Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга - практическая гематология детского возраста
АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С УГНЕТЕНИЕМ ПРОЛИФЕРАЦИИ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА (ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)
Гипо- и апластические анемии объединяют гетерогенную группу заболеваний, основным признаком которых является угнетение костномозгового кроветворения. Гипо- и апластическая анемии выделены в качестве самостоятельной нозологической формы во всех современных классификациях анемий.
В настоящее время единой теории этиопатогенеза гипопластической анемии не существует. Между тем, целый ряд отечественных и зарубежных исследователей выдвинули положения, раскрывающие некоторые механизмы заболевания. Так, имеется большое количество материалов, свидетельствующих о значении токсического поражения костного мозга химическими и физическими факторами. К химическим агентам в первую очередь относят различные красители, пары ртути и кислот, бензин, бензол и его производные, препараты висмута и др. В возникновении гипопластических анемий возможной причиной может быть ряд лекарственных веществ: левомицетин, обезболивающие и жаропонижающие средства, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, барбитураты и др. Вместе с тем, убедительных данных о том, что лекарственные вещества приводят к развитию гипопластической анемии у детей, нет.
К числу физических факторов, играющих роль в возникновении гипоплазии костного мозга, прежде всего следует отнести ионизирующую радиацию.
В послевоенные годы была отмечена алиментарно-токсическая апластическая анемия, связанная с употреблением в пищу перезимовавших в поле злаков, которые вследствие размножения плесневых грибов содержали токсические вещества из группы кумаринов.
Из выше изложенного следует, что гипопластическая анемия — полиэтиологическое заболевание и в возникновении ее большую роль играют не причинные факторы, а индивидуальная реактивность организма. Несомненно значение и наследственных факторов, о чем свидетельствуют наследственные формы заболевания.
Следует отметить, что у детей только в 10—20 % случаев можно установить конкретную причину заболевания, в остальных наблюдениях фактор, приводящий к поражению гемоцитопоэза, неизвестен. Такие формы гипопластической анемии называют идиопатическими.
Патогенетические механизмы возникновения гипопластической анемии требуют дальнейшего изучения. Среди известных существует иммунологическая концепция происхождения некоторых гипопластических анемий. Она основана на косвенных признаках — обнаружение у некоторых больных антител к клеткам периферической крови и костного мозга, в том числе против предшественников эритроцитов.
По мнению большинства авторов, функциональное состояние Т- и В-систем лимфоцитов значительно не нарушено. Однако имеется резкое истощение резервного пула клеток, что приводит к снижению иммунологической реактивности организма (Н. А. Торубарова, А. Г. Алдаров, 1975- Н. И. Бурка, 1979). При изучении лимфоидной популяции при гипопластических анемиях выявлено истощение Т-клеточного пула и необычное сочетание Т- и В-клеточных маркеров (Н. А. Торубарова, Н. В. Замараева, 1982). Эти изменения отражают нарушения иммунологического созревания клеток—предшественников лимфоцитов, и являются, по-видимому, следствием прогрессирования заболевания, а не первичными дефектами.
На современном этапе гипопластическую анемию рассматривают как заболевание, в основе которого лежит поражение гемоцитопоэза на уровне самых ранних предшественников гемоцитов, возможно даже стволовой клетки (Ф. Э. Файнштейн и соавт., 1979- Tomas и соавт., 1978). Это предположение основано на факте угнетения всех трех ростков кроветворения и повышения содержания эндогенных гемоцитопоэтинов. При исследовании колониеобразующей способности костного мозга в культуре in vitro отмечено значительное ее снижение, что свидетельствует об уменьшении пула стволовых клеток (В. А. Алмазов, А. А. Шишков, 1976- Ф. Э. Файнштейн и соавт., 1979- Е. D. Thomas и соавт., 1977- М. S. Cline, 1978). Немаловажное значение в возникновении гипопластической анемии также имеет поражение кроветворной стромы, создающей микроокружение стволовых клеток и являющейся регулятором процессов пролиферации и дифференцировки (Н. А. Торубарова, 1977- Е. D. Thomas и соавт., 1977- В. Speck, 1986). При тяжелом поражении кроветворной стромы полипотентные клетки полностью утрачивают способность к пролиферации (F. Fried, 1976).
