Вялотекущая шизофрения - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
ВЯЛОТЕКУЩАЯ (МАЛОПРОГРЕДИЕНТНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ
Динамика малопрогредиентной (или вялотекущей) шизофрении изучалась нами в популяции больных одного из московских диспансеров. На учете находилось значительное число таких больных, уже достигших старческого возраста (190 больных, среди них 52 мужчины и 138 женщин).
Больные к моменту обследования были в возрасте 60— 89 лет. Заболевание протекало длительно (свыше 40 лет — у 97,9% больных). Поскольку эта группа больных наблюдалась диспансером, как правило, в течение нескольких десятков лет, мы располагали в отношении каждого из них достаточными сведениями о течении заболевания. Изучение медицинской документации и дополнительных анамнестических данных показало, что у этой категории больных шизофрения протекает непрерывно. Известно, что при вялотекущей шизофрении могут встречаться «плоские» фазные аффективные изменения, а также периоды усиления или ослабления продуктивной симптоматики, что придает течению заболевания характер волнообразности. Подобные особенности отмечались нередко и в наших наблюдениях. Однако ни в одном случае не возникало глубоких спонтанных ремиссий. Патологические явлении постепенно нарастали, причем особенно заметно в первую половину жизни. В то же время заболевание протекало в целом малопрогредиентно на протяжении всей жизни, т. е. соответствовало описанному типу неврозоподобной, психопатоподобной, а частично и простой шизофрении [Краснушкин Е. К., I960- Мелехов Д. Е., 1963- Наджаров Р. А., 1963- Шмаонова Л. М., 1972- Bleuler Е., 1911, и др.].
Как и в отношении других вариантов непрерывно текущей шизофрении, мы не стремились к изложению клиники мало-прогредиентных процессов в целом. В этой работе мы остановились на описании отдаленных этапов течения, наблюдающихся у больных в более позднем возрасте.
Основной вывод, к которому мы пришли на основании анализа динамики малопрогредиентной шизофрении на протяжении многих десятилетий, заключается в том, что и эта форма заболевания имеет в своем развитии определенные этапы, характерные для непрерывного течения шизофрении в целом. При этом наблюдается последовательная смена стадий: от инициального этапа к стадии нарастания, затем стабилизации и, наконец, убывания активности процесса. В то же время ввиду особого характера продуктивной симптоматики (ее рудиментарности, ограниченности неглубокими расстройствами психической деятельности) вялотекущая шизофрения существенно отличается на отдаленных этапах своего течения от более прогредиентных форм заболевания. Другой особенностью динамики вялотекущей шизофрении является чрезвычайная растянутость течения отдельных стадий болезни. На последнем вопросе мы подробнее остановимся при сопоставлении полученных данных о длительности течения отдельных стадий при вялой, параноидной и злокачественной формах шизофрении.
В возрасте старше 60 лет (в период наблюдения за больными) 85% из них находились в стадии стабилизации процесса с более или менее выраженными явлениями редукции продуктивных симптомов. Квалификация состояния как стабилизация подразумевала, что на этом этапе болезни психопатологические расстройства оставались прежними. Напротив, происходило обратное развитие отдельных признаков болезни, как правило, неравномерное и по-разному проявляющееся.
Аффективные фазы, если они до этого были выражены, в возрасте после 60—70 лет постепенно затухали. Начинал преобладать монотонный, не подвергающийся существенным аутохтонным и реактивным колебаниям фон настроения. Состояние некоторого подъема выражалось не столько жизнерадостным, веселым настроением, сколько чертами непродуктивной деятельности. Больные были подвижны, активны и говорливы, не проявляли критического отношения к прожитой жизни и своей болезни, а остаточные болезненные проявления не вызывали у них прежнего беспокойства.
У 23 больных состояние характеризовалось хронической субдепрессией с астенической, возрастной или ипохондрической окраской. В первом случае преобладали жалобы на повышенную утомляемость и слабость, безрадостное настроение, плаксивость и обидчивость. Но, несмотря на эти жалобы, больные продолжали себя обслуживать, иногда даже выполняли домашнюю работу. Субдепрессивные состояния со старческими чертами наблюдались в более позднем возрасте — после 75 лет. Они характеризовались мрачно подавленным настроением, пассивностью, безучастным, угрюмо-неприязненным отношением к близким, постоянным ощущением недовольства жизнью и поведением окружающих, брюзжанием по любому поводу. Ипохондрически окрашенные спады настроения выражались в тревожности, фиксации больных на возрастных соматических недугах, а также иногда в жалобах сенестопатически-ипохондрического характера (боли, неприятные ощущения в теле, в особенности на поверхности тела).
