Онейроидная кататония – неотложная помощь
Онейроидная кататония с большим правом может быть отнесена к периодической (рекуррентной, ремиттирующей) шизофрении.
Наступающие ухудшения состояния в рамках непрерывнотекущей или приступообразной шизофрении правильнее охарактеризовать как обострение, поскольку происходит усиление наличной, хотя и редуцированной, психопатологической симптоматики. В случае повторения приступа при периодическом течении больше оснований говорить о рецидиве, так как после периода относительного здоровья, глубокой ремиссии без остаточной симптоматики вновь возникает острый психоз, часто повторяющий предыдущий. При всем многообразии клинических проявлений, характерных для приступов периодической шизофрении, и частоте переходов или одновременного сосуществования острых параноидных, депрессивно-бредовых, острых парафренных, онейроидно-кататонических, циркулярных (маниакальных и депрессивных) проявлений общими являются чрезвычайная острота состояния и его большая изменчивость вплоть до калейдоскопической смены состояний.
Особенно это типично для онейроидной кататонии, которая, по мнению большинства исследователей, знаменует собой наибольшую остроту состояния, кульминацию любого шизоаффективного приступа. Заболевание обычно начинается внезапно, часто после сомато- или психогении, но в течение нескольких часов может достигнуть своего апогея. Нарастает психомоторное возбуждение, которое при онейроидно-кататоническом состоянии имеет достаточно типичную картину, позволяющую правильно его квалифицировать. Прежде всего отмечается резко выраженная растерянность, которая характерна вообще для острых состояний, но при онейроидной кататонии она обычно преобладает над другими аффективными расстройствами, такими, как страх, тревога, депрессия или мания. При этом часто наблюдается почти непрерывная смена этих проявлений. Мимика, моторика поведения больных постоянно меняются: выражение ужаса или недоумения на лице внезапно сменяется беспричинным смехом или слезами, хаотическое нецеленаправленное возбуждение часто с кататонической импульсивностью, стереотипиями, гримасничаньем, дурашливостью, клоунадой сразу же переходит в ступор или субступор.
В отличие от кататоно-гебефренного состояния при непрерывной злокачественной шизофрении в подобных случаях чаще преобладает ступор без стойкого и резкого мышечного напряжения- наоборот, часто можно наблюдать снижение мышечного тонуса, негативизм не столь резко выражен, “утробная” поза бывает реже и обычно не столь продолжительна. Главное отличие в выражении лица: во время онейроидно-кататонического ступора мимика больного, отражая обилие ярких, калейдоскопически меняющихся психопатологических переживаний, чрезвычайно выразительна, экспрессивна, изменчива. При люцидной ядерной кататонии преобладает маскообразное, застывшее лицо (“пустой ступор”)- гебефренная дурашливость, кривлянье, манерничанье, гротескность, клоунада лишь внешне сходны с гебефренными возбуждениями при неблагоприятно текущей ядерной шизофрении. Для онейроидной кататонии менее типичны грубость, цинизм, злобность, жестокость, нечистоплотность, вычурность, отталкивающая “нечеловеческая” дурашливость. Чаще в возбуждении преобладают маниакальные черты с безудержным, иногда заразительным весельем, большей мягкостью, пластичностью, в известной мере большей естественностью двигательных нарушений.
Для речевого возбуждения онейроидной кататонии типична речевая разорванность, часто с невозможностью понять содержание патетических высказываний.
По характеру возбуждения можно судить о богатых, ярких, чрезвычайно актуальных для больного, часто меняющих свое содержание психопатологических переживаниях, однако в отличие, например, от делириозного или галлюцинаторно-бредового типа возбуждения установить по поведению больного их содержание невозможно. Именно для онейроидной кататонии типична диссоциация между характером поведения больного и содержанием переживаний. Онейроидно-кататонический приступ протекает с нарушением сознания по онейроидному типу. Больной отрешен от реального мира, содержание его сознания составляют чрезвычайно яркие, чувственно насыщенные сновидные, чаще фантастические переживания. Обычно это сцепы космических полетов, катастроф, землетрясений, кошмаров, рая или ада, ужасных пыток и т. п. Реальная окружающая больного обстановка заменяется вымышленной: больной считает, что находится в кабине космического корабля, в тюрьме, на сцене театра, на Луне, на поле боя. Разыгрывающиеся в сознании больного сцены носят обычно сюжетно завершенный характер, одна сцена переходит в другую, фантастические события взаимосвязаны между собой. Больной чувствует себя в центре всех событий, он их непосредственный участник.
В отличие от делирия фантастические онейроидные переживания развертываются не во внешнем пространстве, а в сознании больного. Онейроидное состояние иногда обозначается как непрерывное зрительное псевдогаллюцинирование, т. е. зрительные образы проецируются не во вне, как при истинных зрительных галлюцинациях во время делирия, а как бы “позади глаз”, “в голове”, “как во время сновидений” (слова больных). Во время делирия больной активный участник происходящих событий, и поэтому его поведение во время возбуждения в какой-то степени целенаправленно, так как обусловлено характером иллюзорно-галлюцинаторных переживаний. Это позволяет в известной мере предвидеть характер опасных действий, которые он может совершить, и в соответствии с этим обеспечить меры безопасности. При кататоно-онейроидном возбуждении такая возможность отсутствует, так как, хотя по характеру онейроидного состояния больной чувствует себя в центре происходящих фантастических событий, он в то же время отрешен от окружающего, является очарованным пассивным наблюдателем разыгрывающихся сцен, а его возбуждение, высказывания, действия носят нецеленаправленный, разорванный, чаще нелепый, нелогичный и бессмысленный характер.
