Хронические психозы в течение приступообразной шизофрении - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте

Несмотря на то что в общей популяции больных шизофренией этот вариант течения встречается не так уже часто, он представляет особый интерес. Это, во-первых, связано с тем, что существование таких переходных случаев свидетельствует об известных пределах устойчивости основных форм течения шизофрении и является аргументом в пользу концепции ее единства. Во-вторых, эти наблюдения ставят с особой остротой проблему прогноза при шизофрении.
Хронические психозы, развивающиеся после начального этапа приступообразного течения заболевания, неоднородны. В одних случаях они представляют собой затяжные, хронифицированные приступы или континуальное безремиссионное течение приступообразной шизофрении. В других — наблюдается истинный переход приступообразного течения болезни в непрерывно-прогредиентное, причем развитие хронического психоза происходит по закономерностям либо непрерывной параноидной, либо злокачественной шизофрении.
По нашим данным, психозы, представляющие собой затяжные, хронифицированные приступы, отличаются по ряду общих особенностей от группы психозов с непрерывно-прогредиентным течением. К этим особенностям относятся: острота развития психоза и быстрое формирование его клинической картины, не претерпевающей в дальнейшем существенных изменений- полиморфизм клинической структуры психоза, складывающегося из аффективных, галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств- аффективная насыщенность психопатологических расстройств, с годами мало ослабевающая и выявляющаяся если не в поведении больных, то в содержании их бредовых и галлюцинаторных переживаний- динамичность психопатологических расстройств при относительной стабильности клинической картины психоза в целом. Эта динамичность проявлялась как в возникновении быстро преходящих обострений с выраженной дезорганизацией поведения, во время которых наряду с усилением интенсивности имеющихся расстройств отмечались и расстройства, ранее не наблюдавшиеся (элементы растерянности, чувственного или фантастического бреда, кататонические симптомы и др.), так и в наступлении кратковременных ослаблений психотических проявлений с более упорядоченным поведением, а иногда и с появлением частичной критики. Характерной чертой затяжных приступов являлись отмечающаяся нередко возможность «усваивания» больными внешних событий и окружающей обстановки, что отражалось в тематике психопатологических переживаний, а также смутное понимание факта своего заболевания и своей беспомощности. Все это свидетельствовало об определенной сохранности личности больных.
При переходе приступообразного течения шизофрении в континуальное, по существу безремиссионное, психоз также имел по своей структуре все признаки приступа. В клинической картине преобладали преимущественно кататоно-маниакально-бредовые состояния, чередующиеся с кататоно-депрессивно-бредовыми. Реже возникали аффективно-галлюцинаторно-бредовые психозы. Приступ, с которого начиналось континуальное течение, чаще возникал после ремиссий различной длительности, но в отдельных случаях континуальное течение представляло собой как бы продолжение серии приступов- ремиссии между приступами становились все более короткими и постепенно полностью исчезали.
Продолжительность психоза с одним и тем же аффектом (депрессивным или маниакальным) была достаточно большой — от 3—4 до 10—15 лет, т. е. частое чередование приступов с полярным аффектом не являлось характерным для таких случаев. Смена состояний, сопровождающихся полярными аффективными расстройствами, происходила обычно постепенно через непродолжительное ослабление (до 1 мес) психопатологических проявлений либо через смешанное состояние. Иногда наряду со сменой аффекта в последующих приступах отмечалось и усложнение синдромальной структуры приступа, преимущественно за счет более развернутых галлюцинаторнобредовых проявлений. Течение болезни в этих случаях приобретало в какой-то мере сходство с непрерывно-прогредиентным процессом, но отчетливая смена аффекта и изменение при этом содержания галлюцинаторно-бредовых расстройств позволяли отграничить такого рода случаи континуального течения болезни от случаев, при которых наблюдался переход приступообразной шизофрении в истинный непрерывно-прогредиентный процесс.
Общей особенностью возникающих при истинной смене формы течения хронических психозов, развивающихся по типу параноидной шизофрении, было последовательное и малообратимое усложнение клинической картины с преобладанием в ней галлюцинаторно-бредовых расстройств при относительно неглубоких негативных нарушениях. Однако лишь у 10 из 58 больных развитие хронического психоза происходило по классической (описанной Magnan) схеме эволюции хронических бредовых психозов. При этом после нескольких очерченных психотических приступов и последующих за ними ремиссий возникали и постепенно нарастали паранойяльные расстройства, последовательно сменявшиеся параноидными и парафренными синдромами. Без знания анамнеза, лишь на основании клинической картины многолетнего психоза невозможно было предположить, что психозу предшествовали очерченные приступы и достаточно глубокие ремиссии. У большинства больных многолетний психоз, развившийся после ряда приступов, начинался как типичный приступ, чаще всего как галлюцинаторно-параноидный, реже как аффективно-бредовой или кататоно-аффективный, а переход болезни в непрерывное течение по типу параноидной шизофрении становился очевидным лишь спустя несколько месяцев, а иногда лет. Происходило постепенное ослабление аффективных и четкое нарастание галлюцинаторно-бредовых расстройств с последующим усложнением картины психоза в результате присоединения и усиления парафренных или кататонических расстройств. Однако в большинстве наблюдений сохранялись и признаки приступообразности (стертые фазные аффективные расстройства, волнообразные обострения имеющейся симптоматики на фоне хронического течения психоза). Наличие этих признаков в структуре таких непрерывных психозов, а также сохранность у ряда больных воспоминаний о перенесенных ранее приступах, иногда даже с известным критическим к ним отношением, позволяли отдифференцировать их от истинной непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении.
В клинической картине хронических психозов, протекающих по типу непрерывно текущей злокачественной шизофрении, преобладали люцидно-кататонические, кататоно-гебефренные расстройства или фрагментарная галлюцинаторно- бредовая симптоматика, сочетающаяся с глубокими негативными изменениями. В большинстве таких случаев хронический психоз возникал остро, но более или менее отчетливые признаки приступа обнаруживались лишь в самом начале его развития. В дальнейшем течение психоза приобретало злокачественный характер. При этих злокачественных хронических психозах выявлялись слабо выраженные признаки приступообразности (плоская циркулярность, депрессивные эпизоды с нелепыми нигилистическими идеями, бедные, смутные и отрывочные воспоминания о ранее перенесенных приступах).
