Лечение гемофилии - практическая гематология детского возраста
Видео: В Северной столице врачи скорых не рискуют делать уколы больным гемофилией детям
Лечение патогенетическое. Основным принципом является введение в организм больного факторов, которые отсутствуют в его крови- иными словами, проводимая терапия должна быть заместительной. Придавая наибольшее значение именно этому принципу, нельзя не отметить, что лечение должно быть комплексным. В терапии гемофилии выделяют несколько важных моментов: 1. Мероприятия по остановке кровотечения общей и локальной направленности. 2. Лечение последствий кровотечения (гемартрозы, гематомы и т. д.). 3. Лечение осложнений гемофилии (ингибиторные формы, вторичный ревматоидный синдром). 4. Профилактика кровотечения при гемофилии: а) специфические меры, включающие предоперационную профилактику кровоточивости- б) неспецифические, включающие элементы ухода, режима, профессиональной ориентации и т. д.
5. Генопрофилактика в семьях, имеющих больных гемофилией, позволяющая прервать дальнейшую передачу болезни.
Мероприятия по остановке кровотечения в первую очередь направлены на общее повышение свертываемости крови. Заместительная терапия проводится гемопрепаратами, содержащими фактор VIII. Следует отметить, что фактор VIII лабилен и не сохраняется в консервированной крови, нативной и сухой плазме. Вторым важным свойством является короткий период полураспада в крови, исчисляемый 6—8 ч, что обусловливает необходимость повторных введений гемопрепаратов в течение суток для поддержания необходимой терапевтической концентрации. Наиболее эффективен концентрат фактора VIII — криопреципитат, содержащий в небольшом объеме значительное количество фактора. Он также содержит в большом количестве фактор XIII и фибриноген. Эффективной является и антигемофнльная плазма, введение • которой в суточной дозе 10— 20 мл/кг массы тела 3 раза в день обеспечивает поддержание фактора VIII на уровне более 10 %, достаточного при кровотечениях легкой и средней тяжести. В неотложных ситуациях при отсутствии вышеназванных препаратов терапией выбора является прямая гемотрансфузия, которая может обеспечить гемостатический эффект. Трансфузии консервированной крови мало результативны. Следует отметить, что прямые гемотрансфузии не могут быть основным средством заместительной терапии при гемофилии и к ним можно прибегать только как к вынужденной мере. Введение антигемофильной плазмы также не может обеспечить повышение концентрации фактора VIII до необходимого уровня при тяжелых кровотечениях, травмах, операциях, поскольку для этого необходимы такие огромные количества плазмы, которые обязательно приведут к выраженным нарушениям гемодинамики. С этих позиций криопреципитат стоит первым в ряду антигемофильных препаратов при купировании кровотечений у больных гемофилией. При расчете необходимой дозы препарата учитывают степень выраженности и локализацию гемофилических кровотечений. В зависимости от степени кровоточивости выделяют три группы кровотечений.
- Небольшие спонтанные кровотечения из слизистых оболочек ротовой и носовой полостей, кровотечения .из ранок, умеренные гематомы без сдавления окружающих тканей и органов, умеренные гемартрозы, мелкие хирургические вмешательства (удаление одного зуба, кроме моляров). Для купирования кровотечения необходимо поддерживать уровень фактора VIII в пределах 10—20 %. Адекватная суточная доза криопреципитата— 15—20 ЕД/кг массы тела или антигемофильной плазмы 15— 20 мл/кг массы — 1 единица активности приравнивается к 1 мл «усредненной» плазмы, имеющей уровень фактора VIII, равный 100 %.
- Тяжелые гемартрозы, обширные подкожные и межмышечные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, удаление нескольких зубов, полостные операции, ортопедические вмешательства. Уровень фактора VIII необходимо поддерживать в пределах 30—40 %. Используют только криопреципитат в дозе 35—40 ЕД/кг массы тела в сутки.
- Профузные кровотечения из пищеварительного тракта, макрогематурия, кровотечения при больших травмах, обширные хирургические операции, а также тонзиллэктомия. Уровень фактора VIII должен превышать 50 %. Доза криопреципитата составляет 60—100 ЕД/кг массы в сутки.
