Периферическая кровь детей разных возрастов - практическая гематология детского возраста

Период новорожденности. Наиболее напряженный не только с точки зрения становления гемоцитопоэза, но и становления других органов и систем. В это время организм адаптируется к условиям внешней среды. Переход от внутриутробной жизни к внеутробной сопровождается быстрой сменой физиологических и биохимических механизмов. Происходит замена плацентарного кровообращения на легочное. Все это накладывает отпечаток как на физиологические, так и на морфологические особенности крови новорожденного.
В первые сутки после рождения красная кровь характеризуется максимальным количеством гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина может достигать 230—250 г/л, в среднем — 210—220 г/л. В этот период основную фракцию гемоглобина представляет HbF — 80— 90 %. Количество эритроцитов в первые сутки после рождения составляет бХ10¹²/л. В последующие дни в течение всего периода новорожденности уровень гемоглобина и число эритроцитов постепенно снижаются.
Высокое число эритроцитов и большое количество гемоглобина в единице объема крови новорожденного связывают с явлениями гипоксии, которая в дальнейшем устраняется, так как обеспечение кислородом становится достаточным. Это приводит к гемолизу излишнего количества эритроцитов и развитию физиологической желтухи. В период новорожденности со стороны красной крови отмечается выраженный анизоцитоз. Диаметр эритроцитов колеблется от 3,25 до 10,25 мкм. Средние показатели превышают таковые у взрослых и составляют 8—8,2 мкм. Средние показатели объема эритроцитов, толщины эритроцитов также превышают таковые у взрослых, составляя 100—106 мкм3 и 2,2—2,3 мкм соответственно.
Некоторые авторы у новорожденных отмечают пойкилоцитоз эритроцитов. Однако, по мнению А. Ф. Тура и Н. П. Шабалова (1970), выраженный пойкилоцитоз нельзя отнести к физиологическим проявлениям, несмотря на то, что он легко может наступать под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов.
Следующая особенность состава периферической красной крови новорожденных — это большое количество молодых эритроидных клеток. По данным различных авторов, количество ретикулоцитов в первые 7 дней после рождения колеблется от 10 до 50 %  (10—50 ретикулоцитов на тысячу эритроцитов). В периферической крови также могут встречаться более молодые формы — нормо(бласто)циты. Цветовой показатель в первые дни периода новорожденности превышает 1, составляя 1,2—1,3, в дальнейшем отмечается его снижение. Скорость оседания эритроцитов у новорожденных несколько замедлена — 2—4 мм/ч.
Картина белой крови в ранний период жизни ребенка претерпевает значительные изменения. Количество лейкоцитов значительно превышает таковое у взрослых и у большинства новорожденных колеблется от 10 до 20Х10⁹/л. Максимальный лейкоцитоз наблюдается в первые часы после рождения, затем число лейкоцитов постепенно уменьшается и к концу первой недели составляет 10Х10⁹/л. Затем вновь отмечается небольшое повышение и к концу периода новорожденности лейкоциты составляют 12Х10⁹/л. Кроме количественного изменения состава белой крови, также отмечаются качественные сдвиги в морфологической картине периферической крови, в частности выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Преобладание нейтрофильных форм лейкоцитов носит как относительный, так и абсолютный характер.
В лейкоцитарной формуле число нейтрофильных форм доходит до 65—68 %. Причем среди нейтрофильных лейкоцитов преобладает большой процент молодых форм, среди которых могут встречаться миелоциты, а иногда промиелоциты. Следовательно, нейтрофильный лейкоцитоз у новорожденных имеет выраженный сдвиг формулы влево.
Однако уже к концу первых суток количество нейтрофильных лейкоцитов начинает прогрессивно уменьшаться, одновременно увеличивается число лимфоцитов. К 5—7 дню жизни происходит так называемый первый перекрест кривой нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, когда процентное отношение указанных форменных элементов становится равным. В дальнейшем на протяжении периода новорожденности в периферической крови число лимфоцитов увеличивается, а число нейтрофильных гранулоцитов уменьшается. Одновременно уменьшается количество молодых форм и к концу периода новорожденности в основном остаются сегментоядерные нейтрофилы и небольшой процент палочкоядерных форм. Миелоциты и промиелоциты исчезают из периферической крови. Отмечено, что у новорожденных диаметр нейтрофильных гранулоцитов в первые дни жизни больше, чем у взрослых. Причем наибольший размер нейтрофильных гранулоцитов отмечается в 1-й день жизни, а к концу 1 нед. наблюдается постепенное его уменьшение (Л. Н. Климова, 1976). Количество моноцитов в лейкограмме ребенка после рождения колеблется в пределах 10 %, в течение первых двух недель жизни отмечается незначительный рост. Число эозинофильных гранулоцитов после рождения может варьировать в довольно широких пределах — от 1 до 10%, но уже в первые дни достигает обычного уровня. Характерной особенностью периода новорожденности является наличие молодых форм эозинофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, миелоцитов. То есть сдвиг лейкоцитарной формулы влево характерен не только для нейтрофильных, но и эозинофильных гранулоцитов. Так же, как и нейтрофильные гранулоциты, молодые формы эозинофильных гранулоцитов к концу периода новорожденности уже не встречаются. Базофильные гранулоциты можно выявить в периферической крови сразу после рождения, в последующем они встречаются редко. У новорожденных в периферической крови часто можно встретить плазматические клетки, являющиеся производными В-лимфоцитов,
Многие авторы отмечают незначительное снижение количества тромбоцитов, менее 200Х10⁹/л в первые дни после рождения, которые затем увеличивается. Кровяные пластинки новорожденных характеризуются выраженным анизоцитозом, наличием гигантских форм тромбоцитов. К концу периода новорожденности эти явления исчезают.

