Особенности при различных вариантах шизофрении - вербальный галлюциноз в клинике шизофрении
Особенности галлюциноза при различных вариантах течения шизофрении
Динамика и формирование вербального галлюциноза изучались в зависимости от типа течения шизофрении.
Исходя из исследовании большинства авторов, занимающихся систематикой шизофрении (Г. Е. Сухарева, Д. Е. Мелехов, С. Г. Жислин, А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров, Т. А. Невзорова, В. М. Банщиков, Л. Л. Рохлин, Д. Д. Федотов и др.) мы также выделяли три типа течения болезни: непрерывно-прогредиентный, приступообразно-прогредиентный и периодический.
К непрерывному типу течения отнесено 100 больных. Особенности галлюциноза в этой группе в значительной степени определялись возрастом начала болезни и темпом се развития. У 30 больных процесс дебютировал до 20 лет. Нередко начало его установить непросто из-за стертости, невыраженности первых проявлений болезни. Характерным являлась злокачественность течения с ранним появлением негативных симптомов.
Вербальные галлюцинации часто отмечались уже на первых этапах течения, складываясь в картину галлюциноза в период острой манифестации болезни Однако удельный вес галлюциноза часто трудно оценить из-за расстройств мышления, аутизма, негативизма и других кататонических симптомов. Непрерывное течение с быстрым нарастанием негативных симптомов, находит отражение и структуре галлюциноза.
При неотступности, ритмичности и повторяемости, галлюцинации отличались большой стереотипностью, элементарностью. В структуре их отражались имеющиеся нарушения мышления, включались неологизмы, обрывки слов. Короткие фразы нередко императивного содержания повторялись неделями, месяцами, часты безличные обороты, ни к кому нс обращенные слова. Более редки перебивающие, комментирующие голоса. По форме нарушения восприятия могут быть как истинными галлюцинациями, так и псевдогаллюцинациями.
При принципиально возможном сосуществовании этих явлений, все же истинные галлюцинации чаще возникают при большей остроте и аффективной напряженности состояний. При более медленном, постепенном развитии истинным галлюцинациям могут предшествовать симптомы психического автоматизма (типа ментизма, обрыва мыслей, чуждости их).
Динамика галлюциноза, дальнейшее его развитие в значительной степени зависела от особенностей сопровождающих его симптомов, что в стою очередь определялось темпом раз вития процесса.
Стабилизация процесса происходила очень быстро, состояние было неизменным в течение многих лет. Ведущим синдромом оставался вербальный галлюциноз, наряду с которым существовали кататонические симптомы, достигающие различной выраженности, многообразный, но неоформленный синдром Кандинского-Клерамбо, отрывочные бредовые идеи.
У восемнадцати больных процесс дебютировал в возрасте 21-25 лет острым образным аффективно окрашенным бредом с галлюцинациями в виде окликов, отдельных слов и замечаний я адрес больного, а иногда и множественных голосов. Очень быстро, обычно спустя один-два месяца, острота состояния исчезала, блекла его аффективная насыщенность.
В условиях постоянного лечения психотропными средствами возможно обратное развитие почти всех продуктивных симптомов, кроме галлюциноза, существующего на фоне не резко выраженного шизофренического дефекта. Галлюцинации в этих наблюдениях, как правило, носили стереотипный характер, сохраняя нейтральное или полунейтральное содержание и сочетаясь с критическим или полукритическим отношением к ним со стороны больного. Подобные состояния близки по структуре к органическим галлюцинозам.
Сходство усиливалось благодаря особенностям дефекта, в структуре которого наряду с шизофреническими (вялость, манерность, снижение активности) выступают такие черты
как вязкость, ригидность и обстоятельность мышления, а иногда и снижение памяти.
Иной характер был свойственен галлюцинозу, развивающемуся в течение заболевания, начавшегося в возрасте 26-- 40 лет (37 больных). В этой группе галлюциноз обычно возникал остро на фоне существующей бредовой настроенности, идей отношения, преследования интерпретативного паранояльного бреда. Возможно также длительное существование неврастенических нарушений. Возникновение галлюциноза вызывало сдвиг в течении процесса, ускоряло его, придавало ему большую остроту, яркость. Галлюциноз вплетался в существующие параноидные образования, в значительной степени направляя их. Галлюцинации отличались множественностью, большой эмоциональной насыщенностью, оформляемостью, формировались из целых фраз, меняющихся диалогов, беседы, не затрагивающей больного, но ведущейся "для него". Основные признаки синдрома (неотступность, ритмичность, откликаемость), сохранялись и здесь. Иногда была меньше выражена повторяемость, преобладало интерпретативно-комментирующее содержание, с упоминанием больного и третьем лице.
В дальнейшем (особенно при длительной терапии) происходила "систематизация" галлюциноза, оставались один два голоса, которые постоянно вели беседу с больным на определенную тему, обращаясь к нему. Дальнейшие изменения галлюциноза касались главным образом его содержания, постепенно приобретающего все большую антагонистичность, а затем фантастичность.