Необходимую дозу криопреципитата можно рассчитать по формуле, исходя из необходимого терапевтического уровня фактора VIII (Р. А. Рутберг, Ю. Н. Андреев, 1972):
Доза криопреципитата =
Частоту введения определяют по уровню, достигнутому после первой инфузии, и необходимой терапевтической концентрации с учетом того, что через 6—8 ч концентрация фактора VIII уменьшится в 2 раза. При гемофилии А гемопрепараты вводят 2—3 раза в сутки, хотя иногда бывает достаточно однократной инфузии криопреципитата. Все гемопрепараты вводят внутривенно и только струйно. Во время заместительной терапии инфузионное введение солевых растворов, кровезаменителей и гемопрепаратов, не содержащих антигемофильный глобулин, противопоказано, так как происходит разбавление и снижение концентрации фактора VIII в крови.
Для местной остановки кровотечения используют 5 % раствор аминокапроновой кислоты, кровоточащую поверхность или лунки удаленных зубов обрабатывают тромбином. Больным гемофилией строго противопоказаны любые внутримышечные инъекции, которые могут привести к образованию обширных гематом.
При почечных и желудочно-кишечных кровотечениях терапию проводят по общим принципам, используя большие дозы криопреципитата, поддерживающие уровень фактора VIII в крови выше 50 %. При почечных кровотечениях применение аминокапроновой кислоты не рекомендуется, так как образование сгустков может привести к закупорке мочевыводящих путей и анурии. При желудочно-кишечных кровотечениях возможно сочетание криопреципитата с приемом внутрь аминокапроновой кислоты в дозе 0,15—0,2 г/кг массы в сутки.
Определенные особенности имеет терапия при острых гемартрозах. Купирование кровотечения в суставе осуществляется путем инфузионной заместительной терапии криопреципитатом. Кроме этого, необходима временная иммобилизация конечности на 2—5 дней для уменьшения острых явлений. В этом периоде показаны тепловые процедуры (компрессы, укутывания и т. д.). Установлено, что холод действует отрицательно, в связи с чем эта процедура противопоказана при гемартрозе. 3. С. Баркаган (1980) указывает на необходимость ранней аспирации крови, излившейся в сустав, после чего целесообразно введение гидрокортизона. Заместительная терапия при гемартрозах проводится в течение 5— 10 дней, затем рекомендуется разработка пораженного сустава. Методика, предложенная 3. С. Баркаганом и Н. М. Селивановым, предусматривает раннее начало занятиями лечебной физкультуры — сразу же после снятия иммобилизирующей повязки. Она проводится поэтапно, с постепенным увеличением нагрузки на сустав, в сочетании с физиопроцедурами (со 2-й недели). Своевременная терапия острых гемартрозов — залог успешной профилактики хронических остеоартрозов. Большое значение придают постоянной интенсивной круглогодичной лечебной физкультуре по специальным методам. В этом плане эффективны комплексы упражнений в воде. Лечебную физкультуру дополняют методами бальнео-, водо- и грязелечения, физиотерапии (электрофорез с глюкокортикоидами). При лечении хронических гемофилических остеоартрозов используют рентгенотерапию, синовэктомию (по показаниям).
При образовании гематом заместительную терапию проводят по общим принципам. Не рекомендуется пунктировать гематомы в связи с возможностью инфицирования. К пункции прибегают только в случае компрессионного синдрома (сдавление крупных сосудов, нервных стволов и т. д.). Обычно при адекватной заместительной терапии гематомы рассасываются самостоятельно.
При наличии раны проводят первичную хирургическую обработку с экономным иссечением тканей и ушиванием ее (под прикрытием заместительной терапии). Это создает условия для первичного заживления ран у больных гемофилией. Не рекомендуется наложение давящих повязок на рану.
Сложным вопросом является лечение ингибиторных форм гемофилии. Как уже отмечалось, в этих ситуациях заместительная инфузионная терапия дает обратный результат, усиливая выработку ингибитора фактора VIII, а следовательно, ухудшая состояние больного. В неотложных ситуациях при купировании кровотечения безвыходным методом является введение значительно больших, чем обычно, доз криопреципитата с расчетом, что этого количества хватит и для нейтрализации ингибитора, и для гемостат? ескиго действия (Е. Scheibel и соавт., 1985). Однако впоследствии это приводит к увеличению титра антител. Применение преднизолона и иммунодепрессантов (имуран, циклофосфан) в большинстве случаев оказалось малоэффективным. Возможно применение лечебного плазмафереза для удаления ингибитора из крови. В настоящее время наиболее действенным методом лечения ингибиторной формы гемофилии является введение препарата PPSB (концентрат факторов II, VII, IX, X), применяемого при терапии гемофилии В и еще ряда наследственных коагулопатий. Инфузии препарата PPSB не должны сочетаться с применением аминокапроновой кислоты в связи с возможностью тромботических осложнений (3. С. Баркаган, 1980).
