Неотложная помощь при острых брадиаритмиях

Брадиаритмии острые — нарушения в проведении возбуждения приводящие к урежению ЧСС<60 в минуту вследствие ишемической (особенно при задненижних инфарктах миокарда) и/или гипертонической болезни, миокардитов (в том числе при ревматизме, дифтерии, скарлатине, ангине, вирусных инфекциях), пороков сердца, идиопаггической дегенерации проводящей системы, гипертонуса блуждающего нерва, врожденных причин, гиперкалиемия передозировке хинидиносодержащих препаратов, бетаблокагоров, новокаинамид аймапина, тикозидов и Т. д.
Симптомы. Клиника зависит от времени асистолии и ЧСХ (<50 в минуту)- от ощущений слабости, перебоев в области сердца, головокружения, появления или усиления стенокардии или застойной сердечной недостаточности до обморока или шока. При АВ-блокадах III степени наблюдаются интермиттирующее акцентирование I тона, отдельные сильные пульсации шейных вен, совпадающие с I тоном, и слабые пульсации во время диастолы, разница частоты пульсаций шейных вен и артериального пульса.

Видео: Скорая помощь (чернокнижная) при острой нехватке денег

Рис. 1. СА-блокада II степени: а — тип Мобиц 1 (2:1- 4:3- 2:1- 3:2)- б— тип Мобиц 2 (х-выпадение синусовых импульсов)

Рис. 2. Дистальная АВ-блокада II степени (4:2). Периодически возникает функциональная блокада ножек пучка Гиса

Рис. 3. Синдром брадикардия — тахикардия (синдром Шорта). Частота синусового ритма 43 в минуту, рецидивы предсердий тахикардии с АВ-блокадой II степени

ЭКГ: синусовая брадикардия — ЧСС<60 в минуту, нормальные синусовые Р и PR интервалы, АВ-проведение 1:1.
Синоаурикулярная (СА) блокада II степени (СА-блокады I и III степени по ЭКГ не распознаются). Тип Мобиц 1: первый в периодике интервал Р—Р (Р—Р) продолжительнее остальных постепенно укорачивающихся Р—Р, последний в периодике Р—Р (перед длинной паузой) наиболее короткий, но длиннее нормального синусового интервала (могут наблюдаться атипичные периодики)- пауза (выпадение одного или нескольких комплексов PQRS1). Тип Мобиц 2: паузы, продолжительность которых соответствует числу блокированных синусовых импульсов PQRST (рис. 1). При проведении 2:1, 3:1 ЭКГ — картина синусовой брадикардия при исчезновении блокады — кратное увеличение ЧСС. При продолжительной паузе — выскальзывающие удары и ритмы, АВ-диссоциация.
Внезапная остановка синусового узла (sinus arrest) — длинные паузы без каких-либо закономерностей или паузы на фоне прогрессирующего удлинения Р—Р.

Атриовентрикулярные (АВ) блокады.