Результаты исследования клеточной кинетики при гипопластической анемии свидетельствует о неэффективном эритроцитопоэзе (Г. И. Козинец и соавт., 1982). Главный функциональный дефект элементов кроветворения заключается в нарушении процессов пролиферации, что подтверждают цитофотометрические исследования костного мозга (А. Н. Карпов, 1969- Т. Г. Сукиасова, 1977). Одновременно возникают нарушения внутриклеточного обмена, удлиняется процесс созревания гемоцитопоэтических элементов. При оценке неэффективного эритроцитопоэза отмечено накопление клеток, находящихся на ранних этапах дифференцировки (Г. И. Козинец и соавт., 1982). Следовательно, при гипопластических анемиях нарушаются процессы синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к торможению пролиферации и дифференцировки гемоцитов. Наряду с эритроцитопоэзом страдают лейкоцитопоэз и тромбоцитопоэз.
Одним из патогенетических механизмов гипопластической анемии является уменьшение длительности жизни эритроцитов (М. М. Куликов и соавт., 1975), сопровождающееся костномозговым гемолизом их.
Механизм повышенного гемолиза эритроцитов имеет несколько звеньев, которые могут действовать изолированно или сочетаться друг с другом. Из них основными являются снижение активности ферментов эритроцита, изменение типа гемоглобина и иммунные процесса.
Выделяют наследственные и приобретенные гипопластические анемии. Среди приобретенных гипопластических состояний кроветворения различают острую апластическую анемию и гипопластическую анемию с острым, подострым и хроническим течением (И. В. Кошель, 1981).
Приобретенная гипопластическая анемия чаще встречается в школьном, реже в старшем дошкольном возрасте. Большинство детей до заболевания считаются практически здоровыми. При первичной диагностике гипопластической анемии иногда трудно определить форму анемии (острая, подострая, хроническая), так как устанавливаемая депрессия гемоцитопоэза имеет сходную картину при всех формах. Окончательно вопрос может быть решен только при длительном наблюдении за больным. Однако имеется ряд клинических и гематологических особенностей каждой из форм гипопластической анемии.
Острая апластическая анемия характеризуется внезапным началом и бурно прогрессирующим течением, резко выраженным геморрагическим синдромом и септико-некротическими явлениями. Рано развиваются некротические поражения слизистых оболочек, часто возникает некротическая ангина, реже — некрозы кожи, нарастают явления общей интоксикации. Острая гипопластическая анемия имеет более длительное течение, чем острая аплазия, и меньшую степень поражения кроветворения на начальных этапах заболевания. Однако в течение нескольких месяцев заболевание быстро прогрессирует. Нарастают бледность, слабость, усиливается геморрагический синдром, прогрессируют некротические поражения слизистых оболочек.
Подострая гипопластическая анемия начинается более постепенно. Отмечаются бледность кожи, общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышается температура, чаще до субфебрильной и волнообразными подъемами до 38—39 °С. Лицо приобретает одутловатый вид, отмечается пастозность конечностей. На коже появляются геморрагические высыпания, к ним присоединяются носовые, десневые кровотечения, возможна гематурия, у девочек в пубертатный период могут быть маточные кровотечения.
Хроническая гипопластическая анемия характеризуется длительным течением. Заболевание развивается исподволь, в некоторых случаях бывает трудно установить его начало. Наиболее ранними клиническими признаками являются постепенно нарастающая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и трудоспособности, кожа бледная, с сероватым или восковым оттенком. Температура может длительный период оставаться нормальной, иногда отмечается субфебрилитет. Геморрагический синдром, некротические поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются значительно реже, чем при остром и подостром вариантах, в основном они выражены в период обострения и в терминальной фазе процесса.
При всех вариантах течения гипо- и апластической анемии периферические лимфатические узлы и селезенка, как правило, не увеличены.
При общих некрозах в полости рта, зева может быть небольшое увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов.
В клинике приобретенной гипо- и апластической анемии одним из ведущих является геморрагический синдром, значительно осложняющий течение процесса и часто приводящий к летальному исходу в связи с кровоизлияниями в жизненно важные органы (головной мозг, сердце и др.). Следует отметить, что наибольшие изменения в системе гемостаза наблюдаются при острых и подострых вариантах заболевания и менее выраженные — при хронических. В основе патогенеза кровоточивости лежат повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение тромбоцитопоэза и изменения в свертывающей системе крови.