В этой группе, подобно бредовому синдрому вербальный галлюциноз проходил определенные стадии развитии. которые условно можно представить следующим образом нейтрально-констатирующий характер (часто не затрагивающий больного), интерпретативно-бредовой (разговор о больном в третьем лице), систематизированно-бредовой (с обращением к больному и лагерным делением), парафрении мегаломанический (голоса великих людей, возвеличивание самого больного).
Значительного развитии достигал синдром Кандинского Клерамбо, который тесно переплетался с галлюцинозом, получая "озвученность" за счет голосов. Катонические симптомы были менее значимы и стойки, чем и первых группах. Формирование парафренного синдрома происходило обычно спустя 2-8 лет после начала заболевания и соответственно через 1-4 года после развития галлюциноза. Часто было трудно говорить о систематизации бредовых идей, в строгом смысле слова. Больные "не успевали" развивать и обрабатывать богатейшую галлюцинаторную информацию.
В следующих двух группах галлюциноз возникал в инволюционном или более позднем возрасте. При этом в одной из них (18 чел.) процесс, начавшийся в юношеском или молодом возрасте, характеризовался вялым течением до появления галлюциноза, обычно совпадающего с периодом ранней инволюции. Другая подгруппа (15 чел.) может быть отнесена по классификации М. Блейлера к поздней шизофрении. Здесь процесс начинался в возрасте 40-60 лет.
Во второй подгруппе у 9 из 15 больных галлюциноз был одним из первых признаков заболевания, у 6- возникал спустя два-пять лет на фоне шизофрении, протекающей по типу инволюционного параноида с бредом малого масштаба. Через короткий промежуток после появления вербального галлюциноза, а иногда и одновременно с ним у всех больных развивался парафренный синдром, содержащий фантастические элементы. Состояния эти, наиболее близки к фантастическому галлюцинозу Шредера (фантазиофрения Клейстэ, Леонхарда) отличаясь меньшим участием или полным отсутствием галлюцинаций общего чувства при ведущей роли вербального галлюциноза.
При периодическом типе течения (70 больных) заболевание начиналось в возрасте от 15 до 65 лет. Но все же чаще в молодом возрасте (у 30 - от 15 до 25 лет). В отличие от варианта с непрерывным типом течения наряду с больными, у котором галлюциноз впервые возник в молодом возрасте (у 18 больных до 25 лет) он часто разминался в относительно позднем возрасте (у 12 в возрасте 41 -45 лет и у 9 - в возрасте 51-55 лет), у 29 больных галлюциноз достигал значительного развития уже в первом приступе.
Наиболее общими чертами галлюцинозов при периодическом типе течения шизофрении являлась их яркость, массовость, лабильность, эмоциональная насыщенность. Если некоторые галлюцинозы при рано начавшихся злокачественных вариантах непрерывного течения мы сравнивали с органическими, то в этой группе правомернее искать сходство с острыми - токсическими.
Несмотря на чувственную живость, тембровую окрашенность галлюцинаций далеко не все они отвечали критериям истинных обманов чувств. Возможно одновременное существование истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, различные стереотипы их развития. Также рано и нередко беспорядочно появлялись различные компоненты синдрома Кандинского. В острых приступах редки диалоги, чаще это замечания, короткие предложения, комментирующие, поясняющие реплики. Инкогеренция мышления, свойственная наиболее острым стадиям, обычно находила отражение и в галлюцинаторной продукции. Очень характерна фантастическая трактовка галлюцинаций. Отдельным галлюцинаторным словам, а иногда и обрывкам слов придавалось особое значение, они творчески развивались, сценически оформлялись. Наряду с вербальными галлюцинациями больные часто слышали выстрелы, взрывы, свистки, формируя картину войны, сражений и т. д. Более пространные диалоги, обычно эмоционально отрицательно окрашенные, свойственны депрессивно- параноидным состояниям.
Вербальная информация направляла и окрашивала фантастическое содержание онейроида, нередко предупреждая появление зрительных галлюцинаций и являясь более абстрактной по отношению к чисто иллюзорному зрительному восприятию. В некоторых наблюдениях выраженность и распространенность вербальных галлюцинаций достигала такого объема, что только на основании словесной информации у больных создавалась убежденность в реальности описываемых событий. Подобная "погруженность" в слуховую информацию, приводящая к полной изоляции от внешних впечатлений, нередко с нарушениями ориентировки, позволяла говорить о своеобразном нарушении сознания, а подобные состояния определять как вербально-галлюцинаторный вариант онейроида. Вероятно, часть таких состояний соответствовала галлюцинаторному помешательству старых авторов или аменции Мейнерта. От классических развернутых онейроидов эти состояния отличались меньшей стойкостью кататонических симптомов. При настойчивых обращениях к больному его можно отвлечь и получить хотя бы короткие ответы. С другой стороны, подобно онейроиду, подробный отчет о содержании галлюцинаций возможен лишь после выхода из острого состояния.
