Лечение миелоидных форм острого лейкоза - практическая гематология детского возраста
Как свидетельствуют результаты наблюдений, эффективность терапии при этих вариантах заболевания оказалась гораздо хуже, чем при остром лимфобластном лейкозе. В арсенале гематолога имеется весьма об;
ширный выбор программ химиотерапии, однако ни одна из них к настоящему времени не дала сверхдлительных ремиссий. Учитывая злокачественность процесса, программы лечения миелоидных форм острого лейкоза должны быть жесткими. Они включают комбинации из 4—5 препаратов. Хороший эффект дает применение нециклоспецифичных соединений — алкилирующих веществ и противоопухолевых антибиотиков. С последними связывают определенные надежды в разработке эффективных методов лечения.
Таблица 17. Программа «5 + 2» (5-дневный цикл)
Таблица 16. Программа ЦОАП (4-дневный цикл)
Таблица 15. Программа ПОМП (5-дневный цикл)
Для индукции ремиссии миелоидных форм острого лейкоза можно использовать схемы ВАМП, ЦВАМП, комбинацию ВПР. Одним из путей нанесения массивного цитостатического удара и получения положительного результата терапии является увеличение дозы препаратов. Таким примером может служить программа ПОМП: пуринетол (6-меркаптопурин), онковин (винкристин), метотрексат и преднизолон (табл. 15). После проведенного цикла преднизолон может быть отменен сразу.
Длительность лечения составляет 3—4 курса. При использовании данной лечебной программы, равно как и многих других, развивается тяжелая лекарственная цитопения. Поэтому очень важными являются мероприятия, направленные на предотвращение инфекционных осложнений, могущих служить причиной летального исхода. Они включают: 1) применение антибиотиков широкого спектра действия, а при развитии инфекционного процесса — индивидуальный подбор по чувствительности микрофлоры;
- создание асептических условий в палатах с многократным ультрафиолетовым облучением;
Таблица 18. Программа «7+3» (7-дневный цикл)
- применение иммунопрепаратов — антистафилококковая плазма, v-глобулин- 4) трансфузии компонентов крови — лейкоцитарная и тромбоцитарная массы. Только при соблюдении этих условий можно проводить цитостатическую терапию в полном объеме.
Таблица 19. Программа АВАМП (10дневный цикл)
Определенный эффект при лечении миелоидных форм острого лейкоза получен при применении циклоспецифического препарата цитозин-арабинозида (цитозара). Фармакологические свойства цитозара усиливает нециклоспецифичный препарат циклофосфан, воздействующий на все фазы митотического цикла, в том числе фазу «покоя» (Go). Такая комбинация входит в программу ЦОАП: циклофосфан, онковин (винкристин), арабинозид (цитозар), преднизолон (табл. 16). Лечение проводится интермиттирующими циклами (3—4 цикла).
По мнению многих авторов, при лечении острых форм миелоидного лейкоза эффективна комбинация цитозин-арабинозида и рубомицина (R. R. Gale, Т. Foon, 1986). Рубомицин так же, как циклофосфан, воздействует на все фазы митотического цикла (Go, Gi, G2, S), кроме митоза. Цитозин-арабинозид и рубомицин, действуя как синергисты, дают потенцированный эффект, причем сумма их совместного действия больше простой суммы эффектов применения каждого из них в отдельности. Клиническая картина, состояние гемоцитопоэза, возраст ребенка определяют программу выбора: «5+2», «7 + 3» (табл. 17, 18).
Если состояние ребенка позволяет более длительное цитостатическое воздействие, а также при значительном гиперлейкоцитозе, можно использовать программу «7+3». В педиатрической практике в данные комбинации можно включать преднизолон в обычной дозировке — 40 мг/м2. Индукция ремиссии проводится 3—4 циклами.
Рис. 11. Схема синхронизирующей терапии АВАМП
Неплохим эффектом при лечении острого миелобластного лейкоза обладает программа АВАМП, разработанная отечественными гематологами (Л. Г. Ковалева и соавт., 1973). Программа состоит из комбинации
препаратов: цитозин-арабинозид (цитозар), винкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднизолон (табл. 19). Эффективность программы определяется как большим числом препаратов, воздействующих на различные фазы митотического цикла, так и возможностью синхронизации лейкозной популяции для нанесения целенаправленного цитостатического удара по большой массе опухолевых клеток. Это достигается путем последовательного введения в 1-й день — цитозара, время действия — 48 ч и во 2-й день — метотрексата, время действия — 24 ч.
Оба препарата циклоспецифичны по отношению к фазе синтеза ДНК.
Таким образом, в течение двух дней в S-период происходит накопление (синхронизация) массы опухолевых клеток. После окончания действия препаратов — на 3-й день — значительное количество лейкозных клеток вступает в фазу митоза. Тогда и вводится винкристин, действующий на эту фазу, что приводит к одновременной гибели большого числа бластных клеток (рис. 11).
Лечение острого промиелоцитарного лейкоза имеет определенные отличия от лечения других форм острого лейкоза, что обусловлено особенностями клинической картины. Ведущим симптомом является геморрагический синдром. Тяжелая тромбоцитопения ограничивает возможности цитостатической терапии- раньше это давало повод говорить о бесперспективности лечения. Однако основным в развитии лейкозного процесса все же остается нарастающая масса опухолевых клеток. Поэтому в разработанных программах лечения главное место занимает раннее назначение цитостатических препаратов, несмотря на тромбоцитопению. Наиболее эффективна терапия рубомицином. Начало лечения лучше проводить в малых дозах — 10 мг/м2. Цитостатические препараты, убивая лейкозные клетки, тем самым обрывают патогенетические механизмы, приводящие к развитию геморрагического синдрома.
Терапия острого промиелоцитарного лейкоза должна сочетать применение рубомицина с комплексом мероприятий по борьбе с геморрагическим синдромом. Для купирования геморрагического синдрома могут быть использованы большие дозы преднизолона. В настоящее время доказано, что геморрагический синдром обусловлен не только первичной тромбоцитопенией, но и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и тромбоцитопении потребления. Непременное условие успешной борьбы с геморрагическими проявлениями — применение тромбоцитарной массы, которую вводят 2—3 раза в неделю. Переливание тромбоцитарной массы одновременно обеспечивает возможность более жесткого цитостатического воздействия. При повыщении уровня тромбоцитов до 30Х109/л можно увеличить дозу рубомицина до 20 мг/м2. Наличие ДВС-синдрома является показанием к назначению гепарина, свежезамороженной плазмы. Однако гепарин не всегда эффективен и даже может усилить кровоточивость, что зависит от стадии развития ДВС-синдрома. Поэтому его назначению должен предшествовать тщательный коагулологический анализ, а впоследствии необходим строгий контроль за его применением. Лечение проводят малыми дозами — 70— 100 ЕД/кг. А. И. Воробьев и М. Д. Бриллиант (1979) указывают на эффективность контрикала, обладающего антипротеолитическим и антифибринолитическим действием. При явлениях фибринолиза показана аминокапроновая кислота. При наличии геморрагического синдрома ошибочными являются трансфузии эритроцитарной массы или цельной крови, так как они приводят к усилению ДВС-синдрома.
Комплексная терапия позволяет более оптимистически подходить к лечению острого промиелоцитарного лейкоза. По данным J. Bernard (1972), у 60% больных получены клинико-гематологические ремиссии. Есть данные о ремиссиях более 3 лет.