В развернутой фазе заболевания у большинства пациентов обнаруживают расширение границ относительной сердечной тупости влево, глухость тонов, систолический шум, тахикардию, артериальную гипотензию. Аритмии наблюдаются редко. Старшие дети могут отмечать боль в области сердца, «чувство замирания». Интенсивность указанных симптомов обусловлена анемической гипоксией и интоксикацией.
В органах дыхания специфических изменений нет. Гипопластическая анемия часто осложняется пневмонией, которая во многих случаях является причиной летального исхода.
Закономерных нарушений со стороны пищеварительного тракта не наблюдается. У некоторых детей при резко выраженной кровоточивости периодически возникают боль в животе (вероятнее всего, связанная с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишок, брюшину) рвота, иногда желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в глазное дно.
В периферической крови определяют анемию, чаще нормохромного типа при остром течении, с тенденцией к гиперхромии — при подостром и нормогиперхромии — при хроническом течении. При выраженном геморрагическом синдроме у некоторых больных цветовой показатель снижен.
Степень анемии зависит от периода болезни и характера течения: умеренная — в начальный период, резко выраженная — в разгар заболевания и крайне тяжелая — в терминальной фазе. У многих больных выявляют анизоцитоз и пойкилоцитоз.
Характерным признаком гипо- и апластической анемии является отсутствие регенеративных симптомов — уменьшение количества ретикулоцитов (даже при тяжелой степени анемии в периферической крови нормоциты не появляются). Количество лейкоцитов в периферической крови снижено, лейкопения весьма стойкая, даже в случае присоединения вто ричной инфекции. Лейкоцитарная формула приобретает агранулоцитарный характер, определяют нейтропению, относительный лимфоцитоз до 80—95 %. СОЭ значительно увеличена — от 20 до 70—80 и даже 90 мм/ч. Одним из ведущих признаков гипопластической анемии является тромбоцитопения. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения обычно максимально выражены при острой апластической анемии.
При исследованиях костного мозга находят обеднение его клеточными элементами, задержку созревания клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, о чем можно судить на основании не только просмотра мазков костного мозга, но и подсчета абсолютного количества клеток. Указанные изменения более выражены при острой апластической анемии. По мнению М. Г. Абрамова (1979), исследование пунктата костного мозга не является решающим методом диагностики гипо- и апластической анемии. Это обусловлено постепенным развитием процесса, который в последнюю очередь захватывает плоские кости, в том числе грудину. Даже при значительном поражении костного мозга при пункции можно попасть в очаг сохранившегося гемоцитопоэза, что создает ошибочное представление о достаточном кроветворении. Поэтому наиболее важное диагностическое значение имеет прижизненное гистологическое исследование костного мозга, при котором определяют его опустошение, замещение костномозговой паренхимы жировой тканью.
Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при хронической гипопластической анемии, которая отличается сравнительно спокойным течением, периодически наступающими обострениями с последующими ремиссиями различной длительности под влиянием проводимой терапии. По мнению Н. С. Турбиной (1977), у взрослых неблагоприятные прогностические признаки следующие: уровень гемоглобина ниже 50 г/л, количество лейкоцитов периферической крови менее 1,5Х109/л, в лейкограмме количество нейтрофильных гранулоцитов менее 20%, а лимфоцитов — более 60 %, в миелограмме лимфоцитов более 50 %. Неблагоприятными признаками также являются выраженная кровоточивость и присоединение инфекционных осложнений. У детей на неблагоприятный прогноз указывают нейтропения (абсолютное число нейтрофильных гранулоцитов менее 0,2Х109/л) и количество лимфоцитов в миелограмме более 85 % (S. Lief и соавт., 1975).
При диагностике гипои апластической анемии весьма важно учитывать гематологические заболевания, в первую очередь острый лейкоз, протекающий с лейкопенией, наследственные и приобретенные гемолитические анемии, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру.
Основными критериями являются клиническая картина, результаты исследования периферической крови, пунктата костного мозга, а также трепанобиопсия, благодаря которой обнаруживают сокращение плацдарма кроветворения и жировую инфильтрацию костного мозга.