Больные, страдавшие в более молодом возрасте частыми сменами настроения, утрачивали аутохтонный характер лабильности аффекта. Колебания настроения становились более кратковременными и более зависимыми от внешних причин, психогенных или соматогенных.
Разнообразные навязчивые состояния, которые медленно развивались с детских или юношеских лет, редуцировались в позднем возрасте, но чаще всего полностью не исчезали. Более стойко сохранялись такие фобии, как боязнь заражения, закрытых помещений, площадей и др. Не наблюдалось дальнейшего усложнения и разрастания навязчивостей, которые, напротив, постепенно теряли свой аффективный заряд и мучительный характер. Больные привыкали к ним и меньше обращали на них внимание. Защитные ритуалы автоматизировались и приобретали характер дурных привычек. Такие особенности поведения, частично обусловленные болезнью, становились как бы составной частью жизни больных и внешне выглядели менее странными.
Если в более молодом возрасте навязчивые состояния возникали только в период депрессивных фаз, то в старости они утрачивались полностью. Иногда сохранялись лишь элементы прежнего защитного ритуала. Например, от бывшего ранее страха заражения осталась только привычка брать рукавицей трубку общественного телефона.
Истерические проявления в старости также становились внешне менее заметными. Не возникало конверсионных расстройств даже у тех больных, у которых в 24—25-летнем возрасте наблюдались истерические припадки, параличи, амавроз и другие проявления. Но в позднем возрасте сохранялись такие истерические черты в характере и поведении, как стремление выделиться, показать себя в лучшем свете перед окружающими, театральность мимики, жестов, своеобразные детские интонации в голосе. Нередко наблюдалось сочетание таких истерических симптомов с проявлениями общего психического инфантилизма.
Другие неврозоподобные и психопатоподобные проявления также имели тенденцию к смягчению. Сглаживались гебоидные черты в поведении, равно как и злобность, неуживчивость, возбудимость. В результате этого больные становились более уравновешенными и сдержанными, более уживчивыми с людьми.
Такая тенденция к стабилизации и обратному развитию прежних продуктивных расстройств меньше всего касалась паранойяльных и сверхценных образований. Они, как правило, в позднем возрасте заострялись, видоизменялись, нередко развивались. Определенным мероприятиям (в том числе направленным, по мнению больных, на укрепление их здоровья) придавалось, например, все более важное и принципиальное значение. В дальнейшем они становились доминирующими и служили как бы основой для развития особой системы взглядов. Такие больные придавали большое значение массажу различных участков тела, специальной диете, особой системе физзарядки и так далее.
Подобная динамика от эмоционально окрашенных переживаний (тревожно-ипохондрические и др.) к рационалистическим сверхценным образованиям наблюдалась также у тех больных, которые в среднем возрасте страдали эмоционально насыщенными тревожно-ипохондрическими опасениями. На отдаленных этапах течения такая симптоматика постепенно превращалась в нелепую, но лишенную прежнего аффективного заряда систему профилактических мероприятий.
Одна больная, например, систематически принимала ванну с добавлением ведра картофельных очисток- другой больной питался преимущественно неочищенным желтым рисом, придавая этому виду «лечения» особое целебное значение.
Характерным для состарившихся больных было также усиление разных сверхценных увлечений и занятий, как, например, коллекционирования разного рода необычных предметов или газетных вырезок, причем такое коллекционирование принимало иногда форму простого собирания всякого хлама.
Паранойяльные образования в виде периодически возникающих разрозненных паранойяльных идей в позднем возрасте больных не усиливались, а обычно стабилизировались, однако тенденции к полной редукции не наблюдалось. Готовность к паранойяльным реакциям в различных ситуациях на поздних этапах течения заболевания не только уменьшалась, а, скорее, усиливалась, хотя, как правило, и не переходила в систематизированный паранойяльный бред. Такое нарастание общей паранойяльности наблюдалось и у больных, у которых на более ранних этапах преобладали неврозоподобные расстройства.
