Острые лейкозы - предлейкоз - практическая гематология детского возраста

В последние годы в литературе появился термин «предлейкоз», который рассматривают с двух позиций. С одной стороны, предлейкоз рассматривают как самостоятельный симптомокомплекс, из чего следует, что при воздействии определенных факторов предлейкоз может трансформироваться в лейкоз. С другой — большинство авторов придерживаются мнения, что предлейкоз — это ранняя стадия лейкоза. В этот период происходит перестройка кроветворения без вовлечения в процесс внутренних органов. Можно полагать, что в стадии предлейкоза в костном мозге только формируется клон опухолевых клеток без их метастазирования. Определенных клинических симптомов, манифестных для стадии предлейкоза, нет. Описывают изменение поведения ребенка, вялость, отказ от участия в активных играх, возможны немотивированные подъемы температуры. Наиболее характерным является нарушение костномозгового кроветворения, которое выражается в гипоплазии одного, двух или трех ростков кроветворения. Однако этих признаков явно недостаточно для того, чтобы прогнозировать вероятность развития лейкозного процесса. К ориентировочным наиболее достоверным признакам относят непостоянные бластемию и бластоз костного мозга, даже незначительно выраженные, в пределах 10 %. Изменения кроветворения могут сочетаться с умеренным увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов, немотивированной лихорадкой, признаками иммунодефицитных состояний, что облегчает установление диагноза (Ф. Э. Файнштейн и соавт., 1984- Е. Б. Владимирская, 1984).
В начальный период острого лейкоза не существует патогномоничных синдромов. Этот период характеризуется настолько разнообразной симптоматикой, что даже при онкологической настороженности бывает трудно поставить диагноз. Отсутствие специфических для острого лейкоза симптомов часто приводит к ошибочной диагностике более распространенных и часто встречающихся в детском возрасте таких заболеваний, как острые респираторные вирусные инфекции, ангины, анемии, ревматизм и т. д. Под маской данных заболеваний могут начинаться первые проявления острого лейкоза у детей. Как правило, анализ симптомов начального периода проводится ретроспективно. Острый лейкоз у большинства детей развивается постепенно, на протяжении 1—3 мес, хотя отмечаются случаи быстрой динамики клинических симптомов от момента первых признаков до развернутой картины болезни.
Для начального периода острого лейкоза характерно наличие так называемых малых симптомов. Подвижные и шаловливые дети без видимых причин становятся вялыми, адинамичными. Родители замечают, что у ребенка ухудшается аппетит. Появляются жалобы на быструю утомляемость. Снижается внимание на занятиях. Ребенок стремится полежать, отдохнуть. Поиск объективных причин такого поведения, как правило, не дает результатов и все рассматривают как особенности психики, конституции, перегрузки, забывая провести элементарные исследования, в частности, крови.
Начальные симптомы острого лейкоза могут проходить и под маской острой респираторной вирусной инфекции. Возможны подъем температуры, иногда до высоких цифр, общее недомагание, мышечная боль. Наличие катаральных явлений в виде гиперемии зева, легкого ринита, иногда конъюнктивита ведут мысль врача по проторенному пути, подсказывая диагноз респираторной инфекции. Динамическое наблюдение в большинстве случаев отсутствует. В то же время такие элементы, как развивающаяся астенизация, длительно тянущийся «хвост» температурной реакции, должны настораживать врача. Исследование крови у таких больных, как правило, ограничивается двумя-тремя показателями и лейкопения, встречающаяся часто в начальный период, опять же приписывается респираторной инфекции. У таких детей необходимо изучать развернутые анализы крови с подсчетом формулы и количества тромбоцитов.
В начальный период острого лейкоза периодически может отмечаться лихорадка. Отсутствие видимых причин лихорадочной реакции требует тщательного клинического анализа и дифференциальной диагностики ряда заболеваний, в которые должен быть включен и острый лейкоз.