В лечении гипо- и апластической анемии используют как консервативные, так и оперативные методы. Терапия может быть успешной только в том случае, если она комплексная и проводится на протяжении длительного времени. И. В. Кошель и соавторы (1984) указывают на необходимость своевременной госпитализации (1—2 мес. от начала заболевания) в специализированную гематологическую клинику. При госпитализации через 3 мес. и более от начала заболевания прогноз у большинства детей плохой.
В настоящее время хорошие результаты терапии получены при использовании анаболических и кортикостероидных препаратов. В лечении гипопластической анемии глюкокортикоидные гормоны применяют давно — они уменьшают симптомы кровоточивости, снижают выработку антител. Однако следует помнить, что кортикостероидные гормоны обладают катаболическим действием и угнетают процессы пролиферации. Более эффективными в плане влияния на кроветворение оказались андрогены, которые стимулируют почечную продукцию эритропоэтина, действуют на кинетику стволовых покоящихся клеток, способствуя выходу их из фазы покоя. В педиатрической практике стараются применять анаболические гормоны, обладающие наименьшей андрогенной активностью: дианобол, неробол в суточной дозе 1 мг/кг массы, ретаболил 1 мг/кг массы на инъекцию один раз в неделю, оксиметанол в дозе 2—4 мг/кг массы тела в сутки. Анаболические гормоны целесообразно применять длительно, в течение 6—8 мес. Глюкокортикоидные гормоны назначают в дозе 1—2 мг/кг массы тела в течение 2—4 нед. с последующей постепенной отменой.
Традиционная консервативная терапия включает применение витаминов группы В (тиамина, пиридоксина, цианокобаламина), фолиевой, аскорбиновой кислоты, рутина, солей кальция, дицинона. Лечебный эффект дают переливания эритро-, тромбо-, лейкоцитарной массы. Несмотря на быстрый эффект при купировании острых синдромов, к назначению гемотрансфузий необходимо подходить дифференцированно, так как они впоследствии угнетают гемоцитопоэз, усиливают гемосидероз, провоцируют ранние и поздние гемотрансфузионные осложнения.
Показаниями к проведению гемотрансфузий являются уровень гемоглобина ниже 80—90 г/л и количество эритроцитов ниже 3*1012/л. В связи с наличием гемосидероза при хронической гипопластической анемии применяют десферал, который связывает и выводит из организма излишки железа.
Комплексная терапия гипопластической анемии включает также спленэктомию. По данным института педиатрии АМН СССР (1981), у 90 % детей с благополучным исходом заболевания была проведена спленэктомия. В настоящее время всем больным, кроме детей с острой аплазией, рекомендуется эта операция. Причем эффективность спленэктомии тем выше, чем раньше она выполнена. При тяжелом остром течении гипопластической анемии оптимальными сроками для операции являются первые 1—3 мес. от начала заболевания (И. В. Кошель и соавт., 1984).
Спленэктомия оказывается достаточно эффективной, если в предоперационный и последующий постоперационный период больной получает комплекс консервативной терапии.
При острой апластической анемии спленэктомия не показана. Возможно увеличение дозы гормональных препаратов, но без удлинения курса, назначение цитостатических средств, антилимфоцитарного глобулина (Т. Hanada и соавт., 1987).
Специальную терапию обязательно сочетают с общими мероприятиями, включающими полноценное питание, пребывание на свежем воздухе, в острый период — строгий постельный режим. Больных гипопластической анемией необходимо содержать в условиях максимальной асептики. При присоединении вторичных инфекционных осложнений назначают антибиотики.
В настоящее время перспективным методом лечения является пересадка костного мозга, подобранного по системе HLA и MLe.
У больных с доказанным иммунным генезом гипопластической анемии •с успехом применяют антилимфоцитарный глобулин, подавляющий синтез антител.
Во время ремиссии дети подлежат диспансерному наблюдению как участкового педиатра, так и гематолога. В амбулаторных условиях продолжают поддерживающую терапию анаболическими препаратами. Детей необходимо оберегать от инфекций. При удовлетворительном состоянии ребенок может посещать школу, но необходимы уменьшение учебной нагрузки, освобождение от физкультуры и физического труда.
