Клиника и диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - практическая гематология детского возраста

При клинической характеристике с практической точки зрения удобным является разделение тромбоцитопенической пурпуры на легкие формы, средней тяжести и тяжелые (А. М. Абезгауз, 1970- А. В. Мазурин, 1971). При легких формах отмечается только кожный геморрагический синдром, отсутствуют кровотечения. У больных с тяжелыми формами имеются длительные или обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемизации, число тромбоцитов периферической крови значительно снижено и составляет менее 30 X 10⁹/л. При среднетяжелых формах кровоточивость выражена в меньшей степени, число тромбоцитов колеблется в пределах 50—100Х10⁹/л. Выделение таких форм, конечно, несколько условно, так как степень тромбоцитопении не всегда соответствует степени кровоточивости. При минимальном числе тромбоцитов кровотечения могут отсутствовать и наоборот. Согласно предложению W. Н. Grosby (1975), выделяю «сухую» пурпуру (легкая форма) и «влажную» (среднетяжелая и тяжелая формы), характеризующуюся наличием кровотечений.
Для хронической формы ИТП нехарактерно острое начало. Первые признаки заболевания появляются задолго до развернутой клинической картины и часто не замечаются ни больными, ни его родными. При тщательно собранном анамнезе все же можно установить время появления первых признаков кровоточивости. К ним относятся: кожные геморрагии, редкие необильные носовые кровотечения и кровотечения после хирургических вмешательств. В период криза в клинической картине ИТП превалируют геморрагические проявления. Среди них на первом месте стоит кожный геморрагический синдром — собственно пурпура. Для него характерно наличие полиморфных геморрагических высыпаний. Наряду с экхимозами, имеющими неправильную форму и неодинаковые размеры — от мелких до значительных (более 10 см в диаметре), часто встречается мелкоточечная петехиальная сыпь. Геморрагии могут локализоваться не только на коже, но и на слизистых оболочках. В отличие от геморрагического васкулита нельзя выделить определенную локализацию кровоизлияний. Они располагаются асимметрично и отмечаются на коже туловища, конечностях, лице, за исключением волосистой части головы, стоп и ладоней. Характерным свойством кожных и подкожных кровоизлияний является их полихромность: свежие экхимозы имеют ярко-красную окраску, которая затем становится синей, зеленоватой и у старых элементов приобретает желтый цвет, что обусловлено изменениями цвета кровяного пигмента. Геморрагии обычно появляются спонтанно или после неадекватных микротравм. Причем спонтанные геморрагии часто отмечаются ночью. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Излюбленная локализация геморрагий — слизистые оболочки, что встречается у половины больных детей. Можно обнаружить кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости, миндалинах, задней стенке глотки, мягком и твердом небе. Иногда отмечаются кровоизлияния в склеру, имеющие мелкоточечный характер. При ИТП очень редко наблюдается симптом «кровавых слез», обусловленный кровотечением из глаз.
Вторым по частоте симптомом в клинической картине ИТП являются кровотечения. Весьма редко кровотечения бывают первым, а иногда и единственным признаком заболевания. Как правило, кровотечения отмечаются вместе с кожным геморрагическим синдромом. Наиболее типичны носовые кровотечения. Обычно они упорные, обильные, ведут к анемизации детей. Часты кровотечения из слизистых оболочек ротовой полости, иногда — из миндалин и задней стенки глотки.
Реже встречаются желудочно-кишечные кровотечения. Причем наличие кровавой рвоты и дегтеобразного стула не может достоверно указывать на желудочно-кишечное кровотечение, так как данные симптомы возникают при заглатывании крови во время кровотечения из слизистых оболочек носовой и ротовой полости. Также редки почечные кровотечения. В литературе описаны единичные случаи кровотечений из ушей, кожи («кровавый пот»). А. В. Мазурин (1971) описал относительно большое число случаев (10%), когда течение ИТП осложнилось кровоизлияниями в мозг. Симптомы кровоизлияния возникают внезапно, быстро прогрессируют и могут привести к летальному исходу. В ряде случаев у девочек ИТП впервые может проявиться маточными кровотечениями. В период полового созревания у большинства девочек менструации бывают обильными и продолжительными. Впоследствии меноррагии во многом определяют тяжесть заболевания. Возможны кровоизлияния в яичник с последующим его разрывом, в результате чего возникает внутрибрюшное кровотечение, являющееся показанием к хирургическому вмешательству. Частые или обильные кровотечения при ИТП приводят к развитию постгеморрагической анемии. В отличие от гемофилии, для тромбоцитопенической пурпуры не характерны межмышечные гематомы и гемартрозы, редко наблюдаются подкожные гематомы и длительные кровотечения при нарушении целостности кожи. У многих детей, страдающих ИТП, субъективные жалобы отсутствуют. Как правило, они появляются при развитии постгеморрагической анемии. Отмечаются вялость, раздражительность, быстрая утомляемость, слабость. Температура тела при отсутствии инфекционных заболеваний нормальная. Нет признаков интоксикации. Гепатоспленомегалия не характерна при ИТП. При развитии анемии у больных определяются изменения сердечно-сосудистой системы — тахикардия, приглушение тонов, систолический шум над верхушкой, электрокардиографические отклонения. Однако эти нарушения быстро нормализуются после ликвидации анемии.
