Сидероахрестические, сидеробластные анемии - практическая гематология детского возраста
Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические, сидеробластные анемии)
Сидероахрестические анемии объединяют группу заболеваний, в основе которых лежит нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. Термин «сидероахрестическая анемия» введен Heilmeyer (1957). Впервые заболевание было описано у двух братьев, страдавших гипохромной анемией, характеризующейся высоким содержанием железа в сыворотке крови и его отложением в печени и других органах. По мнению Л. И. Идельсона (1981), термин «сидероахрестическая анемия» должен быть изменен. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, при данном заболевании не нарушено образование порфиринов при сохранной утилизации железа. Во-вторых, в группу сидероахрестических анемий часто ошибочно относят заболевания, при которых отмечается высокий уровень железа в сыворотке (талассемия, дизэритропоэтические анемии и т. д.).
Наследственные формы сидероахрестической анемии встречаются у лиц мужского пола и передаются по рецессивному, сцепленному с X- хромосомой типу, однако есть формы с аутосомно-доминантным типом наследования, которыми болеют и женщины. При этих анемиях снижено содержание протопорфирина в эритроцитах, тогда как содержание копропорфирина, напротив, повышено. Биохимический дефект связан с дефицитом фермента декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющего синтез протопорфирина из копропорфириногена. Это обусловливает невозможность использования железа для синтеза гемоглобина, что приводит к накоплению его в организме и отложению в тканях и органах. При наследственной форме заболевания нарушение синтеза гема отмечается на первом этапе образования дельта-аминолевулиновой кислоты из альфа-амино-бета-кетоадипиновой.
Исследования клеточной кинетики показали, что при сидероахрестической анемии значительно нарушаются процессы пролиферации эритроидных клеток. Уменьшается число эритробластов, находящихся в S-периоде клеточного цикла. Цитохимические и ауторадиографические исследования свидетельствуют о выраженности неэффективного эритроцитопоэза (Г. И. Козинец и соавт., 1982).
Первые клинические признаки заболевания могут появиться в детском возрасте, но, как правило, анемия развивается у взрослых. Клиническая картина характеризуется наличием общих анемических симптомов, обусловленных гипоксией. Больные жалуются на вялость, мышечную слабость, быструю утомляемость при легких физических нагрузках. При внешнем осмотре отмечается бледность кожи, адекватная степени анемии. Другая группа симптомов обусловлена тканевым гемосидерозом вследствии отложения в органах и тканях неиспользованного для нужд гемоцитопоэза железа. Частым признаком является увеличение печени, которая может достигать значительных размеров. В меньшей степени увеличивается селезенка. Отложение железа в поджелудочной железе провоцирует симптомы сахарного диабета. У некоторых больных развивается сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная отложением железа в мышце сердца. Больные жалуются на сердцебиение, одышку, отмечается тахикардия, появляются отеки. Возможны поражения легких, почек и других органов. В ряде случаев кожа приобретает темную окраску.
При лабораторном анализе определяют анемию различной степени тяжести. Как правило, с возрастом анемия усиливается, носит гипохромный характер, цветовой показатель в пределах 0,4—0,6. В мазках периферической крови обнаруживают гипохромные эритроциты- вместе с тем, среди них встречаются и нормохромные. Также определяют анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов в пределах нормальных показателей, количество лейкоцитов, тромбоцитов, а также лейкограмма существенно не изменяются.
Специальная окраска при исследовании костного мозга позволяет выявить большое количество сидеробластов, имеющих характерную морфологию. Гранулы железа в клетке кольцом окружают ядро — кольцевидные сидеробласты. Такая морфология обусловлена накоплением железа, не использованного для синтеза гема, в митохондриях клетки. В миелограмме изменяется соотношение различных форм нормоцитов: увеличивается количество базофильных клеток и резко снижается число гемоглобинизированных оксифильных нормоцитов. Общая реакция костного мозга характеризуется признаками раздражения красного ростка.
При биохимическом исследовании отмечается повышение уровня железа сыворотки в 2—4 раза и более по сравнению с нормой. Коэффициент насыщения трансферрином возрастает до 100 %. Важным диагностическим методом является определение порфиринов. По данным Л. И. Идельсона (1981), при сидероахрестических анемиях снижено содержание протопорфирина эритроцитов. Содержание копропорфирина эритроцитов бывает и повышенным, и пониженным.
При дифференциальной диагностике необходимо исключить гипохромную железодефицитную анемию. Критерием служит уровень железа в сыворотке крови.
Гипохромия и повышенное содержание железа в сыворотке крови отмечается при талассемии. Данные формы анемий отличаются по характеру наследования. Кроме того, талассемия сопровождается выраженной спленомегалией. Наличие кольцевидных сидеробластов более типично для сидероахрестической анемии. В дифференциально-диагностическом плане также большое значение имеет определение типа гемоглобина: при талассемии изменяется соотношение фракций гемоглобина. При диагностике наследственных форм анемий, связанных с нарушением синтеза или утилизации порфиринов, следует помнить и о приобретенных формах заболевания, о чем сказано ниже.