На поздних этапах течения болезни всем типам хронических психозов была свойственна тенденция к стабилизации процесса с последующей постепенной редукцией психотических расстройств, хотя выраженность и характер редукции психопатологических проявлений были различными. Наиболее типичным для хронических психозов-приступов и при континуальном течении приступообразной шизофрении было упрощение клинической картины психоза в результате редукции или полного исчезновения таких расстройств, как галлюцинаторнобредовые, парафренные и кататонические. В связи с этим клиническая картина становилась более мономорфной и определялась преимущественно аффективными расстройствами- поведение больных становилось более упорядоченным. У 42,3% больных редукция расстройств в старости была столь значительной, что можно было говорить о наступлении поздней ремиссии. Эти данные свидетельствуют, таким образом, о сохранившейся при такого рода хронических психозах тенденции к ремиттированию, т. е. об их принадлежности к группе приступообразной шизофрении. Эти наблюдения согласуются с результатами, полученными при изучении поздних ремиссий, наступавших после затяжных многолетних шизофренических приступов [Дувакина М. В., 1974].
Наступление стадии стабилизации процесса при хронических психозах, протекающих по типу параноидной и злокачественной шизофрении, так же как и при протекающих непрерывно параноидных и злокачественных шизофренических процессах, совпадало с поздним возрастом больных (45 лет и старше). Динамика клинических проявлений в этой стадии заболевания и в последующей стадии редукции психотических расстройств также по существу не отличалась от динамики расстройств при соответствующих непрерывных формах шизофрении на поздних этапах течения процесса. Стадия стабилизации процесса при хронических психозах типа злокачественной шизофрении наступала в среднем через 3—4 года после перехода приступообразного течения в хроническое (короткая активная стадия хронического психоза). При хронических психозах, протекающих по типу параноидной шизофрении, активная стадия болезни отличалась большей длительностью (более чем в половине наблюдений превышала 10 лет). В завершающей стадии злокачественно протекающих хронических психозов, развивающихся после этапа приступообразного течения, редукция психопатологических расстройств была более выраженной. Выявлялись признаки апатического слабоумия, т. е. болезнь, как и при непрерывном течении злокачественной шизофрении, приблизилась к истинному исходу. При хронических психозах типа параноидной шизофрении болезнь завершалась формированием психотических конечных состояний с большей или меньшей редукцией психотических проявлений.
Настоящее исследование подтвердило хорошо известный в литературе и клинике факт о многообразии проявлений приступообразно текущих форм шизофрении. У изученных нами больных такой полиморфизм клинических признаков выявлялся прежде всего в наблюдающихся в позднем возрасте существенных различиях основных тенденций развития приступообразного процесса. На этом основании все больные с приступообразной шизофренией распределялись ка 4 основные группы: 1) с прекращением приступов и установлением в позднем возрасте длительных ремиссий- 2) с продолжающимися на всем протяжении заболевания приступами- 3) с развитием на поздних этапах хронифицированных приступов- 4) с переходом приступообразного процесса в непрерывно-прогредиентное течение. В ходе обобщения клинического материала возникла, естественно, необходимость попытаться выявить некоторые корреляции между обнаруживающимися в старости тенденциями развития приступообразного процесса и рядом общих клинических параметров заболевания. Попытка выявления таких корреляций у достигших старческого возраста больных встречала, по понятным причинам, немалые трудности, касающиеся в основном уточнения проявлений болезни на ранних этапах ее течения. Поэтому при сопоставлении отдельных групп больных мы выбрали лишь те показатели, в отношении которых можно было получить достаточно достоверные данные. Названные выше группы больных сравнивали по следующим параметрам: пол, возраст к началу заболевания, частота и клинический тип приступов в течении болезни и их длительность. Сравнительный анализ показал следующее. Соотношение между числом больных мужчин и женщин в этих группах оказалось несколько различным. При прекращении приступов и при переходе приступообразного течения в хроническое это соотношение равнялось 1 : 2,3. В группе больных с продолжающимися приступами соотношение составляло примерно 1 : 3, а в группе больных с затяжными приступами — 1 : 3,7. Но эти различия не были достоверными.
При сопоставлении больных по возрасту к началу заболевания выявилось, что наиболее прогредиентно протекающие приступообразные процессы (переходящие в хронифицированные приступы и приобретающие непрерывное течение) чаще начинаются в более позднем возрасте. Например, в возрасте до 30 лет заболевание началось у 64,5% больных, у которых в позднем возрасте приступы прекратились, и у 66,5% больных с продолжающимися приступами, и только у 47,6% больных приступообразными процессами, переходящими в хронические психозы (разница статистически достоверна, t = 3,2).
Что же касается частоты перенесенных приступов, то оказалось, что более существенные видоизменения течения процесса (прекращение приступов с наступлением длительных ремиссий, переход в затяжной приступ или в непрерывно-прогредиентное течение) отмечаются преимущественно при малом числе приступов. Между тем при формах шизофрении, протекающих до старости с приступами, в среднем на одного больного приходилось около 10 приступов. Вероятность коренного видоизменения приступообразного течения болезни бывает, таким образом, тем меньше, чем больше приступов перенес больной, а существенные видоизменения приступообразного течения болезни происходят в основном после небольшого числа начальных приступов.
При сравнительном анализе возможного значения длительности приступов для различных тенденций развития процесса мы делили их на три группы: очень короткие (до 1 мес), короткие (до 6 мес) и длительные (свыше 6 мес). Результаты анализа представлены в табл. 14.
Из данных табл. 14 следует, что короткие приступы явно преобладают при сравнительно менее прогредиентных формах, но встречаются также более чем в 2/3 случаев при развитии хронических психозов-приступов. Сравнительно редкими (около 40%) они бывают лишь при приступообразных процессах, приобретающих непрерывное течение. Только при этих формах длительные приступы составляют большинство приступов, предшествующих изменению течения болезни.

