Лечение вариантов шизофрении с вербальным галлюцинозом - вербальный галлюциноз в клинике шизофрении
До введения психотропных препаратов эти варианты составляли значительную часть форм относимых к аморфной группе шизофрений с затяжным неблагоприятным течением. Значение психотропных препаратов в отношении этих форм выходит за рамки одного из лечебных методов. Психотропные средства создали совершенно новое отношение к формам с вербальным галлюцинозом, обеспечив возможность дифференцированного их изучения. Снимая специфически шизофренический фасад, вследствие воздействия на аутизм и негативизм, они способствовали получению более точного представления о сущности психопатологических образовании, обнаружив существование вербального галлюциноза в значительном количестве и на разных стадиях "затяжных" "хронических" форм. Кроме того, появилась возможность более детального изучения галлюцинаторного синдрома: его значимости, связи с другими психопатологическими образованиями, структуры и динамики.
Наряду с общими закономерностями действия психотропных средств специфичность отдельных препаратов проявляется как во влиянии на синдром вербального галлюциноза, так и на всю картину приступа, течение процесса, формирование картины последующих приступов и обострений. В связи с этим оценка действия психотропных средств на изучаемые формы отражает как общие закономерности, ток и особенности обусловленные спецификой форм с вербальным галлюцинозом.
Исследовалось действие наиболее широко употребляемых нейролептиков: как алифатических (аминазин, нозинан), так и пиперазиновых производных фенотиазинового ряда (стелазин, этаперазин, мажептил, френолон)- резерпина, а из бутирофенового ряда - галоперидола. Использовались также сочетания названных препаратов между собой, с тимоаналептиками (имипрамин) и транквилизаторами (либриум, амизил).
Динамика обратного развития галлюцинаторного синдрома оставалась принципиально однотипной при применении различных препаратов. Отличия состояли в степени непосредственной эффективности, быстроте воздействия и стойкости эффекта. Основное значение состоит в возможности с помощью психотропных препаратов разрушать связи галлюциноза с другими психопатологическими симптомами, подкрепляющими и закрывающими его Бесспорно преимущество быстрого наращивания дозы- длительная задержка на минимальных дозах способствует проявлению "затягивающего" и "фиксирующего действия", Основные закономерности обратной динамики, отмеченные нами в первые годы (1957-58) применения психотропных препаратов, находят подтверждение и у других авторов (Крузе. Бушард, Делей. Дсннкер, Л. М. Елгазина, Т. Я. Хвиливицкий, П. и. Слуцкина, Г. Я. Авруцкий, Т. А. Незорова, Е. Ф. Бажин, Е. Д. Соколова и др.).
Б острых состояниях галлюцинаторно-параноидной структуры терапевтический эффект проявлялся в первые недели, а иногда и дни. Происходила параллельная нормализация эффекта, изменение галлюциноза и дезактуализация связанного с ним бреда. Вербальный галлюциноз "откликался" одним из первых на введение психотропных препаратов, весь же период обратного развития оказывался длительным и полное исчезновение галлюцинаций наступало нередко после ликвидации других психопатологических образований. Характерно изменение содержания галлюцинаций с постепенно нарастающим превалированием нейтрального, а в случаях, с первично отрицательным аффектом - приятного содержания.
Изменения касались и таких черт галлюциноза как массовость и неотступность: уменьшалось количество "голосов", нарушались их постоянство.
Обратное развитие самих галлюцинаций касалось утраты ими признаков восприятия с превращением истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации, психические галлюцинации и дальнейшие стадии - "диалогическое мышление", "словесно-оформленные мысли".
Последние стадии таких переходов приближались по своему характеру к мышлению. Эти своеобразные явления, названные нами "словесно оформленная внутренняя речь", лишенные чуждости, непроизвольности, отличались от мышления лишь своей особой словесной оформленностью не свойственной обычному мышлению. Связь указанных явлений с галлюцинациями устанавливалась по общности содержания, сменяемости одного этапа другим и последовательности переходов. Часто описанные явления носили навязчивый характер и тягостно воспринимались больными.