У отдельных больных начальная симптоматика лейкоза сходна с таковой при ангине. Наряду с общими симптомами (вялость, понижение аппетита), возникает лихорадка и дети жалуются на боль при глотании. Во время объективного осмотра можно отметить типичную для ангины картину. Важным моментом в дифференциальной диагностике является то, что ангина, как правило, носит некротический характер. Так же должна настораживать рефрактерность к антибиотикотерапии и рецидивы ангин.
У детей младшего возраста можно отметить язвенно-некротические поражения слизистой оболочки ротовой полости. Дети становятся беспокойными, капризными, полностью отказываются от приема пищи, у них появляются температурные реакции. При объективном осмотре на слизистых оболочках щек, языка, губ, на твердом небе определяют язвы с участками некроза. Распространенной ошибкой является диагностика у таких детей стоматита, применение без эффекта различных полосканий, вяжущих средств и т. д., длительное наблюдение (лечение) у стоматолога.
Необычность течения стоматита, отсутствие терапевтического эффекта при сопоставлении с данными гемограммы должны правильно ориентировать врача и способствовать ранней диагностике острого лейкоза.
У детей младшего возраста вариантом начала острого лейкоза может быть изолированное поражение пищеварительного тракта. Наблюдается рвота, которая не связана с приемом пищи. Диспетчерские расстройства — частый жидкий стул, ухудшение общего состояния — бледность, вялость, симптомы дегидратации. У детей старшего возраста может отмечаться абдоминальный синдром — резкая схваткообразная боль в животе, проходящая самопроизвольно.
В ряде случаев острый лейкоз манифестирует признаками костносуставного синдрома. На фоне общего плохого самочувствия и уже упоминавшихся общих симптомов, обусловленных интоксикацией, появляется боль в костях и (или) в суставах. Боль может быть резкой, усиливаться по ночам и доминировать во всей клинической картине. В связи с определенными сложностями опроса детей иногда не удается дифференцировать костный или суставной характер боли: дети жалуются на боль в руках или ногах. При объективном обследовании выявляют болезненность в длинных трубчатых костях, болезненность и ограничение подвижности в суставах, нередко их припухлость. Такие клинические признаки являются основанием для постановки ошибочного диагноза ревматизма или ревматоидного артрита. Тщательный клинико-гематологический анализ (наличие лейкопении, анемии, тромбоцитопении, нехарактерных для данных видов коллагенозов, обнаружение в периферической крови бластных клеток), торпидность к терапии должны помочь правильной дифференциальной диагностике. Следует отметить, что ошибочный диагноз ревматизма и назначение в связи с этим стероидных гормонов сглаживает начальные симптомы острого лейкоза и значительно затрудняет установление правильного диагноза.
В клинической картине костной патологии при остром лейкозе следует отметить поражение позвоночного столба — бревиспондилия. В результате структурных нарушений тела позвонков уплощаются. Рентгенологическая картина характеризуется наличием диффузного остеопороза. При прогрессии лейкоза нарастают остеолитические нарушения в костной субстанции. Наличие системной бревиспондилии может вести к диагностическим ошибкам, когда такие дети госпитализируются в неврологические стационары.
В начальный период острого лейкоза также встречается преимущественное поражение сердца. У больных появляются одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боль в области сердца. Определяют расширение границ сердца, тахикардию, приглушение тонов. На рентгенограмме органов грудной клетки можно видеть срединную тень в форме трубы. При ЭКГ-исследовании — снижение вольтажа. Это дает основание для диагностики сердечно-сосудистой патологии, лимфогранулематоза медиастинальных лимфатических узлов.