У одной нашей больной в среднем возрасте преобладали истерические черты в поведении и ситуационно обусловленные истерические симптомы (припадки, астазия, абазия и т. п.) В позднем возрасте стала проявляться готовность к паранойяльным реакциям. Любой мелкий бытовой конфликт в коммунальной квартире вызывал реакцию, сопровождающуюся нестойкими идеями преследования и физического уничтожения. В такие периоды больная считала, что все ссоры, которые происходили в квартире, имеют непосредственное отношение к ней, что все стремятся ущемить ее права.
Эта особенность (отнесение к себе всего происходящего) вообще была свойственна всем больным, склонным к эпизодическим паранойяльным реакциям. В спокойном состоянии такая трактовка поведения окружающих пропадала, но складывалась особая, близкая к бредовой система взглядов на жизнь и людей. Поведение больных было правильным, они до глубокой старости могли успешно преодолевать различные жизненные трудности.
Описанная выше редукция продуктивной симптоматики, закономерно наступающая на поздних этапах течения малопрогредиентной шизофрении, оказалась неравномерной: в то время как большинство прежних продуктивных расстройств редуцировалось, сверхценные образования и расстройства паранойяльного характера оставались прежними.
Вследствие обратного развития аффективных, неврозоподобных и других продуктивных проявлений заболевания более отчетливо выступали в позднем возрасте больных характер и размер дефицитарных изменений. Наши наблюдении показали, что в активной стадии течения вялотекущей шизофрении трудно или невозможно судить о глубине и характере изменений личности, так как на этой стадии еще наслаиваются динамические, обратимые негативные расстройства в виде несобранности, пассивности, вялости, общего снижения уровня побуждений и умственной работоспособности. На отдаленных этапах течения болезни такие изменения в заметной степени сглаживались, и вследствие этого некоторые негативные расстройства становились менее глубокими. Но на этой стадии течения заболевания, на которой продуктивная симптоматика уже почти отсутствовала, изменения самой структуры личности выступали в более чистом виде.
Дефицитарные изменения, наблюдавшиеся в стадии редукции продуктивных расстройств, т. е. в позднем возрасте больных, значительно отличались от тех, которые были отмечены
за 20—30 или 40 лет до этого при амбулаторном или стационарном наблюдении за больными. Некоторые ранее установленные изменения личности заметно смягчались в позднем возрасте, другие же, наоборот, углублялись. Создалась, таким образом, картина своеобразной диссоциации в динамике различных, рано образовавшихся негативных проявлений заболевания.
Изменения личности, которые в силу замкнутости, молчаливости, необщительности или отгороженности больных раньше квалифицировались как аутизм, становились в старости, судя по внешнему поведению больных, менее выраженными. Больные легче и в большем объеме устанавливали внешние контакты с другими людьми, становились более доступными, общительными и разговорчивыми, но оставались при этом аутистами по существу лишь в том отношении, что о своих переживаниях и своем внутреннем мире говорили неохотно и уклончиво или вовсе не говорили. Для такого смягчения аутистического поведения имело значение, видимо, и изменение аффективного фона, т. е. преобладание в старости стойкого, слегка повышенного настроения.
Наиболее отчетливой оказалась положительная динамика такого характерного признака шизофренических изменений личности, как снижение психической активности (падение энергетического потенциала, снижение или недостаточность уровня побуждений).
Снижение уровня общей психической активности, которое нередко в среднем возрасте приводило больных к инвалидности, в старости выступало значительно слабее. Многие больные малопрогредиентной шизофренией в конечном итоге внешне мало отличались в своем поведении от психически здоровых людей того же возраста.
Стойкое изменение аффективного фона в позднем возрасте в сторону его повышения способствовало оживлению активности больных. Они начинали искать контакты с окружающими, но чаще всего по чисто деловым или рационалистическим соображениям. Как и в молодые годы, не возникало подлинной близости с людьми, отсутствовали настоящие привязанности и теплое отношение к близким.
Например, одна больная выделила из числа всех внуков одного, за которым помогала ухаживать, на остальных же не обращала никакого внимания. Родственникам объявила, что она будет считать, что у нее есть только один внук, так как заботиться о других ей не позволяет здоровье. Эта же больная скрывала несколько лет от сестер и сына, что ее муж умер. Похорон не устраивала, «чтобы не расстраиваться», а сына держала в неведении о случившемся, чтобы тот не претендовал на имущество умершего отца. В то же время она долго горевала по поводу гибели любимой собачки. Будучи педагогом, она с увлечением занималась организацией литературных вечеров, докладов, много внимания и свободного времени уделяла занятиям с неуспевающими учениками. Выполнение этих общественных мероприятий доставляло ей много волнений и радости, так как больная была уверена, что делает все лучше других.
