменениями белого вещества различной тяжести (см. выше). Диффузные изменения проявляются в виде прогрессирующей деструкции миелина волокон белого вещества, частично вместе с их аксонами, а также олигодендроглиоцитов. И именно эти изменения приводят в итоге к развитию спонгиоза белого вещества. Микроскопически для спонгиоза характерна мелкои крупнопетлистая губчатая структура ткани мозга. Такая структура формируется в результате гибели структурных элементов ткани мозга (в данном случае волокон белого вещества) в основном с распадом их миелиновых оболочек и олигодендроглиоцитов, а также недостаточного замещения образовавшихся дефектов астроцитами.
Наиболее рано спонгиоз развивается в перивентрикулярных отделах вокруг передних рогов боковых желудочков. По мере прогрессирования процесса спонгиоз развивается в перивентрикулярных областях всех отделов боковых желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Постоянное выявление этих изменений при АГ позволяет выделить перивентрикулярный спонгиоз в качестве особой формы гипертонической лейкоэнцефалопатии.

Рис. 66. Множественные криблюры в белом веществе полушария мозга. Окраска фукселином на эластические волокна. x60.
Наиболее ярким ее проявлением служит значительная или полная утрата миелина в этих областях. Данный процесс наиболее выражен в белом веществе лобных долей вокруг передних рогов боковых желудочков, постепенно в направлении коры его интенсивность снижается. Во многих случаях спонгиоформные изменения распространяются на перивентрикулярные области всех отделов боковых желудочков, включая их нижние и задние рога. В зоне спонгиоза белое вещество выглядит значительно разреженным, имеет крупноячеистую структуру (рис. 67), в нем отсутствует миелин и обнаруживается пролиферация астроцитов. Вокруг микрососудов и капилляров выявляются крупные криблюры, свидетельствующие о персистирующем отеке белого вещества, а также резкие изменения МЦР и сосудистых сплетений.

Рис. 67. Спонгиоз белого вещества в перивентрикулярной области, склероз стенки вены с резким сужением ее просвета.
Окраска по Ван-Гизону. х240.
Обнаруживаются определенные признаки, указывающие на нарушение венозного кровообращения и проницаемости стенок субэпендимальных вен. Крупные вены перерастянуты, их диаметр увеличен, стенки неравномерно утолщены, склерозированы. Встречаются спавшиеся вены с выраженной складчатостью стенок. Мелкие вены имеют резко склерозированные, утолщенные стенки и резко суженный просвет. В окружающем их белом веществе отмечаются признаки выраженного отека (см. рис. 67).
Выявляются также изменения эпендимы и субэпендимальных областей боковых желудочков, указывающие на нарушения ликвороэнцефалического барьера. Они проявляются в виде резкой вакуолизации цитоплазмы эпендимоцитов и распространенного отека субэпендимальной области.

Рис. 68. Полная утрата миелина в средних и глубоких отделах белого вещества и сохранность миелина в субкортикальных дугообразных волокнах- лакуна (обозначена крестом) под корой.
Окраска лаксолевым голубым прочным. *10.
Наблюдаются тяжелые изменения в сосудистых сплетениях: резкий склероз стромы, гиалиноз и склероз стенок сосудов, некробиотические изменения клеток эпителия, выстилающего петли сосудистого сплетения. Эти изменения нарастают по мере увеличения длительности и тяжести течения АГ, приводят к выраженным нарушениям ликвороэнцефалического барьера. Такие нарушения могут играть важную роль в развитии наиболее ранних изменений в перивентрикулярном белом веществе у больных с АГ.
Все эти изменения перивентрикулярного белого вещества многокомпонентные и сложные, лежат в основе хорошо известного нейровизуализационного феномена лейкоареоза, проявляющегося диффузным снижением (на КТ и МРТ) плотности и изменением других физических характеристик перивентрикулярного белого вещества. Степень выраженности каждого из описанных выше компонентов и их различных сочетаний весьма вариабельна в каждом отдельном случае.