Ранним симптомом острого лейкоза у детей, на который обращают внимание родители, является нарастающая бледность при ухудшении общего состояния ребенка. При исследовании крови у таких детей обнаруживают анемию, в большинстве случаев нормохромную или гипохромную. Односторонняя и неглубокая оценка клинических и лабораторных данных, выявление в анамнезе элементов неправильного питания, что встречается у большинства здоровых детей, приводит к ошибочной диагностике дефицитных анемий. При этом нередко анализируют только данные красной крови (количество эритроцитов, гемоглобина, цветовой показатель), не подсчитывая лейкоциты, формулу белой крови, тромбоциты.
Если в периферической крови обнаруживают панцитопению (лейкопению, анемию, тромбоцитопению) нередко ошибочно диагностируют гипопластическую анемию, клиническая картина которой сходна с лейкопенической фазой острого лейкоза. Наблюдается нарастающая бледность, повышение температуры, незначительные геморрагические проявления. В миелограмме — признаки угнетения всех ростков кроветворения. Только тщательный и целенаправленный поиск бластных форм может внести ясность в установление правильного диагноза.
В начальный период острый лейкоз может проявляться изолированным геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией. На коже у больных находят единичные, реже множественные геморрагии различной формы и величины. Реже наблюдают носовые и десневые кровотечения, появление крови в кале. Эти симптомы приводят к ошибочной диагностике геморрагических диатезов, в частности тромбоцитопенических состояний.
Нередко начальными признаками острого лейкоза является гепатолиенальный синдром, изолированное увеличение печени или селезенки. Следует помнить, что у детей, особенно младшего возраста, селезенка часто увеличивается при различных инфекциях и интоксикациях. Необходимо также помнить, что у детей до 2—3 лет пальпация печени и селезенки ниже реберной дуги считается физиологическим явлением. Поэтому увеличение печени и селезенки следует рассматривать исходя из возраста ребенка, предшествующих факторов, точных размеров исследуемых органов. Опыт показывает, что спленомегалия служит одним из немногих достоверных симптомов острого лейкоза, помогающим ранней и правильной диагностике.
Редко встречающимся вариантом начала острого лейкоза может быть поражение дыхательной системы, инсценирующее пневмонию. Это обусловлено инфильтрацией легочной ткани бластными клетками — лейкозный пневмонит. Состояние больных тяжелое, отмечаются лихорадка, цианоз носогубного треугольника, одышка, сухой кашель. Объективно выслушивают жесткое, иногда бронхиальное дыхание, сухие хрипы, реже — крепитирующие и влажные. Возможно вовлечение в процесс плевры с клинической картиной экссудативного плеврита. Перкуторный звук изменен над местами инфильтрации. На рентгенограмме усилен легочный рисунок, иногда выявляют очаговые тени. В таких случаях обычно назначают антибиотики. Однако отсутствие эффекта антибиотикотерапии, особенности клинической картины — несоответствие тяжести состояния имеющимся легочным поражениям — должны вызывать сомнения в диагнозе бактериальной пневмонии.
Весьма редко в начальный период острого лейкоза встречается поражение центральной нервной системы. Основные клинические признаки: снижение аппетита, легкая утомляемость, слабость, сонливость, заторможенность. Затем появляются психические и неврологические симптомы. Возможны парезы лицевого нерва, нистагм, анизорефлексия, положительные менингеальные симптомы. Дети становятся капризными, раздражительными, жалуются на головную боль, у них снижается память и внимание. Диагноз становится ясен при исследовании спинномозговой жидкости, в которой определяются бластные клетки.
В начальный период острого лейкоза иногда наблюдаются аллергические высыпания и опоясывающий лишай.
У детей грудного возраста с врожденными лейкозами первыми проявлениями могут быть лейкемиды на коже, которые при других формах острого лейкоза встречаются редко и, как правило, в завершающей стадии патологического процесса.