Перечисленные клинические особенности позволяют своевременно отграничить онейроидно-кататоническое возбуждение от других видов и в соответствии с его своеобразием организовать неотложную помощь.
Учитывая характер возбуждения в отличие от всех описанных его видов, вступить с больным в словесный контакт, пытаясь его таким образом успокоить, полезно, но малорезультативно. В то же время гиперизменчивость состояния, внезапные взрывы бессмысленного побуждения, аффект ужаса при переживании катастрофы, внезапность начала и очень бурное развитие приступа — все это делает больного очень опасным для себя и окружающих.
Требуется немедленная организация надежного надзора за больным с привлечением достаточного числа лиц, могущих удержать его и создать возможность для начала медикаментозного купирования возбуждения. Поскольку даже при своевременно начатом и интенсивном лечении онейроидный приступ оборвать, как правило, не удается, сразу же должны быть приняты меры к транспортировке больного в психиатрическую больницу. Грамотная и интенсивная неотложная медикаментозная терапия сразу же облегчает течение онейроидного приступа, делая его не только менее опасным, но и менее тяжелым для здоровья больного, особенно с соматическими нарушениями. Следует также учесть, что онейроидная кататония часто возникает на фоне соматогении, которая может продолжаться на всем протяжении приступа, а иногда и утяжеляться.
В этих случаях, по-видимому, происходит сложное взаимодействие разных патогенетических факторов, утяжеляющих клиническую картину, придающих ей характер токсикоза, гиперергических реакций и др., заставляющих дифференцировать от соматогенных или экзогенно-органических психозов. Нередки случаи развития фебрильной кататонии (см. ниже).
Все это требует незамедлительного начала интенсивной медикаментозной терапии, которую надо продолжать и во время транспортировки, и в больнице. В отдельных случаях, когда рецидивы развиваются в стертом редуцированном виде, возможно, а часто и целесообразно амбулаторное купирование рецидива.
Купирование возбуждения достигается парентеральным введением алифатических фенотиазиновых производных (аминазин, тизерцин), хлорпротиксена.
Видео: Школа доктора Комаровского "Неотложная помощь" (6 сезон)
У других больных лечение нейролептиками способствует быстрому улучшению состояния, и уже на протяжении первых дней, особенно при внутримышечном введении препарата и сравнительно быстром наращивании дозировок, наступает успокоение больных, часто сопровождающееся заторможенностью, сонливостью.
Таким образом, для первого, наиболее благоприятного варианта реагирования больных онейроидной кататонией на психофармакотерапию характерен быстрый темп наступления ремиссии.
При втором, менее благоприятном типе реагирования на лечение отмечается тенденция к затяжному течению приступа. В этих случаях начальная клиническая картина онейроидного приступа характеризуется меньшей остротой психопатологических проявлений: меньше яркость аффективных нарушений, менее выражено возбуждение, преобладают депрессивные явления над растерянностью, более постепенное развитие всего заболевания. де.
Говорить с уверенностью о причинах такого различного реагирования на снижение дозировок нейролептиков трудно. Можно, однако, предполагать, что существенную роль играют разные стадии течения онейроидного приступа, на которые приходится момент снижения дозировок.
Улучшение состояния и ремиссия наступают после достаточно энергичного применения антидепрессантов и в первую очередь мелипрамина или амитриптилина.
Выявление после отмены нейролептика депрессии требует назначения антидепрессантов, а при безуспешности повторных курсов — одномоментных отмен психофармакотерапии, в отдельных упорных случаях назначается и электросудорожная терапия (ЭСТ) вплоть до получения ремиссии с критикой.
В целом можно считать, что алифатические фенотиазины, как и в терапии непрерывно текущей шизофрении, имеют ограниченное значение. Их следует применять для уменьшения возбуждения, рано вводя в терапевтический комплекс препараты обрывающего действия (трифтазин, галоперидол, триседил и др.) и своевременно повышая их дозировки для предотвращения затяжного течения приступа.
Более подробное рассмотрение вариантов динамики обратного развития онейроидно-кататонического приступа и в этой связи видоизменений терапевтической тактики мы сочли целесообразным не только потому, что эти состояния имеют особенно важное практическое значение для неотложной помощи. На их примере можно видеть, как важен клинический динамический контроль за изменениями состояния в ходе современной медикаментозной терапии, который позволяет сознательно управлять ходом терапевтического процесса, своевременно устранять нежелательные явления отрицательного лекарственного патоморфоза и, наоборот, стимулировать прогностически благоприятные направления действия препаратов.
Для тактики неотложной терапии это имеет решающее значение, поскольку, как не раз уже указывалось, несвоевременная остановка неотложной терапии, особенно при незавершенном эндогенном шизофреническом приступе, каковым является онейроидная кататония, чревата новой вспышкой возбуждения. Опыт показывает, что такого рода ситуации более опасны, чем начинающийся острый психоз, так как в этих случаях уменьшается бдительность наблюдения за якобы выздоровевшим больным.
Профилактика повторных кататоно-онейроидных приступов заключается в организации внебольничного наблюдения и лечения. В отличие от описанных выше острых состояний полностью разрешившийся онейроидный приступ, закончившийся полной интермиссией с критикой, назначения “поддерживающей” нейролептической терапии не требует. Наиболее показано профилактическое лечение солями лития, которое, по современным воззрениям, является лучшим видом превентивной терапии шизоаффективных приступов. Амбулаторное наблюдение требуется для лечения возможных обострений состояния во время ремиссий, особенно возникающих в связи с соматогениями (бессонница, кошмарные сновидения, безотчетная тревога, депрессия и т. п.), которые могут расцениваться как пререцидивные состояния. Их своевременное распознавание и терапия очень часто предупреждают развитие очередного приступа заболевания.