На основании клинической картины первого криза заболевания трудно предсказать дайнейшее течение ИТП. Критерием служит продолжительность заболевания более 6 мес. Однако у больных хронической формой ИТП уже в начальный период можно отметить определенные особенности. Чаще всего заболевание принимает хроническое течение у детей 7—10 лет. Как правило, в анамнезе трудно выявить какой-нибудь предшествующий фактор, то есть ИТП развивается без видимой причины. Для хронической формы ИТП более характерно постепенное начало при относительно удовлетворительном состоянии. В период криза в клинической картине заболевания обычно наблюдаются кожные геморрагии в сочетании с кровотечениями, чаще носовыми. Изолированный кожный геморрагический синдром при хронической форме ИТП сравнительно редок. Первый криз заболевания уже может принимать затяжной характер и, несмотря на проводимую терапию, клинико-лабораторные данные будут удерживаться длительное время — более 1 мес. В дальнейшем хроническая форма ИТП принимает волнообразное течение, когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения. Причем получить полную клинико-гематологическую ремиссию бывает очень трудно, на фоне клинического улучшения может сохраняться умеренная тромбоцитопения. По наблюдениям А. В. Мазурина (1971), у мальчиков с хронической формой ИТП кровоточивость более выражена в начальный период заболевания, с возрастом интенсивность геморрагического синдрома уменьшается. У девочек, наоборот, по достижению периода полового созревания кровоточивость, как правило, усиливается. Хроническая форма ИТП сопровождается развитием постгеморрагической анемии в связи с частыми и длительными кровотечениями. Грозным осложнением является кровоизлияние в мозг.
Острая форма ИТП длится в течение 6 мес. и заканчивается выздоровлением. Впоследствии рецидивов нет. У детей острая форма ИТП встречается чаще, чем хроническая, но преимущественно в младшей возрастной группе — от 1 года до 5 лет. В анамнезе у большинства детей можно выявить определенные факторы, предшествовавшие заболеванию (вирусные инфекции, прививки и т. п.). Характерен срок между воздействием фактора и началом заболевания, который составляет 1 — 3 нед. Это подтверждает иммунный генез острой тромбоцитопенической пурпуры, причем гетероиммунный как наиболее вероятный.
Начало заболевания острое, внезапно появляется геморрагический синдром, можно отметить одновременное ухудшение общего состояния ребенка, субфебрильную температуру. Клиническая картина ИТП в период криза сходна с таковой при хронической форме заболевания и также характеризуется наличием симптомов кровоточивости. У половины детей с острым течением геморрагический синдром ограничивается кожными высыпаниями, в то время как кровотечения отсутствуют. Однако могут наблюдаться и длительные профузные кровотечения. Продолжительность криза при острой форме ИТИ, как правило, не превышает мес, в течение которого происходит быстрая обратная динамика клинических симптомов и наступает выздоровление. У многих детей с острым течением можно наблюдать лимфаденопатию и относительный лимфоцитоз в периферической крови, что объясняется перенесенной вирусной инфекцией. Острая форма ИТП может также заканчиваться самопроизвольным выздоровлением. Не вызывает сомнения тот факт, что у ряда детей заболевание не диагностируется, так как протекает легко, с минимальными геморрагическими проявлениями. Прогноз при острой форме ИТП благоприятный — полное выздоровление обычно наступает через 1—3 мес.

Можно согласиться с мнением Л. И. Идельсона (1979) в том, что если болезнь принимает хроническое течение, следует думать об аутоиммунном процессе.
Выделение острой и хронической форм ИТП имеет большое значение не только в плане прогноза заболевания, но также в отношении выбора терапевтической тактики.