Выраженность и продолжительность стадий обратного развития галлюциноза различны. Особого внимания заслуживала группа больных, у которых галлюциноз "застревал" на одной из стадий на продолжительное время.
Возможность перехода от истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации и психические галлюцинации известна со времен Байарже, Фальре, Гризингера, подтверждение этому можно найти у Е. Блеилера, Ж. Ланге, Кемпбелла Макфье, Лейритца, Майер-Гросса, И. С. Гранской, Е. А. Попова, А. С. Познанского, Е. Г. Гобронидзе, Г. М. Молчанова и др.
Во время лечения нейролептическими препаратами эти переходы более отчетливы, закономерны и растянуты во времени. Указанные особенности, вероятно, обусловлены механизмом действия психотропных средств, более градуированным избирательным, менее глобальным, чем применяемые ранее методы терапии.
Задержка на длительное время на одной из стадии обратного развития галлюциноза рассматривается нами как результат "фиксирующего" действия психотропных препаратов, одного из проявлении побочного эффекта. Подобные явления наблюдались при достижении заметного терапевтического эффекта при длительном лечении. Дальнейшее улучшение удается получить после снижения дозы препарата, иногда до полной его отмены, или присоединения к применяемому препарату другого средства, иной химической структуры.
Рассматривая влияние длительного применения психотропных препаратов на формирование следующих приступов и обострений, мы выделили три возможных варианта.
В первом варианте можно говорить об известном редуцировании приступов. Несмотря на значительную остроту состояния. вербальный галлюциноз не достигал полного развития. наблюдавшегося до применения психотропных препаратов: изменялась "сфера интересов" галлюцинаций, их количество, суживалось содержание, меньшего развития достигало и бредовое сопровождение. Заболевание протекало по типу часто повторяющихся приступов с однотипным галлюцинаторным содержанием. Большую роль в оформлении приступа играли аффективные нарушения - депрессия на высоте обострения, эйфория при выходе из него. Происходила известная диссоциация: эмоциональный фон и содержание галлюцинаций соответствовало острому состоянию, галлюцинаторный же синдром не достигал "полного" развития. Обострения быстро купировались.
Описанные закономерности больше свойственны шизофрении с периодическим или близким к нему приступообразным течением.
Близки к этим наблюдения, в которых редукция касается не столько галлюциноза, сколько сопровождающих его бреда. кататонических, а иногда и кататоно-гебефренных симптомов (приступообразные или непрерывнотекущие формы с элементами периодичности). Происходило "очищение" галлюциноза, который постепенно оставался в виде моносимптома, как правило, псевдогаллюциноза. При обострении состояния возможно появление и истинных галлюцинации. Данные варианты оказывались наиболее резистентными и не поддавались воздействию даже самых мощных препаратов. Под влиянием длительного лечения отмечались лишь колебания интенсивности галлюциноза. Данный вариант, привлекающий к себе наибольшее внимание, рассматривается некоторыми авторами как самостоятельная форма и противопоставляется галлюцинаторно-параноидному синдрому. По нашим наблюдениям в этих случаях скорее следует говорить об артефактах лечения, чем о первичной разновидности галлюциноза.
Во втором варианте развитие галлюцинаторного синдрома происходило несмотря на постоянно проводимое лечение психотропными средствами. На первых этапах лечения психотропными препаратами у этих больных наблюдалось улучшение даже после предшествующего безвременного 5- 10-летнего течения. После этого заболевание протекало приступообразно, развитие же процесса и в первую очередь, галлюциноза происходило даже быстрее. После короткого, не всегда достаточно оформленного параноидного этапа формировался яркий конфабуляторно-парафренный синдром, базирующийся на вербальном галлюцинозе, По своему характеру парафренные состояния занимали среднее место между галлюцинаторной и конфабуляторной парафренией в молодом возрасте и фантастически-инкогерентной - в более старшем.