При развитии инфекционного заболевания в результате трансфузии гемопрепаратов проводят лечение соответственно нозологической форме. Профилактика кровотечения при гемофилии является составной частью комплексного лечения, а по значимости стоит на первом месте. Заместительная терапия препаратами, содержащими фактор VIII, с профилактической целью в обязательном порядке проводится перед хирургическими вмешательствами, начиная от экстракции зубов и заканчивая обширными полостными операциями. Объем заместительной терапии определяют в зависимости от характера хирургического вмешательства.
Большое значение имеют общие неспецифические меры. Необходима правильная ориентация родителей (а по достижению сознательного возраста и ребенка) о характере заболевания, его осложнениях, последствиях и т. д. Необходимо создание для больных детей охранительного режима, начиная с раннего возраста, изъятие из обихода режущих, колющих, острых предметов, различных игрушек, могущих нанести травму
ребенку, лучше всего пользоваться мягкими игрушками. В процессе развития ребенка следует максимально ограничить подвижные игры, занятия спортом, общие уроки физкультуры, а также работы, связанные с физическим трудом. Выполнение условий ограниченной активности довольно сложно у детей младшего возраста — нет осознанной необходимости этих условий. Поэтому родители должны отвлекать ребенка от подвижных игр, приучая к чтению, настольным играм и т. д. Становясь старше, дети на собственном опыте убеждаются в тяжести заболевания и уже начинают сами себя ограничивать. Дети и родители должны знать о болезни во всех тонкостях, но вместе с тем им надо объяснить, что прогноз при заболевании благоприятный, что соблюдение необходимых мер позволит вырасти ребенку и стать полноценным членом общества. Поэтому дети должны общаться со сверстниками, не чувствовать свою ущербность, принимать участие в общественных мероприятиях и т. д. Все это способствует нормальному развитию личности ребенка. Также категорично нельзя исключать и физические занятия. Они способствуют физическому развитию ребенка, укрепляют и наращивают мышцы, которые являются лучшей защитой суставов. Больным гемофилией особенно показан такой атравматический вид спорта, как плаванье, способствующий хорошему развитию мышечной системы. Для защиты суставов можно использовать поролоновые щитки. Уже с младшего возраста необходимо проводить с ребенком профессиональную ориентацию. Оптимальными являются профессии, связанные с умственным трудом.
Среди общих мероприятий немаловажное место занимают профилактика инфекционных заболеваний, которые могут провоцировать кровотечение. Нормальное развитие ребенка определяет нормальное формирование общей сопротивляемости. С этих же позиций больным гемофилией можно проводить профилактические прививки, исключая гамма-глобулин в больших дозах, вызывающий обширные гематомы. Во время проведения прививок рекомендуется место укола прижать пальцем на несколько минут. Как уже отмечалось, больным гемофилией вообще внутримышечные инъекции не показаны, поэтому при необходимости лечения по поводу какого-либо заболевания желательно лекарственные вещества назначать внутрь или внутривенно. Ряд лекарств противопоказан больным гемофилией. К ним относятся: кислота ацетилсалициловая, пиразолоновые производные, индометацин, бруфен. Указанные средства нарушают агрегацию тромбоцитов и тем самым способствуют кровоточивости. Таким же, но более слабым действием обладают эуфиллин, папаверин, фуросемид, нитрофуран. Нарушают функцию тромбоцитов большие дозы пенициллина и его полусинтетические аналоги, применение которых нежелательно больным гемофилией.
При микротравмах локальная остановка кровотечения может проводиться в домашних условиях. В этих целях необходимо постоянно хранить в холодильнике гемостатические препараты (гемостатическая губка, тромбин, 5 % раствор аминокапроновой кислоты), которыми обрабатывают поверхность кожи, слизистых оболочек ротовой полости, десен. Больные должны состоять на учете в диспансерной группе поликлиники и специализированном гематологическом центре- им необходим регулярный осмотр один раз в два месяца и консультация стоматолога каждые три месяца.