Наиболее выраженная деструкция белого вещества с распадом миелина и развитием спонгиоза наблюдается в случаях дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии, сопровождавшейся развитием синдрома сосудистой деменции. В этих случаях спонгиоз не ограничен перивентрикулярными областями, а распространен на значительные территории подкоркового белого вещества обоих полушарий, в том числе на семиовальный центр, а иногда частично и на мозолистое тело. Следует подчеркнуть, что даже при практически полной утрате миелина последний сохраняется в субкортикальной полоске белого вещества шириной 1—2 мм, где проходят дугообразные волокна (рис. 68). На многих участках белого вещества выявляется микрокистозный спонгиоз (рис. 69).
В зонах спонгиоза обнаруживаются макрофаги, поглощающие продукты распада миелина, и гипертрофированные астроциты типа тучных клеток Ниссля (рис. 70). Во многих участках с резким уменьшением числа волокон наблюдаются также набухание, вакуолизация и деструкция миелина. При этом образуются кольцевидные структуры, представленные гиперхромной истонченной оболочкой (рис. 71). На более поздних стадиях распада выявляются большое число фрагментов распавшихся волокон в виде миелиновых шаров и колец (рис. 72), немногочисленные зернистые шары. Деструкция миелина сочетается с уменьшением числа и пикнозом ядер олигодендроглиоцитов. В участках наиболее резких нарушений структуры миелина обнаруживаются аксональные глыбки, что указывает на распад отдельных аксонов. Однако в целом следует подчеркнуть относительную сохранность большинства аксонов в участках деструкции миелина (рис. 73). Во исех случаях распространенный спонгиоз белого вещества сочетается с формированием криблюр и криброзного состояния мозга (status cribratus). При этом величина резко расширенных нерикапиллярных и периваскулярных пространств значительно превышает диаметр проходящих в центре сосудов.
При длительном течении АГ, осложнившейся развитием деменции, распространенный спонгиоз сочетается с малыми глубинными (лакунарными) инфарктами в различных отделах белого вещества, что позволяет нам выделить еще одну форму гипертонической лейкоэнцефалопатии — сочетанную. При ггой форме все описанные выше патологические процессы развиваются на фоне распространенного артериои артерионосклероза. В результате прогрессирующей деструкции миеч и новых волокон они приводят к резкому уменьшению объема белого вещества и, что важно отметить, к развитию внутренней и наружной гидроцефалии.
Таким образом, учитывая характер, локализацию и распространенность описанных изменений белого вещества, можно

Рис. 73. Относительная сохранность аксонов волокон белого вещества в области его спонгиоза.
Импрегнация серебром по Кампосу. х240.
выделить следующие формы гипертонической лейкоэнцефалопатии: мультиинфарктную, характеризующуюся множественными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами- спонгиоформную перивентрикулярную- спонгиоформную распространенную и сочетанную форму, для которой характерны и множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты, и спонгиоформные изменения белого вещества.
Совокупность всех обнаруженных изменений белого вещества характерна для хорошо известной в клинике формы хронической прогрессирующей сосудистой патологии мозга, сопровождающейся деменцией и протекающей с преимущественным поражением белого вещества. Эта форма — субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (или болезнь Бинсвангера), которая, по данным литературы, может развиваться у больных с АГ [Верещагин Н.В. и др., 1995- Fisher С., 1989- Bogousslavsky J., 1992- Caplan L., 1995, и др.]. Интерес к изучению данной формы сосудистой деменции возрос, что связано с появившейся возможностью ее диагностики КТ и МРТ мозга [Bennett D. et al., 1990, и др.]. Определенный вклад в подтверждение нозологической самостоятельности этой болезни и патогенетической связи ее с АГ внесли работы, в которых проводились клинико-КТ-морфологические сопоставления.
Результаты первого такого исследования в нашей стране опубликованы нами [Левина Г.Я., Гулевская Т.С., 1985]. Установлено, что диффузная патология белого вещества полушарий мозга занимает ведущее место в развитии интеллектуально-мнестических нарушений у больных с хронической цереброваскулярной патологией при АГ, являясь по существу морфологической основой сосудистой деменции подкоркового типа. Если в случаях перивентрикулярного спонгиоза, а также при выявлении нескольких малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе клинически, как правило, не отмечается симптомов нарушения познавательной деятельности и памяти, то распространенные спонгиоформные изменения белого вещества и сочетанная форма гипертонической лейкоэнцефалопатии сопровождаются синдромом прогрессирующей сосудистой деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992- Калашникова Л.А. и др., 1996].