Грудной возраст.

К концу периода новорожденности кровь детей, претерпев значительные изменения, становится более стабильной как в количественном, так и в качественном составе. Однако по сравнению с другими возрастными периодами, кровь детей первого года жизни имеет определенные морфологические особенности.
Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, начавшееся в период новорожденности, продолжается у детей первых месяцев жизни. Причем количество гемоглобина снижается более интенсивно, чем количество эритроцитов, достигая минимальных цифр к 5—6-му месяцу и оставаясь в пределах 115—120 г/л до конца первого года жизни. Одним из факторов, определяющих снижение гемоглобина в течение первого года жизни, является интенсивный рост ребенка и недостаточное экзогенное обеспечение его железом, что связано с особенностями вскармливания. В этом возрасте, учитывая интенсивный обмен железа, алиментарные дефекты могут привести к развитию железодефицитной анемии. Количество эритроцитов снижается менее резко и находится в пределах 4—4,5Х10¹²/л. Цветовой показатель становится менее единицы и составляет около 0,8. У детей первого года уже не отмечается выраженного анизоцитоза и средний диаметр эритроцитов находится в пределах величин, характерных для взрослых. Число ретикулоцитов в периферической крови может оставаться повышенным до 10 клеток и более на тысячу эритроцитов, но ядросодержащие клетки красного ряда уже не обнаруживаются. Скорость оседания эритроцитов, по сравнению с периодом новорожденности, возрастает, составляя 6—8 мм/ч.
Количество лейкоцитов у детей первого года жизни колеблется в широких пределах, но общей закономерностью является то, что оно у них, как правило, несколько выше, чем в более старшем возрасте, и в среднем равно 10—12Х10⁹/л. Лейкоцитарная формула характеризуется преобладанием лимфоцитов над нейтрофильными гранулоцитами. Среди нейтрофильных гранулоцитов основную часть составляют сегментоядерные формы. Промиелоциты и миелоциты у здоровых детей в периферической крови не встречаются. Эозинофильные гранулоциты и моноциты в количественном отношении значительных изменений не претерпевают. Из периферической крови исчезают молодые формы эозинофильных гранулоцитов вплоть до метамиелоцитов. Количество тромбоцитов в периферической крови грудных детей стабильно и колеблется в пределах 250— 350Х10⁹/л. Анизоцитоз кровяных пластинок, имевшийся в период новорожденности, уже не отмечается.

Кровь детей старше года.