Такая парадоксальность в эмоциональных проявлениях в сочетании с активной деятельностью была свойственна многим больным в позднем возрасте. Одни начинали проявлять интерес к некоторым видам общественной работы (озеленение дворов, работа с детьми и пр.), другие увлекались самообразованием или искусством: посещали лекции, выставки, библиотеки, кинотеатры и концерты и т. п., чего раньше не было.
В позднем возрасте, в период затухания продуктивной симптоматики, трудоспособность больных становилась в целом выше. Если в молодом и среднем возрасте около 80% больных находились какой-то период на инвалидности (3-й, реже 2-й группы), то в позднем возрасте имели инвалидность только 31% больных, а 55% больных даже продолжали работать. Эти данные подтверждают высказанное ранее предположение о том, что снижение трудоспособности в активной фазе болезни не было показателем необратимого дефекта.
Представляет интерес также и то, что уровень активности больных и продуктивности их работы в старости был неодинаковым и в какой-то степени коррелировал с преморбидными личностными особенностями больных. Больные с преобладанием с детства астенических черт, также и в старости имели сниженную трудоспособность. Практически они могли только обслуживать себя и частично свою семью. Стеничные в предманифестном периоде больные сохраняли более высокий уровень работоспособности и в старости, некоторые из них даже работали в различных учреждениях.
После достижения 70—75 лет активность всех больных обычно несколько снижалась, ограничиваясь домашним хозяйством и нерегулярной общественной работой. Несмотря на повышение внешней активности и работоспособности, у больных все же по временам проявлялись симптомы астении, чувство неуверенности в себе. Эти состояния, а также вопросы чисто социального порядка (помощь в жилищных делах, пособия и пр.) заставляли больных оставаться в контакте с диспансером, хотя многие из них уже не нуждались в постоянном наблюдении.
Повышение уровня психической активности больных в позднем возрасте не всегда сопровождалось восстановлением работоспособности. У 35% состарившихся больных при более подробном изучении образа жизни и быта обнаруживалась так называемая дезорганизация целенаправленной активности (по Мелехову Д. Е. и Консторуму С. И.). При достаточной общей активности больным не хватало настойчивости в достижении какой-либо поставленной цели, они постоянно отвлекались и в итоге их производительность труда значительно снижалась.
В позднем возрасте, с выходом на пенсию или переходом на иждивение родственников, в состоянии таких больных наступало определенное улучшение, так как отпадала необходимость в систематической, регламентированной и целенаправленной работе.
Поскольку начало вялотекущей шизофрении относилось обычно к детскому или юношескому возрасту, то, естественно, почти всегда отмечались в той или иной форме проявления психического инфантилизма. Психический инфантилизм отличался стойкостью и малой изменчивостью на протяжении всей жизни, включая и старческий возраст больных. По наблюдениям А. А. Суховского, проявления задержки психического развития коррелировали с детским или подростковым возрастом, а также с тем периодом жизни больных, в котором появлялись признаки заболевания. У одних больных в старости сохранялись детская моторика, мимика и манера речи, детские влечения (повышенная потребность в сладком), детские интересы (книги, игры, интерес к куклам, игрушкам, детским радиопередачам). У других больных в моторике, речи и поступках выступали черты ювенилизма: угловатость в движениях, категоричность суждений, кокетство, склонность к фантазированию и приключениям. Больные были, как правило, несамостоятельны, подчиняемы. После смерти родителей повышенная привязанность переносилась на старшего родственника или супруга, а иногда и врача диспансера. Лишь у немногих больных в старости наступала определенная, обусловленная потерей опекунов компенсация. У многих женщин, а иногда и у мужчин инфантилизм сочетался с истерическими чертами характера.
В более прогредиентных случаях некоторые черты шизофренических изменений личности не затушевывались возрастными наслоениями. Больные сохраняли чудаковатый вид- чудаковатость выражалась то в образе жизни, манере поведения, в одежде, убранстве жилища и т. д., то в особых чертах ригидности и педантизма, которые с возрастом обычно усиливались и нередко принимали уродливо-карикатурную форму.