Патогенез гипертонической лейкоэнцефалопатии многокомпонентен. Развитие ее является следствием разнообразного воздействия АГ на сосуды и структурные элементы белого вещества. При этом ведущая роль принадлежит обусловленным АГ изменениям корково-медуллярных артерий и МЦР белого вещества, которые приводят к развитию циркуляторной гипоксии, очаговой и диффузной ишемии белого вещества. Это согласуется с новыми данными исследования мозгового кровотока, которые свидетельствуют о его значительном снижении в белом веществе при АГ, сопровождающейся развитием прогрессирующей деменции (болезнь Бинсвангера) [Terayama Y. et al., 1992- Yao H. et al., 1992]. При этом кровоток падает ниже уровня, необходимого для нормального метаболизма белого вещества, в первую очередь олигодендроглиоцитов, осуществляющих в головном мозге функцию синтеза и поддержания структуры миелина. Полагают, что в результате резко выраженной циркуляторной гипоксии происходят гибель олигодендроглии и распад миелина [Scheinberg Р., 1988- Wallin A. et al., 1989].
В условиях циркуляторной гипоксии пролиферация астроцитов явно недостаточна для замещения дефектов белого вещества, образовавшихся в результате деструкции миелина и олигодендроглии. Множественные мелкие пространства — полости, характерные для такого состояния белого вещества мозга (status spongiosus), заполнены ("обводнены") межклеточной жидкостью.
По-видимому, спонгиоз в его наиболее выраженной форме усиливается и за счет отека ткани мозга, возникающего вокруг свежих малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а также за счет повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, характерного для АГ. При этом белое вещество пропитывается отечной жидкостью, нередко содержащей белки плазмы крови, что согласуется с экспериментальными данными [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Этот персистирующий отек наряду с гибелью волокон белого вещества является важнейшим фактором формирования спонгиоза. Все указанные выше изменения белого вещества, сопровождающиеся увеличением содержания в нем воды, характерны для гипертонической лейкоэнцефалопатии и вносят свой вклад в развитие характерного для АГ и выявляемого при КТ и МРТ феномена лейкоареоза.
Важное место в нарастании сочетанного ишемического и гипоксического повреждения белого вещества в условиях тяжелых изменений его сосудов при АГ принадлежит нарушениям общей гемодинамики в связи с особенностями ангиоархитектоники белого вещества. Известно, что белое вещество обеспечивается наиболее дистальными ветвями церебральных артерий, у которых коллатерали развиты слабо или отсутствуют. Средние и глубокие (в том числе перивентрикулярные) отделы белого вещества являются внутримозговой зоной смежного кровоснабжения между ветвями корково-медуллярных артерий, отходящих от артерий поверхности мозга и от хореоидальных артерий, и поэтому наиболее чувствительны к редукции мозгового кровотока [DeReuck J. et al., 1980].
Относительная сохранность коры обусловлена, по-видимому, менее выраженными изменениями ее артерий при АГ. Кроме того, эти артерии, хотя и имеют небольшой диаметр (5—20 и 40—45 мкм), но объединяются густой трехмерной капиллярной сетью, что создает лучшие условия для коллатерального кровообращения. Интактность миелиновых субкортикальных дугообразных волокон можно объяснить тем, что их кровоснабжение более сходно с таковым в коре мозга, чем в глубоких отделах белого вещества.
Развитие наиболее ранних изменений в перивентрикулярных отделах белого вещества, включая изменения эпендимоцитов, вен и сосудистых сплетений, указывает на определенную роль в их патогенезе расстройств венозного кровообращения, а также нарушений ликвороэнцефалического барьера и ликвородинамики при АГ. Совокупность всех этих факторов объясняет большую "уязвимость" белого вещества и развитие более тяжелой его патологии (по сравнению с корой мозга) при хроническом течении АГ.