Таблица 14
Длительность приступов при различном течении приступообразной шизофрении (в процентах)

У всех изученных нами больных в течение болезни наблюдался широкий диапазон клинических типов приступов, которые описывались при приступообразных формах шизофрении. Поскольку клинико-психопатологическая квалификация ранних приступов сопряжена с определенными трудностями, мы объединили перенесенные нашими больными приступы в 5 укрупненных групп на основании наиболее существенных клинических признаков: 1) чисто аффективные приступы- 2) кататоно-онейроидные и близкие к ним кататонические состояния с редуцированными онейроидными, аффективными расстройствами и острым бредом- 3) аффективно-бредовые, в том числе аффективно-паранойяльные, аффективно-параноидные и аффективно-парафренные приступы- 4) галлюцинаторно-бредовые (паранойяльные, галлюцинаторно-бредовые и парафренные состояния без выраженных аффективных нарушений)- 5) тип приступов с достаточно стойкими, но крайне фрагментарными и неразвернутыми галлюцинаторнобредовыми, кататоническими и аффективными расстройствами.
Распределение 2668 приступов, перенесённых всеми больными с приступообразной шизофренией, на 5 клинических типов и на 4 разновидности приступообразного процесса (прекращение приступов, продолжающиеся приступы, развитие хронифицированных приступов, переход в непрерывное течение) представлено в табл. 15.