Один из ранних симптомов острого лейкоза, прежде всего лимфобластной формы является увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные и подчелюстные лимфатические узлы, хотя возможно увеличение сразу нескольких групп (обычно симметрично). Лимфатические узлы эластической консистенции, при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижны, кожа над ними не изменена Реакция лимфатической системы в детском возрасте часто наблюдается при вирусных инфекциях, хронических носоглоточных процессах, кариесных зубах и т. д. Это затрудняет правильную диагностику. Однако волнообразное течение, возврат через некоторое время к исходной симптоматике должны настораживать врачей. Распространенная ошибка — это назначение тепловых и физиотерапевтических процедур (УВЧ), которые стимулируют опухолевый рост. Поэтому во всех случаях, сопровождающихся гиперплазией лимфатических узлов, необходимо избегать тепловых процедур (А. И. Воробьев, 1979). В настоящее время довольно редко встречается туберкулезное поражение лимфатических узлов, которое отличается от острого лейкоза нагноением и образованием свищей.
Редкая форма начала острого лейкоза — поражение слюнных желез (синдром Микулича). У детей отмечается припухлость околоушной железы, как правило, с обеих сторон. Лицо становится одутловатым. При пальпации картина сходна с эпидемическим паротитом. Однако при эпидемическом паротите поражение обычно одностороннее, при пальпации опухоль плотная и болезненная в центре. По мере удаления от центра плотность и болезненность уменьшаются. Имеют значение эпидемиологический анамнез, быстрая обратная динамика клинических симптомов, нехарактерная для лейкозного процесса. При синдроме Микулича одновременно со слюнными железами в процесс также могут вовлекаться слезные железы.
Начальный период острого лейкоза характеризуется постепенным развитием клинической симптоматики и волнообразностью течения, когда после ухудшения состояния вновь наступает относительное благополучие. Реже болезнь развивается бурно, напоминая тяжелый септический процесс. Состояние ребенка внезапно ухудшается, появляется высокая лихорадка, быстро прогрессируют анемия и тромбоцитопения. На слизистых оболочках ротовой полости появляются некрозы.
Многообразие и неспецифичность клинических симптомов острого лейкоза в начальный период в значительной мере затрудняют правильную и раннюю диагностику заболевания. Поэтому в ситуациях, перечисленных выше, обязательно должно быть всестороннее исследование крови в динамике. В этот период уже имеются гематологические сдвиги, специфичные для острого лейкоза.
По мнению многих авторов, в начальный период показатели красной крови изменяются незначительно. Так, количество гемоглобина и эритроцитов сохраняется на высоком уровне. Анемия, как правило, наблюдается в разгар болезни.
Более типичными в начальном периоде острого лейкоза являются изменения белой крови. Наиболее часто отмечается лейкопения, реже — лейкоцитоз. Наличие у детей длительной и стойкой лейкопении неясного генеза или сопровождающей патологические синдромы, перечисленные выше, является прямым показанием для исследования костномозгового пунктата. Это положение относится и к случаям неясного и стойкого лейкоцитоза. Наиболее характерный и ранний признак острого лейкоза у детей — это появление в периферической крови бластных клеток. Не следует забывать, что у детей младшего возраста в связи с лабильностью кроветворения при различных токсико-септических состояниях можно наблюдать выброс молодых клеток в периферическую кровь. Однако такие реакции по типу нейтрофильного сдвига влево характеризуются наличием всех промежуточных форм — от бластных до зрелых элементов гемоцитопоэза. Для дифференциальной диагностики значение имеет обратная гематологическая динамика при уменьшении токсико-септического процесса. Необходимо повторное исследование состава периферической крови (в динамике) и костномозгового пунктата.
Немаловажное значение имеет определение количества тромбоцитов. Этот показатель у большинства детей, как правило, снижается. В ранние сроки также отмечается увеличение СОЭ. Для правильной постановки диагноза важно исследовать пунктат костного мозга: при остром лейкозе обнаруживают повышенное содержание бластных клеток (десятки процентов) .
Только тщательный и последовательный анализ совокупности клинических и гематологических данных позволяет в ранние сроки установить диагноз острого лейкоза и, следовательно, во многом способствует получению положительного терапевтического эффекта.