Наследственные дизэритропоэтические анемии - практическая гематология детского возраста
Термином «дизэритроцитопоэз» обозначают ненормальность в соотношении процессов пролиферации и созревания эритроидных клеток. Наследственные дизэритроцитопоэтические анемии — относительно редкие формы заболевания. Особенности костномозгового кроветворения при дизэритроцитопоэтической анемии следующие: 1. Выраженный неэффективный эритроцитопоэз. 2. Резкое раздражение красного ростка при небольшом ретикулоцитозе, соотношение лейкоциты/эритроциты равно или меньше 1 :3. Внутрикостномозговой гемолиз эритроидных клеток. 4. Наличие характерных многоядерных форм эритрокариоцитов.
Наследственные дизэритроцитопоэтические анемии сопровождаются нарушением обмена железа, что может приводить к развитию гемосидероза, правда, в относительно легкой форме.
Н. Heimpel и F. Wendt (1968) подразделяют дизэритроцитопоэтическую анемию на три типа, отличающихся по морфологическим особенностям клеток костного мозга и периферической крови (табл. 40). В настоящее время описаны другие формы наследственных дизэритроцитопоэтических анемий, которые не совсем соответствуют указанным выше трем типам (J. A. McBride, 1971- Е. Benjamin, 1975). Исследование кинетики эритрона показало, что при дизэритроцитопоэтических анемиях I и III типа отмечается скопление клеток в поздней S-фазе, при II типе — скопление в фазе Go клеточного цикла.
Клинические признаки дизэритроцитопоэтических анемий возникают обычно в раннем возрасте: периоде новорожденности, на первом году жизни, в ряде случаев — в более позднем периоде — до 14 лет. Клиническая картина напоминает таковую при наследственных гемолитических анемиях — умеренная бледность кожи, легкая желтушность, иктеричность склер. Возможны признаки диспластичности: высокое небо, башенный череп, искривление мизинца и т. д. Развитие гемосидероза сопровождается умеренным увеличением в размерах печени и селезенки.
В периферической крови — анемия легкой степени или средней тяжести. При I типе дизэритроцитопоэтической анемии отмечаются макроцитоз, полихромазия, базофильные включения в цитоплазме эритроцитов, кольца Кебота. При II типе анемия носит нормоцитарный характер, возможна умеренная гипохромия. При III типе обнаруживают признаки нормохромной анемии, склонность к макроцитозу.
Таблица 40. Классификация наследственных дизэритроцитопоэтических анемий (Н. Heimpel и F. Wendt, 1968)
При всех типах дизэритроцитопоэтической анемии количество ретикулоцитов периферической крови умеренно повышено — до 2—4 %. Количество лейкоцитов, лейкограмма, число тромбоцитов в пределах нормальных величин. Уровень билирубина умеренно повышен за счет непрямого. Содержание железа в сыворотке крови также умеренно повышено. При исследовании костного мозга определяют характерные морфологические признаки, позволяющие дифференцировать типы дизэритроцитопоэтических анемий. При первом типе имеются эритрокариоциты, по морфологии сходные с мегалобластами. Между разделившимися нормоцитами остаются тонкие хроматиновые мостики, соединяющие ядра клеток. При втором типе анемии мегалобласты не встречаются. Оксифильные и полихроматофильные нормоциты (40 %) содержат 2 ядра, а некоторые и более. Выражен кариорексис или пикноз ядер. Для третьего типа дизэритроцитопоэтической анемии характерно наличие многоядерных гигантских эритрокариоцитов, содержащих по 10—12 ядер. Общими признаками являются гиперплазия эритроидного ростка кроветворения, снижение отношения лейкоциты/эритроциты до 1 и меньше.
Наиболее часто встречается второй тип дизэритроцитопоэтической анемии, который еще носит название HEMPAS (Hereditary Multinuclearity with a Positive Aciditied Serum-test — наследственная эритроидная многоядерность с положительным кислотным сывороточным тестом).
Эритроциты при типе HEMPAS характеризуются повышенным лизисом при инкубации с подкисленной свежей сывороткой совместимой крови здоровых людей. J. Н. Crookston и соавторы (1969) выявили на поверхности таких эритроцитов антиген, против которого имеются антитела, содержащиеся в сыворотке здоровых людей, но отсутствующие в сыворотке больного. Электронная микроскопия показала, что многие эритробласты, частично эритроциты содержат необычную двойную мембрану, которая, возможно, имеет патогенетическую связь с нарушением деления клетки.
Дифференциальная диагностика дизэритроцитопоэтических анемий сложна. Нередко больным ставят диагноз наследственной гемолитической анемии. При дизэритроцитопоэтической анемии желтушность менее выражена и непостоянна. Непрямая билирубинемия также незначительна. Для гемолитических процессов характерен определенный параллелизм между степенью анемии, реакцией костного мозга и ретикулоцитозом.
При дизэритроцитопоэтических анемиях такой закономерности не наблюдается. Наследственные гемолитические анемии, протекающие с внутритканевым гемолизом, сопровождаются более выраженной спленомегалией.
В плане дифференциальной диагностики необходимо исключить наследственные негемолитические гипербилирубинемии (синдром Жильбера, Криглера—Найяра), при которых желтуха так же, как и при дизэритроцитопоэтических анемиях, обусловлена непрямой билирубинемией. При наследственной патологии билиарной системы селезенка не увеличена, в периферической крови отсутствует анемия. Для желтухи Дубина— Джонсона—Ротора характерна прямая билирубинемия. Диагностике помогает исследование миелограммы.
Правильная постановка диагноза дизэритропоэтической анемии возможна на основании комплексной оценки клинических, морфологических и серологических критериев.
При легком течении дизэритроцитопоэтической анемии лечение не требуется. При выраженном гемолитическом компоненте и длительном увеличении селезенки прибегают к спленэктомии, которая дает неполный, но выраженный эффект. В ряде случаев большую опасность, чем анемия, представляет развитие гемосидероза. В этих ситуациях лечение проводят десфералом аналогично наследственным сидероахрестическим анемиям. При дизэритроцитопоэтических анемиях гемотрансфузии не показаны, так как, с одной стороны, они угнетают эритроцитопоэз, с другой — усиливают гемосидероз.