При обследовании больных ИТП проводят общелабораторные тесты, а также ряд специальных исследований, отражающих состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Обязательным является определение количества тромбоцитов, которое в норме составляет 200—400 X 10⁹/л. В период обострения обнаруживают выраженную тромбоцитопению. Подсчет тромбоцитов можно производить в мазках крови, но более точным методом является исследование в камере. При резко выраженной тромбоцитопении значительно удлиняется время кровотечения, которое у здоровых людей находится в пределах 2—5 мин (по методу Дьюка). Однако метод Дьюка недостаточно чувствителен и может давать ошибочные результаты. Поэтому в настоящее время рекомендуют пользоваться методами Айви (нормальное время не превышает 8 мин) и Борхгревинка— Ваалера (первичное время кровотечения у здоровых людей 10—12 мин). Как правило, у больных ИТП положительны пробы на определение резистентности капилляров (проба Кончаловского, баночная и др.). При проведении этих тестов важным является не только регистрация числа геморрагий, но и определение их размеров, так как крупные кровоизлияния также свидетельствуют о сосудистой патологии.
Частым симптомом является нарушение ретракции кровяного сгустка. Недостаточная ретракция наблюдается при тромбоцитопении менее 150 X 10⁹/л. В целях дифференциальной диагностики разных форм тромбоцитопенической пурпуры проводят исследования костного мозга. Для ИТП характерна выраженная гиперплазия мегакариоцитарного ростка, в то время как гипоили аплазия указывают на ее отсутствие. При обследовании больных желательно изучить морфологические свойства тромбоцитов и провести иммунологические пробы для обнаружения антитромбоцитарных антител. При исследовании коагуляционного гемостаза у больных ИТП можно выявить нарушение свертывания в I фазе, которое достаточно четко отражает тест потребления протромбина.
В красной крови и лейкограмме при отсутствии кровопотери особых изменений нет. При частых кровотечениях развивается хроническая постгеморрагическая анемия, при которой отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.
Дифференциальную диагностику ИТП проводят с симптоматическими тромбоцитопениями и наследственными тромбоцитопеническими пурпурами. Диагностика ИТП предполагает исключение ряда заболеваний, сопровождающихся гипоплазией костного мозга,— острого лейкоза, гипо- и апластических анемий. Решающее значение имеет исследование миелограмм, при котором определяют опустошение костного мозга — при гипо- и апластической анемиях и бластную инфильтрацию — при остром лейкозе. Кроме этих признаков, важное значение имеют также особенности клинической картины. Общее состояние детей, симптомы интоксикации, поражение внутренних органов — все эти признаки позволяют отличить острый лейкоз и гипо-, апластические анемии от ИТП.
Умеренная степень тромбоцитопении может наблюдаться при коллагенозах. Наиболее часто тромбоцитопения отмечается при системной красной волчанке. Патогенез ИТП и тромбоцитопении при коллагенозах сходен, в основе его лежит аутоиммунный процесс. При выраженной картине системной красной волчанки дифференциальная диагностика не сложна, так как развитие тромбоцитопении на фоне основного процесса можно расценивать однозначно — как вторичный симптом. В то же время тромбоцитопеническая пурпура часто бывает первым клиническим манифестным признаком системной красной волчанки.
В ряде случаев этот синдром возникает задолго до появления других признаков заболевания. Так, А. V. Harvey (1954) наблюдал больного системной красной волчанкой, у которого за 7 лет до основного процесса возникла тромбоцитопеническая пурпура. При дифференциальной диагностике мимо внимания врача не должны проходить малые симптомы, помогающие заподозрить системный процесс. В частности, это неадекватность тяжести состояния имеющимся геморрагическим проявлениям. При скрытом течении системной красной волчанки немаловажное значение имеет анемия, которая развивается вместе с тромбоцитопенией. Причем степень анемии часто не соответствует той кровоточивости, которая обусловлена тромбоцитопенической пурпурой. Также должны настораживать минимальные признаки активности (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительные биохимические тесты), которые обычно отсутствуют при ИТП. Для дифференциальной диагностики весьма ценно исследование миелограмм. При системной красной волчанке отсутствует такой характерный признак, как гиперплазия мегакариоцитарного ряда.
В педиатрической практике очень редко приходится исключать симптоматические тромбоцитопении, обусловленные витамин В12-дефицитной анемией и болезнью Маркиафавы—Микели.