Типы приступов при различном течении приступообразной шизофрении (в процентах)

Как видно из данных табл. 15, определенные корреляции выявляются между особенностью течения заболевания и частотой, с которой возникают те или иные клинические типы приступов. В наиболее общем виде эти соотношения могут быть сформулированы следующим образом: чем более благоприятно протекает приступообразный процесс (с прекращением приступов или их рецидивированием на всем протяжении болезни), тем чаще (в 97,6 и 80,4% соответственно) встречаются приступы с наименее глубокими нарушениями психической деятельности (типы 1—3). Наоборот, чем более прогредиентно протекает приступообразный шизофренический процесс (с образованием затяжных приступов или переходом в непрерывное течение), тем чаще (в 50,5 и 65% соответственно) наблюдаются приступы с более глубокими психическими расстройствами — галлюцинаторно-бредовыми и фрагментарными (различия статистически достоверны, t = 5,98). Если же внутри группы приступообразных форм, переходящих в хроническое течение, выделить те случаи заболевания, где дальнейшее течение приближалось к злокачественному, то число тяжелых приступов становится еще выше — 76,6%, а среди них 61,2% приступов сопровождается фрагментарными расстройствами.
Этот факт указывает на связь неблагоприятного течения приступообразной шизофрении с клиническим характером первых приступов. Следует также отметить разброс клинических типов приступов в тех случаях, в которых наблюдалось образование затяжного, хронифицированного приступа. В этих случаях высоким оказался не только удельный вес (43,3%) галлюцинаторно-бредовых приступов, но сравнительно низкой была частота так называемых фрагментарных приступов (7,2%)- сравнительно часто при этих формах наблюдались также кататоно-онейроидные и аффективно-бредовые приступы (каждый из них в 23,7% случаев). Эти данные указывают, с нашей точки зрения, на известную неоднородность тех приступообразных форм, при которых возникают затяжные приступы.
По-видимому, в этой группе заболеваний имеются формы как с более, так и с менее прогредиентным течением процесса.
Анализ корреляций между названными выше параметрами заболевания и длительным течением приступообразной шизофрении позволил сделать ряд выводов.

1. Выявленные различия в распределении больных по полу в отдельных группах оказались статистически недостоверными, но у мужчин обнаруживалась определенная тенденция к относительно большей частоте таких изменений течения, как прекращение приступов на определенном этапе болезни или переход приступообразного течения в непрерывное.
2. При неблагоприятном течении приступообразной шизофрении начало заболевания наблюдается в более позднем возрасте.
3. Коренные видоизменения приступообразного течения (прекращение приступов, переход в хронические психозы) происходят чаще после небольшого числа приступов- следовательно, с увеличением числа рецидивов вероятность такого существенного видоизменения течения уменьшается.
4. Преобладающее большинство приступов при сравнительно благоприятном течении приступообразной шизофрении продолжается до 6 мес, а частота более длительных приступов возрастает по мере усиления неблагоприятных тенденций развития процесса и достигает максимума в случаях перехода заболевания в хроническое течение.
5. Наиболее существенные различия были обнаружены при сопоставлении клинического типа приступов с более благоприятным или неблагоприятным характером длительного течения приступообразного процесса. Были выявлены отчетливые корреляции между приступами, отражающими наиболее глубокие нарушения психической деятельности, и наиболее неблагоприятным видоизменением приступообразного течения.

Полученные данные могут рассматриваться в прогностическом отношении как значимые, но позволяют говорить лишь о групповом прогнозе, т. е. о прогностических критериях, встречающихся с определенной частотой при той или другой разновидности приступообразного течения процесса.
Как было показано в специальном исследовании Т. А. Дружининой и А. В. Медведева (1977), прогностические критерии, полученные при таком анализе, не могут претендовать на абсолютное значение и, по-видимому, недостаточны для решения столь актуального вопроса, каким является прогнозирование индивидуального случая заболевания.