Гипертоническая лейкоэнцефалопатия длительное время может протекать бессимптомно, не сопровождаясь отчетливыми нарушениями интеллектуально-мнестических функций. Это свидетельствует о больших компенсаторных возможностях мозга, которые, однако, оказываются недостаточными в условиях нарушений общей гемодинамики.
Связь прогрессирующих интеллектуально-мнестических нарушений с патологией белого вещества, в основе которой лежит обусловленный АГ артериосклероз, обосновывает правомерность использования для их обозначения термина "субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия" (болезнь Бинсвангера). Мы считаем, что это заболевание следует рассматривать в качестве одного из вариантов течения гипертонической ангиоэнцефалопатии, при котором наблюдается развитие диффузных и мелкоочаговых изменений преимущественно в белом веществе полушарий мозга, что клинически проявляется синдромом прогрессирующей деменции. Полученные нами данные подтверждают, что деменция при болезни Бинсвангера относится к подкорковому типу. Ее развитие при патологии белого вещества полушарий обусловлено, по-видимому, нарушением ассоциативных связей различных зон в целом сохранной коры мозга, а также изменениями проекционных путей, связывающих кору с нижерасположенными структурами мозга, в первую очередь с таламусом.
Определенное значение в развитии деменции имеет локализация очаговых и диффузных изменений белого вещества в тех областях полушарий мозга, где располагаются проводящие пути и волокна, обеспечивающие сохранность интеллектуально-мнестических функций. Так, выраженные симптомы нарушения познавательной деятельности и памяти обнаруживаются при преимущественной локализации изменений в глубоких отделах белого вещества лобных долей, поясных и височных извилин, в мозолистом теле. Именно в этих областях проходят проекционные, комиссуральные и длинные ассоциативные волокна, обеспечивающие интегративную деятельность мозга. При этом важное значение имеют патологические изменения верхнего продольного пучка, наиболее развитого у человека.
Проведенное нами сравнительное исследование позволило подтвердить морфологические различия между двумя наиболее распространенными дементирующими процессами в пожилом возрасте: болезнью Бинсвангера, или сосудистой деменцией бинсвангеровского типа, и болезнью Альцгеймера, или сенильной деменцией альцгеймеровского типа, относящейся к первичным дегенеративным формам деменции. Если при болезни Бинсвангера основной является патология белого вещества полушарий мозга, обусловленная его ишемией вследствие тяжелой гипертонической ангиопатии, при относительно сохранной коре, то при сенильной деменции альцгеймеровского типа наиболее значительные изменения (в виде сенильных бляшек и альцгеймеровских нейрофибрилл) развиваются в коре мозга, приводя к гибели нейронов. Этими различиями можно не только объяснить неуклонно прогрессирующий характер деменции при болезни Альцгеймера, но и подчеркнуть принципиальную возможность предупреждения деменции или замедления ее прогрессирования при болезни Бинсвангера в условиях применения средств, улучшающих кровоснабжение белого вещества, в сочетании с нейропротективной терапией.
Несмотря на четкие доказательства значимости АГ в генезе субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, до настоящего времени остается нерешенным вопрос, почему при большой распространенности АГ эта форма сосудистой деменции встречается не очень часто. Существует предположение о гемодинамических особенностях АГ у таких больных, выявленных на основании круглосуточного мониторинга АД. Установлено, что у больных с сосудистой деменцией бинсвангеровского типа по сравнению с больными с лакунарными инфарктами и другими больными с АГ отмечаются более высокие показатели среднего и максимального систолического АД и его колебания в течение суток. Кроме того, у таких лиц отсутствует также физиологическое снижение АД в ночное время [Tohgi Н. et al., 1991]. У этих больных выявлено (с помощью позитронной эмиссионной томографии) также значительное нарушение реактивности мелких сосудов белого вещества. Перечисленные факторы создают предпосылки для развития гемодинамических нарушений в белом веществе, сопровождающихся гипоксией, ишемией и отеком его с последующими деструктивными изменениями миелина волокон белого вещества.