Лейкемоидные реакции - практическая гематология детского возраста

Глава IV
ПАТОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции — это реактивные нарушения в кроветворной системе, характеризующиеся стойким увеличением количества лейкоцитов и изменением качественного состава белой крови. Как указывает И. А. Кассирский, при лейкемоидных реакциях картина крови сходна с таковой при лейкозах, однако эти состояния различны по патогенезу. Лейкоз является первичным опухолевым заболеванием кроветворного аппарата. Лейкемоидные реакции представляют вторичные, симптоматические, в известной степени функциональные, изменения кроветворной системы. При лейкемоидных реакциях имеется схожий с лейкозом клеточный субстрат, однако он никогда не трансформируется в опухоль, на которую похож (А. И. Воробьев, 1979). Даже значительный лейкоцитоз, встречающийся при лейкемоидных реакциях, никогда не сопровождается гиперплазией органов. Эти состояния представляют своеобразную гиперреактивную реакцию кроветворного аппарата на различные раздражители. Этиологические факторы, обусловливающие развитие лейкемоидных реакций, разнообразны. Это бактериальные и вирусные инфекции, гельминты, простейшие, состояния после острой и хронической интоксикации, воздействие на организм токсических веществ и т. п. Одни и те же этиологические факторы могут вызывать лейкемоидные реакции различных типов. Вместе с тем можно отметить определенную типоспецифичность. Так, глистные инвазии в основном приводят к развитию лейкемоидных реакций эозинофильного типа, вирусные инфекции — лимфатического типа. В каждом конкретном случае необходимо тщательно анализировать и выяснять этиологический фактор, так как в основе терапии лейкемоидных реакций лежит излечение основного заболевания. Вопросы патогенеза лейкемоидных состояний до настоящего времени полностью не изучены. Один и тот же раздражитель, действующий на организм, в одних случаях провоцирует развитие лейкемоидных реакций, а в других — остается интактным. Это во многом определяется индивидуальной реактивностью организма. Вероятно, лейкемоидные реакции свойственны детям с гиперергическим типом. В гистопатогенезе лейкемоидных реакций имеет место незначительная реактивная гиперплазия белого ростка кроветворения. Лейкемоидная реакция представляет собой не определенную нозологическую форму, а гематологический синдром какого-либо заболевания. Поэтому наряду со специфической картиной крови обнаруживают и клинические симптомы основной патологии. Лейкемоидные реакции часто возникают в детском возрасте. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка, лабильностью кроветворного аппарата. Сказанное особенно относится к новорожденным и детям грудного возраста. В этом возрасте лейкемоидные реакции легко возникают на любые раздражители, даже при физическом усилии, боли, страхе, кашле, глубоком дыхании. Прослеживается определенная закономерность: более сильные раздражители вызывают больший лейкоцитоз и изменение лейкограммы. При оценке картины крови у детей младшего возраста необходимо помнить о физиологических особенностях — о преобладании лимфоцитов над нейтрофильными гранулоцитами.
В течение лейкемоидных реакций условно выделяют три периода (И. А. Кассирский, 1970): 1) выраженной лейкемоидной реакции- 2) спада лейкемоидной реакции- 3) нормализации со следовыми .реакциями.
Учитывая разнообразие этиологических факторов в развитии лейкемоидных реакций и то, что они являются вторичным синдромом заболевания, единой классификации в настоящее время нет. В отечественной гематологии общепринято разделение лейкемоидных реакций на основании гематологических признаков. Выделяют две основные группы: 1. Лейкемоидные реакции миелоидного типа. 2. Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа. При постановке диагноза, кроме установления типа лейкемоидной реакции, необходимо указывать этиологический фактор.
В детском возрасте наиболее часто встречаются лейкемоидные реакции лимфатического типа. Они развиваются на фоне респираторной вирусной инфекции, при многих детских инфекционных заболеваниях (краснуха, скарлатина, коклюш, ветряная оспа), туберкулезе. При некоторых заболеваниях лимфатическая реакция является патогномоничным признаком заболевания (инфекционный мононуклеоз и малосимптомный инфекционный лимфоцитоз).
Симптоматический лимфоцитоз может наблюдаться у детей при острых респираторно-вирусных инфекциях. Это большая этиологическая группа, в которую входят следующие нозологические формы: грипп, парагрипп, аденовирусная, энтеровирусная, риновирусная, реовирусная, синтициально-вирусная инфекции. Относительный лимфоцитоз на фоне лейкопении обычно наблюдается на фоне этих заболеваний на 2—5-й день.
Однако у некоторых детей, особенно при осложненном течении заболевания (лимфаденит, отит, пневмония), наблюдаются лейкемоидные реакции лимфатического типа. Специфических признаков, кроме признаков основного заболевания, нет. В крови определяют лейкоцитоз свыше 10 X 10⁹/л, в редких случаях достигающий больших цифр — 50 X 10⁹/л. В лейкограмме увеличено количество лимфоцитов, достигающее пика (50—80 %) на 2-й неделе заболевания. При осложненном течении вирусной инфекции может быть нерезкий нейтрофильный сдвиг влево. В нейтрофильных гранулоцитах может определяться токсическая зернистость. В миелограмме также отсутствуют специфические изменения. Костный мозг соответствует картине периферической крови с некоторым повышением в клеточном составе содержания лимфоцитов. Кроме лимфоцитов обычной морфологии с компактным ядром и узким ободком цитоплазмы, в периферической крови и костном мозге встречаются активированные формы лимфоцитов. Клетка увеличивается в размерах, определяются нежно-сетчатое строение ядра, крупные гомогенные ядрышки, широкая цитоплазма. При наличии клинических проявлений основного заболевания дифференциальная диагностика не представляет затруднений. Лейкемоидная реакция не имеет решающего значения в течении заболевания, поэтому специального лечения не требуется. По мере уменьшения основного процесса снижаются лейкоцитоз и количество лимфоцитов. Как правило, лейкемоидная реакция при респираторно-вирусной патологии держится 2—4 нед.