Подробное изучение соматического преморбида часто обнаруживало у больных этой группы, особенно молодых, указания на органическую недостаточность, которая проявлялась в раннем и стойком побочном эффекте при лечении психотропными средствами.
В третьем варианте длительная нейролептическая терапия не оказывала существенного влияния на темпы и последовательность развития галлюцинаторного синдрома. С известной осторожностью можно было говорить лишь о более выраженных чертах приступообразности. Речь шла о параноидной форме шизофрении, развивающейся по классическим закономерностям сменяемости синдромов, несмотря на наличие выраженного вербального галлюциноза. Парафренный синдром здесь приходил на смену сформированному галлюцинаторнопараноидному состоянию и может быть охарактеризован как состояние близкое к галлюцинаторной парафрении Гальберштадта.
Эффективность различных психотропных препаратов зависела как от особенностей их действия, так и от тина и стадии течения процесса, а также связей галлюциноза с другими психопатологическими симптомами.
Исходя из этого нами выделяются преимущественные показания для применения тех или иных препаратов.
Аминазин давал положительный эффект при первом применении у большинства больных. При повторных курсах лучшие результаты отмечены при приступообразных вариантах течения, чаще в рамках параноидных форм, характерным дли которых являлась острота приступов с аффективно окрашенным галлюцинаторно-параноидным синдромом при ведущем положении вербального галлюциноза. При большем акценте депрессивно-параноидного компонента, эффективность препарата значительно снижалась. Как неоднократно у называлось в литературе (С. Г. Жислин, Т. А. Невзорова, В. А. Егоров. Дух. Хофф и др.) влияние аминазина на фактор фазности вызывало укорочение ремиссий и приводило в наших наблюдениях к развитию частых однотипных приступов с вербальным галлюцинозом, продолжительность которых при длительном применении препарата нарастала, а эффективность его снижалась.
Резерпин применялся преимущественно при хроническом течении и обнаружил лучшие результаты при лечении больных инволюционного возраста, что может быть связано с отягощающим влиянием сосудистой патологии в этом возрасте. Более высокие показатели отмечены при сочетании аминазина с резерпином, особенно при присоединении его после 3-4 недель терапии аминазином.
Пиперидиновые производные фенотиазинов оказались наиболее эффективными средствами при лечении изучаемых вариантов шизофрении. Однако, отмечена известная предпочтительность препаратов для разных типов течения.
Стелазин имел преимущества при лечении хронических галлюцинаторно-параноидных синдромов в рамках классических и ранних вариантов параноидных форм. Сочетание элементов стимулирующего действия с выраженным антигаллюцинаторным эффектом позволяло назначать его в течение длительного срока в условиях амбулаторного лечения. Выраженность фиксирующего действия обеспечивала стойкость ремиссии даже при наличии остаточной галлюцинаторной симптоматики.
Наиболее эффективным оказался следующий пиперазиновый препарат этаперазин, вызывавший с одной стороны положительные сдвиги в наиболее неблагоприятном непрерывно-прогредиентном течении, с другой - наиболее быстрый и полный эффект при периодическом типе течения.
Особенную ценность представляет стойкость ремиссии после лечения этим препаратом. Показано применение препарата у больных с элементами заторможенности и депрессии (депрессивно-параноидные и смешанные варианты периодически текущих форм). С другой стороны, благодаря воздействию на первично шизофренические расстройства этаперазин имел преимущества при лечении тех форм, где вербальный галлюциноз развивался в рамках рано начавшихся, неблагоприятно протекающих вариантов, т. н. "ядерной" шизофрении, особенно параноидных.
По химической структуре и механизмам действия близок к этаперазину венгерский препарат френолон, обладающий несколько большим тимолептическим действием, но меньшим побочным эффектам. Френолон назначался больным, у которых галлюциноз сочетался с депрессивно-ступорозным синдромом, больным позднего возраста и с чертами органической недостаточности, т. е. в тех наблюдениях, где применение других препаратов ограничивалось возможностью осложнений.