Близки к описываемым состояния, сопровождающиеся выраженной растерянностью с бредом интерметаморфозы и иллюзорным восприятием окружающего. Вербальный галлюциноз здесь заменял иллюзорный галлюциноз, от которого его не всегда легко отличить. В пользу первого говорила неотступность, массовость, постоянство (беспрестанно днем и особенно ночью), независимость от местонахождения больного и его окружения. Чем больше выражена аффективная окрашенность состояния, тем больше была систематизация галлюциноза. В рамках развернутого депрессивно-параноидного синдрома галлюциноз являлся основным синдромом. Особенно неприятно озвученными были различные проявления синдрома Кандинского, в частности озвученные разматыванием воспоминаний. Значительная роль принадлежала галлюцинациям в совершении суицидальных попыток.
Своеобразие динамическою характера голосов находило отражение в сценически оформленных картинах суда, наблюдавшихся преимущественно у женщин инволюционного и более позднего возраста. Для этого же возраста характерны масштабность, грандиозность галлюцинаторных обвинений в преступлениях перед Родиной, миром, человечеством, наблюдавшиеся обычно как эпизоды в рамках депрессивно-параноидных состояний с кататоническими включениями.
Парафренные экспансивные образования в отличие от непрерывно-текущих вариантов, были обратимы, так как не являлись результатом усложнения структуры галлюциноза, а лишь отражали степень остроты развития приступа.
Наиболее характерной чертой приступов с вербальным галлюцинозом являлась их склонность к затяжному течению (до лечения нейролептиками) при принципиальной обратимости всех симптомов, включая вербальный галлюциноз. При различиях в клинической картине каждого приступа, все они начинались с галлюциноза.
При приступообразном типе течения (80 больных) заболевание начиналось часто в молодом возрасте (у 17 больных - до 20 лет, у 17 - от 21 до 25 лет). Вербальный галлюциноз также чаще развивался в молодом (12 больных 21-25 лет) или среднем возрасте (14 больных 31-35 л.). По особенностям формирования и динамики галлюциноза внутри этой группы можно выделить несколько вариантов. В одном из них (34 больных) галлюциноз возникал уже в первом остром приступе и сопровождался выраженными аффективными нарушениями, в виде резкого эмоционального напряжения с выраженной тревогой, ажитацией. Бредовые идеи носили образный, диффузный характер, были тесно связаны по содержанию с галлюцинациями. Приступы, особенно на первых этапах оставались однотипными на протяжении длительного периода времени и заканчивались ремиссиями довольно высокого качества с минимальными остаточными симптомами (неполная критика, элементы вялости, недоверчивости, астении). Основное содержание приступа составлял галлюциноз, с которого обычно начиналось обострение. Под влиянием императивных галлюцинаций возможны агрессивные, нелепые поступки, суицидальные попытки. Характерным являлся выраженный аутизм с большой подчиняемостью голосам с элементами растерянности на фоне депрессивно-дистимической окраски настроения. В процессе длительной терапии как правило не происходило усложнения картины приступа и не было систематизации бреда. Постепенно нарастали черты дефекта, резистентность к терапии, но основная структура приступа менялась мало.
Во втором варианте (29 больных) приступообразность становилась все менее отчетливой, появлялась склонность к затяжному течению, а в дальнейшем и усложнению состояния с парафренными включениями в структуре галлюциноза. Эти варианты обычно начинались раньше (2/3 до 25 лет) с острых приступов образного, аффективно-окрашенного бреда с элементами кататонического возбуждения. Первые 2-4 приступа сохраняли указанный стереотип, сменялись ремиссиями. В значительной степени неожиданным являлось формирование в одном из приступов парафренного синдрома. В отличие от вариантов с систематизированным бредом или депрессивнопараноидным синдромом, галлюцинации были здесь стереотипны, отрывочны. Столь же скупыми, но нелепыми являлись конфабуляторные бредовые построения.
В дальнейшем психоз приобретал затяжной характер, отличаясь большой резистентностью к терапии. Полного исчезновения галлюцинаций и бреда не происходило, появлялись лишь элементы формально критического отношения.
В следующем варианте (17 больных) приступообразность устанавливалась или после длительного параноидного (в части случаев - психопатоподобного) этапа вялого течения, или в период перехода параноидной формы в фазу формирования парафренного бреда. Острые приступы близки по картине к галлюцинаторной спутанности с элементами бессвязности мышления, нарушением ориентировки, яркими чувственно окрашенными истинными обманами чувств и псевдогаллюцинациями, кататоническими симптомами (чаще с заторможенностью). Содержание галлюциноза было экспансивно-фантастическим, с разговорами о больном в третьем лице - или обращением к нему (чаще на выходе из приступа).
Характерным являлась обратимость этих состояний при лечении психотропными средствами и более высокое, чем на предыдущих этапах качество ремиссии.