Длительные лейкемоидные реакции лимфатического типа часто наблюдаются у детей при коклюше. Незначительный лейкоцитоз в пределах 15—20 X 10⁹/л может отмечаться уже в катаральный период заболевания, длительность которого составляет до 2 нед. Постепенно лейкоцитоз и лимфоцитоз нарастают, достигая максимума в спазматический период. Количество лейкоцитов может повышаться до 70—80 X 10⁹/л и более. Обычно оно колеблется в пределах 20—40 X 10⁹/л. Изменения в лейкограмме характеризуются увеличением количества лимфоцитов. Лимфоцитоз достигает 70—80 %. Степень и длительность лейкемоидной реакции в определенной мере отображают течение основного заболевания. Чем тяжелее протекает коклюш, тем выше и длительнее сохраняются лейкоцитоз и лимфоцитоз. Кроме обычных лимфоцитов, в лейкограмме встречаются атипичные формы, пролимфоциты, лимфоциты с азурофильной зернистостью. Специфических изменений в миелограмме нет. Типичная клиническая картина коклюша позволяет правильно расценивать гематологические изменения. Лейкемоидная реакция выражена на протяжении спазматического периода заболевания и исчезает вместе с ликвидацией коклюшного инфекционного процесса. Таким образом, гематологический синдром удерживается 5—10 нед. У детей, привитых против коклюша, заболевание протекает легче и лейкемоидная реакция слабее.
Лейкемоидные реакции могут наблюдаться у детей, болеющих скарлатиной. Причем в развитии гематологического синдрома имеются определенные, характерные для данного заболевания периоды. Лейкоцитоз отмечается с первых дней заболевания, составляя 10—30 X 10⁹/л, в редких случаях количество лейкоцитов превышает этот уровень. Лейкемоидная реакция сохраняется 2—4 нед. В первую неделю заболевания в лейкограмме повышено количество нейтрофильных гранулоцитов, в тяжелых случаях их число достигает 50—80 %. С момента появления сыпи — 3—4-й дёнь заболевания — возрастает количество эозинофильных гранулоцитов, достигая 15—20 %. На 2-й неделе заболевания нейтрофилез и эозинофилия снижаются и в периферической крови преобладают лимфатические клетки, лейкоцитарная формула постепенно нормализуется.
У некоторых детей во второй аллергический период заболевания может вновь отмечаться умеренная эозинофилия.
Симптоматический лимфоцитоз наблюдается у детей, болеющих краснухой. Типичными симптомами краснухи служат увеличение заднешейных, затылочных, реже других групп лимфатических узлов, а также наличие кожной сыпи. Гематологические изменения появляются в стадии высыпания и характеризуются лимфоцитозом и значительным количеством плазматических клеток. Изменения в лейкограмме обычно протекают на фоне лейкопении, что более характерно для краснухи. Однако в ряде случаев может отмечаться лейкоцитоз, иногда значительный (40 X 10⁹/л), что определяет диагностику лейкемоидной реакции лимфатического типа. Наличие типичных клинических признаков краснухи в значительной мере облегчает дифференциальную диагностику. Обратная динамика гематологического синдрома соответствует основному процессу, и состав периферической крови нормализуется через 1—2 нед. после начала заболевания.
Лейкемоидные реакции лимфатического типа могут наблюдаться у детей, болеющих ветряной оспой. Картина крови при этом заболевании вариабельна. У большинства больных количество лейкоцитов остается нормальным, в ряде случаев отмечается лейкопения, а у некоторых детей может наблюдаться лейкоцитоз, иногда достигающий значительного уровня (30—40Х10⁹/л). Более характерным гематологическим синдромом, независимо от количества лейкоцитов, является изменение лейкограммы. При ветряной оспе наблюдаются нейтропения и лимфоцитоз. При лейкопении лимфоцитоз носит относительный характер. Если жб количество лейкоцитов увеличено, то гематологический синдром по характеру напоминает лейкемоидную реакцию лимфатического типа. Гематологические изменения наиболее выражены в период высыпания. Состав периферической крови нормализуется спустя 2—3 нед. от начала заболевания.
Лейкемоидные реакции лимфатического типа могут наблюдаться при туберкулезной интоксикации, тонзиллогенной интоксикации. У некоторых детей они появляются в поствакцинальный период. Прогноз при лейкемоидных реакциях лимфатического типа зависит от характера основного заболевания, на фоне которого они развиваются- в большинстве случаев он благоприятный. В целом лейкемоидные реакции являются отражением основного заболевания. При излечении его исчезает и лейкемоидная реакция, хотя она может иметь более длительное следовое течение. Как правило, первоначально нормализуется количество лейкоцитов, а в более поздние сроки — лейкоцитарная формула. Лейкемоидные реакции лимфатического типа не требуют специальной терапии, проводится лечение основного заболевания.