Мажептил оказался эффективным при лечении злокачественных рано начавшихся форм шизофрении, в связи с его выраженным воздействием на "основные шизофренические" симптомы, с которыми галлюциноз здесь тесно связан, а также тех форм, развитие которых продолжалось несмотря на постоянное лечение другими средствами и методами. При этом особенно отчетливо проявлялась свойственная пиперазиновым производным диссоциация между неполным исчезновением галлюциноза и значительной нормализацией других сторон. психической деятельности с возможностью социальной реадаптации.
Терапевтическая эффективность значительно увеличивалась при сочетании пиперазиновых производных с представителями алифатического ряда (аминазином и тизерцином), действие которых (что совпадает с мнением французских авторов) рассматривалось нами как действие корректоров. Согласно нашим представлениям, речь в этих наблюдениях идет об уменьшении фиксирующего действия.
"Фиксирующее" действие пиперазиновых производных проявлялось преимущественно у больных с чертами церебрально-органической недостаточности, у которых отмечалась локальность в развитии побочного эффекта, частные окулогенные кризы, односторонние гиперкинезы.
Галлюциноз редко оказывался единственным синдромом с самого начала, но количество наблюдений, в которых галлюциноз являлся своеобразным артефактом проводимой терапии, неуклонно растет. В связи с этим противоречивость прогноза при формах с вербальным галлюцинозом объясняется тем, что относительно таких же форм без галлюциноза они наименее прогредиентны. Что же касается синдрома галлюциноза, то его следует считать одним из наиболее резистентных к терапии.
Галоперидол по нашим данным оказался препаратом более быстрого, но менее стойкого эффекта чем пиперазиновые производные фенотиазинового ряда. Преимущество перед другими препаратами галоперидол имел при лечении периодических форм (онейроидно-кататонических) и в качестве "долечивающего" средства при применении аминазина.
В ряде наблюдений положительный эффект в хронически текущих вариантах галлюциноза был получен при сочетании стелазина (трифтазина) с галоперидолом.
Сопоставление эффективности психотропных препаратов с инсулинотерапией на основании длительного катамнеза показало преимущество первой при лечении форм с периодическим и приступообразным типом течения (25% ремиссий хорошего качества). В группе же с непрерывным течением эффект отсутствовал больше чем в 50% наблюдений, и был очень незначительным - в 30%.
Анализ ремиссий, полученных при лечении больных различными психотропными препаратами выявил зависимость их от типа течения процесса и особенностей действия препарата.
Наряду с некоторыми общими особенностями нейролептических ремиссий, отмечаемыми многими авторами (Делей, Деникер, Лабхард, А. В. Сиежневский, Т. А. Невзорова, Г. Я. Авруцкий, Д. Е. Мелехов, А. И. Плотичер, А. Н. Попова, Г. В. Зеневич и др. ) имеются черты, обусловленные наличием галлюциноза и относительно меньшей прогредиентностью изучаемых форм. В связи с этим некоторые наши наблюдения не укладываются в наиболее распространенные классификации ремиссий (В. М. Морозов, Г. К. Тарасов)
Нами выделен тип ремиссии, называемый галлюцинаторным, наблюдающийся преимущественно при лечении пиперазиновыми производными фенотиазина. Характерной чертой указанного типа ремиссий являлось наличие в их структуре остаточных явлений галлюциноза при отсутствии или незначительной выраженности других продуктивных симптомов, прежде всего аутизма, подозрительности или бредовой настроенности, при достаточной эмоциональной живости, сохранности и разносторонности интересов с социальной их направленностью и критическим отношением к болезни.
Некоторые дополнительные черты ремиссий находились в зависимости от формы в рамках которой они развивались (депрессивные, астенические явления) и стадии течения процесса (степень выраженности негативных симптомов)
Для этих больных особое значение имела социальная реадаптация, играющая (на фоне постоянного приема небольших доз нейролептиков) роль лечебного фактора, способствующего уменьшению галлюцинаций.