Лечение больных наследственной сидероахрестической анемией начинают с введения витамина B6 в больших дозах, по 4—8 мл 6 % раствора в сутки. По наблюдениям Л. И. Идельсона (1981), у половины больных эффект от витаминотерапии отсутствует. В этих ситуациях автор рекомендует использовать кофермент витамина В6 — пиридоксальфосфат. Кофермент выпускают в таблетках по 20 мг и в ампулах по 10 мг. Суточная доза препарата составляет 80—120 мг при приеме внутрь и 30—40 мг — при внутримышечном введении.
Важным лечебным мероприятием является связывание и выделение из организма железа. С этой целью на протяжении длительного времени применяют десферал. Л. И. Идельсон (1981) рекомендует назначать месячные курсы лечения десфералом — 3—6 раз в год. Детям препарат вводят из расчета 10 мг/кг массы тела. Суточная доза для взрослых составляет 500 мг.
Приобретенные формы анемий, связанные с нарушением синтеза порфирином, могут быть обусловлены отравлением свинцом.
Если профессиональные отравления свинцом в настоящее время редки, то бытовые свинцовые интоксикации встречаются часто, в том числе в педиатрической практике. Они возникают при употреблении в пищу продуктов, хранившихся в луженой или глиняной глазурованной посуде кустарного производства. Свинцовые отравления возможны у детей, берущих в рот окрашенные свинцовыми красками предметы, щебень, штукатурку, гипс, газеты. К интоксикации может привести несоблюдение необходимых предосторожностей при выплавке свинца в домашних условиях.
При попадании в организм свинец блокирует тиоловые (сульфгидрильные) группы различных ферментов, в том числе участвующих в синтезе гема. Анемия при свинцовой интоксикации (сатурнизме) также обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов.
Клиническая картина сатурнизма характеризуется симптомами поражения нервной системы. Больных беспокоит головная боль, головокружение, плохой сон, раздражительность — астено-вегетативный синдром. Возможен гиперкинетический синдром, преходящие парезы. При длительных и тяжелых отравлениях свинцом развивается полиневрит, энцефалопатия, возможны судорожный синдром, свинцовая колика, симулирующая острый живот. При осмотре отмечается бледность кожи, землисто-сероватый оттенок (свинцовая бледность). Характерным признаком является наличие свинцовой каймы на деснах у шейки зубов. Отмечаются диспепсические расстройства.
При гематологическом исследовании определяют гипохромную анемию. В мазках эритроциты резко гипохромны, имеются мишеневидные формы, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Постоянным характерным симптомом свинцовой интоксикации является наличие базофильной и полихроматофильной зернистости в эритроцитах.
В костном мозге — гиперплазия красного ростка, увеличение числа эритробластов, базофильных нормоцитов, количество гемоглобинизированных оксифильных нормоцитов снижено. При специальной окраске обнаруживают увеличение числа кольцевидных сидеробластов.
Характерный биохимический признак свинцового отравления — увеличение содержания дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче, в крови — сывороточного железа.
Лечение свинцовой интоксикации заключается во введении комплексонов, связывающих и удаляющих свинец из организма. К таким комплексонам относятся тетацин-кальция, пентацин. Тетацин-кальция выпускают в ампулах по 20 мл 10 % раствора и в таблетках по 0,5 г. Вводят внутривенно капельно в 300—500 мл 10 % раствора глюкозы. Суточная доза для детей раннего возраста — 20 мг/кг массы тела, у взрослых — 2 г (20 мл).
Лечение проводят курсами по 3—4 дня с последующим интервалом в 3—4 дня (под контролем содержания дельта-аминолевулиновой кислоты в моче). Назначают 3—4 цикла.
Приобретенные формы сидеробластной анемии могут быть также обусловлены дефицитом или повышенным потреблением витамина В6.
Витамин B6 в больших количествах содержится в свежих овощах, злаках, дрожжах, мясе, желтке яйца и других. Поэтому истинный гипо- или авитоминоз витамина B6 встречается очень редко и в основном у детей грудного возраста. В его возникновении имеют значение одностороннее молочное вскармливание, длительные кишечные инфекции, сопровождающиеся дисбактериозом. Клиническая картина характеризуется нарушением общего состояния, беспокойством, нарушением сна. Снижается аппетит, возможны диспепсические расстройства. Нарастает мышечная гипотония, возможны неврологические расстройства по типу гиперкинетического синдрома. Отмечается бледность кожи, усиливаются проявления экссудативно-катарального диатеза. В крови — гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Уровень железа в сыворотке крови высокий. Характерным биохимическим тестом является гиперксантуренурия. Кроме истинного дефицита витамина Be, анемия может быть обусловлена повышенным его потреблением. Последнее наблюдается у небольшого числа лиц, применяющих противотуберкулезные препараты группы изоникотиновой кислоты (изотиазид, тубазид, ГИНК, фтивазид, салюзид и др.). Производные изоникотиновой кислоты образуют соединения с пиридоксином, которые выводятся из организма с мочой. Так как гипохромная анемия встречается только у незначительного числа лиц, применяющих противотуберкулезные препараты, то, по мнению Л. И. Идельсона (1981), в этих ситуациях имеет место наследственный дефицит в синтезе порфиринов.
Лечение направлено на достаточное обеспечение организма пиридоксином. Препарат витамина Be вводят внутримышечно. Терапию продолжают до ликвидации признаков анемии.