В этот период происходит стабилизация гемоцитопоэза и состав периферической крови постепенно приобретает черты взрослых людей. В 2—3 года отмечается нарастание гемоглобина, уровень которого к 8—10 годам достигает 125—130 г/л. Соотношение фракций гемоглобина такое же, как и у взрослых,— 98 % HbА и 2— 2,5 % HbF. Такое соотношение фракций гемоглобина устанавливается
еще в первые 6—8 мес. жизни. Количество эритроцитов также несколько увеличивается, превышая 4,5Х10¹²/л. Цветовой показатель находится в пределах 0,8—1. Число ретикулоцитов в периферической крови составляет 4—8 %о.
Со стороны белой крови наблюдается постепенное снижение количества лейкоцитов — менее 10Х10⁹/л. Происходит и качественное изменение состава белой крови. После года число лимфоцитов начинает уменьшаться и одновременно нарастает число нейтрофильных гранулоцитов. В возрасте 5—7 лет отмечается второй перекрест кривой нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, когда их соотношение в лейкограмме вновь уравнивается. В дальнейшем содержание нейтрофильных гранулоцитов увеличивается, а лимфоцитов — уменьшается. К 14 годам устанавливается соотношение, характерное для взрослых. Среди нейтрофильных гранулоцитов абсолютное большинство составляют сегментоядерные и незначительный процент — палочкоядерные формы. У детей старшего возраста при исследовании периферической крови обычными методами нейтрофильные метамиелоциты обнаруживаются редко. У детей старше

1. года из периферической крови исчезают и плазматические клетки.

Количество кровяных пластинок находится в тех же пределах, что и у детей грудного возраста — 250—350Х10⁹/л (табл. 4, 5).

Недоношенные дети.

Эти дети в связи с несовершенством адаптационных механизмов имеют определенные особенности гемоцитопоэза. По данным В. П. Бисяриной и соавторов (1971), принципиальных различий в миелограмме недоношенных и доношенных детей не установлено. Однако имеются определенные особенности состава периферической крови. Количество гемоглобина и эритроцитов обычно находится в пределах, характерных для доношенных детей, хотя может отмечаться некоторое снижение этих показателей. Среди фракций гемоглобина у недоношенных детей отмечается увеличение метгемоглобина. Типичный признак красной крови недоношенных детей — увеличение молодых эритроидных элементов: ретикулоцитов, нормо(бласты) цитов и даже эритробластов. Отмечаются более выраженные, чем у доношенных, анизоцитоз, полихромазия. У большинства из этого контингента на 3—4 мес. развивается анемия недоношенных. Одновременно с развитием анемии снижается цветовой показатель до 0,6—0,7, то есть одним из патогенетических механизмов развития анемии недоношенных является дефицит железа. Анизоцитоз сохраняется длительное время, на фоне развития анемии отмечается также пойкилоцитоз.
Количество лейкоцитов после рождения колеблется в широких пределах. Многие авторы указывают, что у недоношенных детей лейкоцитоз и нейтрофилез менее выражены, чем у доношенных. В лейкоцитарной формуле с момента рождения отмечается относительно большое количество лимфоцитов, причем этот признак тем более выражен, чем больше степень недоношенности.
В лейкоцитарной формуле характерен выраженный сдвиг влево до промиелоцитов, а иногда и до миелобластов. В дальнейшем количество лейкоцитов быстро уменьшается и в течение 3—6 мес. у недоношенных можно отметить лейкопению — 5—6Х10⁹/л. Затем количество лейкоцитов может вновь увеличиваться, достигая 10x10⁹/л. На 2-й неделе жизни из периферической крови недоношенных детей обычно исчезают промиелоциты и миелоциты.
Количество тромбоцитов колеблется в широких пределах — 200— 500Х10⁹/л, более резко выражен анизоцитоз кровяных пластинок. По данным ряда авторов, количество тромбоцитов у недоношенных детей в первые 6 мес. жизни меньше, чем у доношенных- во втором полугодии различий в содержании нет.
Исследование периферической крови. Исследование крови складывается как из общеклинического анализа, так и ряда специальных методов, применяемых при подозрении на ту или иную патологию системы крови и в целях дифференциальной диагностики.
Специальные методы исследования изложены в соответствующих разделах данного руководства. Для общеклинического анализа крови в лабораторной практике, как правило, используют капиллярную кровь, которую получают путем укола в мякоть пальца или мочки уха.

  Таблица 3. Нормальная миелограмма (в %) у детей различного возраста и у взрослых (по Н. С. Кисляк и соавт., 1979)

Таблица 4. Возрастные показатели гемограммы у детей (по Н. С. Кисляк И. Тодорова, 1973)

и соавт., 1979, обобщенные данные Л. Ф. Тура, Н. П. Шабалова, 1970;