В целом, таким образом, течение малопрогредиентной шизофрении в старости можно было охарактеризовать как благоприятное, регредиентное: затухала большая часть продуктивных симптомов, истощались аутохтонные приступообразные механизмы течения, выявлялась тенденция к сдвигу аффективного фона в сторону плоского, но стойкого подъема, реже — длительного легкого снижения настроения. Негативные проявления стабилизировались, некоторые из них смягчались не только благодаря редукции ряда позитивных симптомов, но, по-видимому, и вследствие исчезновения обратимых негативных расстройств и развития компенсаторных механизмов.
Сглаживание таких динамических изменений личности, как снижение психической активности, аутизм и др., обусловливало прежде всего наблюдающееся на поздних этапах течения заметное улучшение адаптации больных в жизни. С другой стороны, собственно характерологические изменения (ригидность, педантизм, чудаковатость), т. е. признаки определенной деформации структуры личности, оказывались стабильными или становились как будто более заметными. Не исключена возможность, что процессы психического старения способствовали усилению именно этих изменений.
Рис. I. Длительность активной стадии злокачественной (а), параноидной (б) и малопрогредиентной (в) непрерывно текущей шизофрении.
Из изложенного вытекает, что основные варианты непрерывно текущей шизофрении (злокачественный, параноидный и малопрогредиентный) подчиняются в своем развитии одной общей закономерности. Она заключается в том, что процесс обладает ограниченной во времени прогредиентностью и течет в виде смены стадий нарастающей, стабилизирующейся и ослабевающей активности. Обнаруживаются, однако, при этом значительные групповые и индивидуальные различия этого цикла во времени, а следовательно, и в отношении возраста, в котором смена этих стадий происходит. Различия эти, как показали наши наблюдения, находятся в четкой зависимости от степени прогредиентности шизофренического процесса. Ниже приводятся графики, в которых в обобщенном виде показана зависимость темпа прогредиентности и растянутости отдельных стадий от степени прогредиентности заболевания. В наиболее общем виде выявляющиеся при этом закономерности можно сформулировать следующим образом: чем более прогредиентно протекает заболевание в целом, тем быстрее завершается фаза активно-прогредиентного развития, и, наоборот, чем менее прогредиентно протекает шизофрения, тем более растянутой бывает эта стадия.
Рис. 2. Число больных (в процентах) различного возраста к началу стабилизации болезненного процесса при злокачественной (а), параноидной (б) и малопрогредиентной (в) непрерывно текущей шизофрении.
Этот вывод, который с очевидностью вытекает из наших наблюдений, представляется нам важным для сравнения полученных данных с теми, которые были опубликованы зарубежными исследователями [Bleuler М., 1972- Huber et al., 1979]. Эти авторы правильно отмечали, что прогредиентность шизофрении не является постоянной и беспредельной, однако ограничивали отрезок прогредиентности заболевания пятью годами. Как показали наши наблюдения, такая обобщенная оценка динамики шизофренического процесса не может считаться правильной.
Активная стадия при злокачественном течении непрерывного шизофренического процесса у 84% больных протекает на протяжении 4—10 лет. При параноидной шизофрении (137 больных) чаще всего (49,2%) длительность этой стадии равняется 10—19 годам, а в 27,8% превышает 20 лет.
При малопрогредиентных формах (190 больных) стадия активного течения в преобладающем большинстве случаев превышает 30—40 лет и более (рис. 1).
В соответствии с этим, если даже внести необходимую поправку на различия в возрасте к началу заболевания, отличаются друг от друга и возрастные периоды, в течение которых наступает стабилизация процесса при этих трех вариантах непрерывно текущей шизофрении. При злокачественно протекающей шизофрении (75 больных) стабилизация процесса происходит уже в молодом и среднем возрасте, а при параноидных (137 больных) и в особенности при малопрогредиентных формах (190 больных) эти сроки сдвинуты в сторону более поздних возрастных периодов (рис. 2).
Как было показано выше, динамика столь различных по своим клиническим проявлениям и степени прогредиентности непрерывно протекающих злокачественной, параноидной и малопрогредиентной форм шизофрении подчиняется единым закономерностям.
Несколько особняком в этом отношении стоят непрерывно протекающие формы, которые соответствуют понятиям так называемой паранойяльной, а также латентной шизофрении, поскольку динамика этих форм не может быть адекватно охарактеризована аналогичной сменой описанных стадий развития психоза.