АВ-блокада I степени: интервал P—Q>0,2 с (при ЧСС<60 в минуту Р—P—Q>22 с). АВ-блокада II степени, тип Мобиц 1: прогрессирующее удлинение интервалов Р—Q (P—R) от удара к удару (могут быть атипичные периодики) с выпадением в конце периода после очередного Р QRST. АВ-блокада II степени, тип Мобиц 2: спонтанная блокада, P—R постоянен, первый после паузы P—R может быть короче других. АВ-проводимость P.QRS при блокадах II степени: 3:2,. 4:1, 43..., 6:1- (рис.2). АВ-блокада III степени: потеря связи между возбуждением предсердий и желудочков, число Р больше числа QRS. Интервалы R-R могут меняться при сочетании АВ-блокады III степени с фибрилляцией и трепетанием предсердий, при проксимальных блокадах, возникновении пароксизма аритмии или экстрасистолии, внезапных выпадениях QRS и наличии нескольких источников желудочкового ритма. При проксимальной блокаде QRS не изменен, ЧСС>40 в минуту, при дистальной QRS уширен, ЧСС>40 в минуту.
Неотложная помощь: при систолическом давлении <90 мм рт. ст., нарастании сердечной недостаточности, желудочковой экстрасистолии, изменении ментального статуса, однократной потере сознания болях в грудной клетке, диспноэ, ишемии, инфаркте миокарда. Приподнять ноги. Если состояние не улучшается— в/в введение 03 мг атропина каждые 5 мин до достижения эффекта или 2 мг (0,1% 1 мл, 1 мг/амп.). При отсутствии эффекта после 2 мг атропина или при дистальных АВ-блокадах III степени, для больных с денервированным сердцем или после его трансплантации — изадрин (изолротеренол, 5 мл 0,02%, 1 мг/амп., 1 мг на 250 мл физиологического раствора, мкг/мл, 0,2 мкг/кап.), начальная скорость 2—10 мкг/мин. Можно дать 5 мг (1 таблетка) сублингвально. При неэффективности изадрина — в/в введение орципреналина (алупент, 5 мл 0,05%, 25 мг/амп., 2,5мг на 500 мл физиологического раствора,
мкг/мл, 03 мкг/кап.), начальная скорость 2—5 мкг/мин. ЧСС не должно превышать 60 в минуту. Преднизалон — 90—150 мг (30 мг/амп.) в/в струйно или гидрокортизон — 250 мг (125 мг/амп.) в/в капельно. На фоне интоксикации сердечными гликозидами — в/в унитиол до 500—1000 мг за 5—10 мин (250 мг/амп), при ухудшении состояния и невозможности проведения кардиостимуляции — крайне осторожное введение 03—1 мг атропина. Ускоряющая чреспищеводная кардиостимуляция проводится при неэффективности терапии, побочном действии антиаритмических средств, острой дистальной АВ-блокаде III степени, проксимальной АВ-блокаде при нижнем инфаркте миокарда или синдроме слабости синусового узла с однократной потерей сознания и нарастанием признаков сердечной недостаточности. При АВ-блокаде II степени Мобиц 2, двухпучковой внутрижелудочковой блокаде при передних инфарктах миокарда, АВ-блокаде I степени с полной блокадой левой ножки — профилактическое введение зонда-электрода в пищевод.
Синдром слабости синусового узла. Устойчивая синусовая брадикардия (ЧСС<50 в минуту), СА-блокада или арест синусового узла, не вызванные препаратами- форма комбинации синусовой брадикардия СА-блокады и АВ-блокады с эпизодами предсердной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий (рис.14).
Неотложная помощь: в случае невозможности проведения кардиостимуляции при брадиаритмиях со снижением систолического давления — кристаллоиды до 10 мл/кг дробно по 100—150 мл, 25—20 мкг/кг/мин допамина, при отсутствии эффекта атропин в/в — по 05 мг до появления эффекта. При пароксизмах тахиаритмий вводится атропин до 2 мг, затем при наджелудочковых аритмиях — АТФ до 30 мг, при фибрилляции и трепетании предсердий — новокаинамид до 1 г, при желудочковой тахикардии — ЭИТ. Систолическое давление монет поддерживаться адреналином 1—4 мкг/мин до 10 мкг/мин или мезатоном по 1—3 мг за 2—3 мин в/в.

Видео: Медбратаны: Первая помощь при острой боли в спине

Аритмии при постоянной кардиостимуляции.

Эго сосуществование ритмов стимулятора и собственного вплоть до пароксизмальных аритмий и нарушения функции кардиостимулятора (рис.15): отсутствие стимуляционного спайка или QRS после него, регулирования и синхронизации стимулятора зубцами Р (AA1, AАТ) и R (VV1, VVT)наличие пауз стимуляции длиннее автоматических интервалов и интервалов выскальзывания- интервалы автоматизма не соответствуют заданным- сверхчастая стимуляция
Неотложная помощь. При наджелудочковых аритмий на фоне эффективно работающего кардиостимулятора — в/в АТФ до 30 мг или верапамил до 10 мг, при гипотензии — введение АТФ с 3 мг мезатона. При фибрилляции и трепетании предсердий — новокаинамид до 1 г. При желудочковой тахикардии без гемодинамических расстройств и ЧСС>200 в минуту — новокаинамид до 1 г, если ЧСС<200 в минуту, — лидокаин до 3 мг/кг. ЭИТ при гемодинамических расстройствах и неэффективности терапии (ближайший электрод не ближе 13 см от лейсмекера). При сверхчастой стимуляции перепрограммировать стимулятор, если это не удается нанести несколько ударов по аппарату, отрезать или обломать под кожей провод. При отсутствии стимуляционного спайка или QRS после него со стабильной гемодинамикой ничего не предпринимать. При ЧССЧСС30 в минуту, систолическом давлении <90 мм рт. ст.— трансвенозная кардиостимуляция

Эктопические ритмы.

Узловой ритм — рад узловых экстрасистол с ЧСС 40—60 в минуту, при ускоренном узловом ритме — 60—100 в минуту. Желудочковый ритм — рад желудочковых экстрасистол с ЧСС<40 в минуту, ритм нерегулярный, при ускоренном — 40—100 в минуту (в среднем 3—30 ударов, часто начинается со сливного удара).
Неотложная помощь. Профилактическое введение зонда-электрода в пищевод, при ускоренных ритмах на фоне синусовой брадикардии <50 в минуту и наличии АВдиссоциации — в/е струйно 05 мг атропина При систолическом давлении <90 мм рт. ст: инфузия адреналина (эпинефрин 0,1/мл, 1 мг/амп, 1 мг на 250 мл физиологического раствора, мкг/мл) — 1—4 мкг/мин до появления эффекта или повторять мезатон в/в струйно по 05—1 мг за 2—3 мин (10 мг/амп).
Осложнения внезапная смерть, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, обморок, гипертонический криз, острая почечная недостаточность.
Госпитализация независимо от результатов лечения в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой.