Злокачественно протекающая шизофрения - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте

Мы начинаем изложение данных о закономерностях развития непрерывно протекающей шизофрении с описания динамики злокачественно протекающих процессов, так как именно при них упомянутая выше смена различных стадий течения прослеживается наиболее отчетливо. При этом цикл развития болезни в целом оказывается наиболее завершенным и достигает тех его этапов, которые максимально приближаются к собственно исходу болезненного процесса.
Хотя эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, показали, что злокачественно текущая шизофрения имеет сравнительно небольшой удельный вес среди других форм заболевания [Жариков Н. М., 1972- Либерман Ю. И. и др., 1973], тем не менее она имеет особое, принципиальное значение. Именно шизофренические процессы, обладающие наиболее неблагоприятным (интенсивно-прогредиентным) течением, явились той клинической основой, на которой Е. Kraepelin (1913) построил концепцию о раннем слабоумии. Злокачественную шизофрению можно рассматривать как своего рода клиническую модель, на которой особенно отчетливо выступают некоторые из главных тенденций (прежде всего дефицитарные), объединяющие всю группу шизофрении в один нозологический ряд.
Клиника злокачественной шизофрении в последние годы наиболее полно описана в работах советских исследований, в том числе и сотрудников Института психиатрии АМН СССР (Башина В. М., 1968- Вартанян Ф. Е., 1968- Вроно М. С., i971- Наджаров Р. А., 1972- Цуцульковская М. Я., 1979, и др.). Были очерчены клинические границы злокачественной шизофрении и выделены наиболее характерные ее особенности. К ним относятся (данные Наджаров Р. А.): 1) раннее начало болезни (в детском, подростковом и юношеском возрасте)- 2) начало с негативных симптомов, предшествующих появлению позитивной симптоматики- 3) быстрота течения болезни по направлению к конечному состоянию с момента ее манифестации- 4) полиморфизм продуктивной симптоматики при отсутствии ее систематизации и синдромальной завершенности- 5) высокая резистентность к терапии- 6) тяжесть конечных состояний.
При изучении динамики злокачественной шизофрении у доживших до старческого возраста больных представилась возможность рассмотреть следующие вопросы: клинические особенности отдаленных этапов течения, истинная глубина деструктивных изменений и возрастной аспект злокачественной шизофрении, т. е. возможность ее развития за пределами юношеского возраста. Возрастной аспект злокачественной шизофрении до сих пор фактически не изучался.
Нами обследовались достигшие старческого возраста больные со злокачественным течением процесса, находившиеся в загородных психиатрических больницах и психоневрологических интернатах. Такой специальный отбор больных в указанных учреждениях представлялся нам наиболее целесообразным, поскольку, согласно эпидемиологическим данным, среди больных старческого возраста, учтенных диспансерами, процент больных со злокачественной шизофренией очень мал (0,2, по данным М. Г. Щириной, 1975, и 2,6, по данным Е. К. Молчановой, 1975). В стационарах городских больниц эти больные практически не встречаются.
Контингент изученных нами лиц составили лишь больные стационаров, однако это была основная масса доживающих до старости больных со злокачественной шизофренией. Следовательно, изученная нами выборка больных может считаться в достаточной мере репрезентативной. Всего было обследовано 112 больных. Однако только на 84 человека имелись медицинские архивные сведения (в основном истории болезни), что позволило восстановить клиническую картину болезни в целом достаточно полно и провести детальный анализ. Из 84 больных мужчин было 31, женщин — 53, т. е. соотношение между ними равнялось 1 : 1,7.
1 Оказалось, что среди больных старческого возраста, страдающих шизофренией и находящихся в загородных психиатрических больницах, такие больные составляют около 25%, а среди помещенных в дома-интернаты — около 9%.

Такое распределение больных по полу значительно отличалось от соответствующих данных, полученных при эпидемиологическом изучении злокачественной шизофрении у лиц более молодого возраста (в среднем до 34 лет), проведенном Г. К. Моисеснко (1974). По данным этого автора, мужчины составили более 23, а женщины менее Уз всех больных. Соотношение между числом мужчин и женщин в изученной нами группе больных заметно отличалось от такового при распределении по полу во всей популяции больных шизофренией в возрасте 60 лет и старше 1 : 3, по данным Е. К. Молчановой.
Распределение больных по полу позволило высказать лишь предположение о том, что оно связано, с одной стороны, с более высокой заболеваемостью мужчин наиболее тяжелыми формами шизофрении, а с другой, отличается от молодых больных со злокачественно протекающей шизофренией включением более поздно заболевших, среди которых, как показано в табл. 9, преобладали женщины. Заболевание изучено у 64 больных.
В момент обследования 76,2% больных были в возрасте 60—69 лет, а 23,8% достигли 70—79 лет.
Таблица 9
Возраст больных (в процентах) к моменту появления инициальных расстройств

Длительность заболевания у 08,8% больных составила 30—69 лет.
Данные о возрасте начала болезни (появление инициальных признаков) и возрасте ее манифестации (возникновение развернутого злокачественного психоза) представлены в табл. 10 (заболевание изучено у 84 больных).
Для сравнения приведем соответствующие данные эпидемиологического исследования (Жариков Н. М.), в котором возраст появления инициальных и манифестных признаков болезни не был уточнен, а приводились лишь данные о «начале болезни»: до 19 лет — 70,5%, до 24 лет— 15,8%, до 29 лет — 10,5%, до 34 лет— 1,1 %, до 39 лет — 2,1%.

Таблица 10
Возраст больных (в процентах) к началу манифестного психоза

Сравнение наших данных с данными эпидемиологического исследования указывает на важную особенность изученной выборки больных со злокачественной шизофренией: в ней было представлено относительно много более поздно начинающихся и в особенности более поздно манифестирующих случаев. Последнее связано, по-видимому, с тем, что значительная часть рано заболевших лиц не дожила до старческого возраста, поскольку это должны были бы быть больные, заболевшие в военные и предвоенные годы, когда смертность при злокачественной шизофрении была очень высокой [Моисеенко Т. К. 1974- Leonhard К., 1960]. Не исключена также возможность, что при эпидемиологических исследованиях шизофрения у определенной части больных, у которых злокачественный характер процесса обнаруживался лишь на более поздних этапах болезни, могла быть причислена к менее прогредиентным формам. Из числа всех доживших до старости больных злокачественной шизофренией 49,9% заболели в возрасте до 24 лет.
Таким образом, заболевание у большинства наших больных не могло быть отнесено к классическим случаям злокачественной шизофрении, начинающимся и манифестирующим в юношеском возрасте. Однако и при более позднем начале заболевания проявлялись основные черты злокачественного течения: быстрота распада личности после манифестации психоза, его глубина и стойкость. Клинические отличия этих случаев от юношеских форм выступали лишь на ранних этапах заболевания, но в последующем сглаживались, а процесс развивался по тем же закономерностям, как и при юношеской злокачественной шизофрении.
Изучение развития процесса с момента его манифестации показало, что, несмотря на «катастрофичность» наступающего распада личности, признаки процессуального течения обнаруживались долгие годы, и даже в старости у большинства больных нельзя было с полной уверенностью судить о его окончании. Этот факт согласуется с опытом изучения злокачественной шизофрении в условиях ее психофармакологического лечения [Фаворина В. Н., 1965- Вартанян Ф. Е., 1968- Наджаров Р. А., 1972, и др.]. Значимость полученных при этом данных состоит в том, что они опровергают сложившиеся представления о быстром завершении психического распада при злокачественном течении шизофрении и наступлении «пост- процессуальной фазы» [Berze J., 1914- Mauz F., 1930], являющейся истинным конечным состоянием с грубым, почти лишенным динамики дефектом.
Наши данные показали не только длительность процессуального движения злокачественного шизофренического процесса, но и неодинаковую степень и характер активности процесса на различных отрезках его многолетнего течения. При этом оказалось возможным уточнить не только пределы прогредиентного развития процесса, но и установить клинические особенности его обратного развития.
Для выяснения этих аспектов клиники злокачественной шизофрении изучалась прежде всего динамика заболевания на поздних этапах течения, т. е. в стадии стабилизации и последующей редукции болезненных расстройств.
Злокачественный характер инициальной стадии болезни не всегда обнаруживается сразу и достаточно явно. Как показали наши наблюдения, эта стадия может заметно варьировать по своим психопатологическим особенностям и продолжительности.
Отчетливо злокачественный характер процесса раскрывается в стадии активного течения. Продолжительность этой стадии, по нашим данным, оказалась наименьшей по сравнению с менее прогредиентными формами шизофрении (3—4 года) и не зависела от возраста, в котором заболевание начиналось. Сопоставление симптоматологических особенностей активной стадии заболевания и последующей за ней стадии стабилизации процесса показало, что в активной стадии реализуется в основном весь объем продуктивных психопатологических расстройств, заложенных в каждом индивидуальном случае заболевания. Появляются относительно мало меняющиеся в дальнейшем однообразные клинические симптомы, характеризующиеся преобладанием негативных нарушений (бездеятельность, вялость, эмоциональная тупость, неряшливость, неопрятность, глубокий аутизм) в сочетании с фрагментарными позитивными расстройствами, различными галлюцинаторно-бредовыми, кататоно-галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими и кататоно-гебефренными симптомами. Эти клинические признаки почти не менялись на протяжении 20—25 лет и по существу представляли собой те конечные состояния шизофрении, которые подробно описывались в литературе.
В этой стадии клинической картине болезни в целом была присуща особая инертность болезненных проявлений, однако явные признаки динамики процесса сохранялись. Они проявлялись не только в однообразных обострениях и изменениях степени интенсивности расстройств, но и в постепенном, хотя и малозаметном, утяжелении состояния больных. Из отдельных высказываний больных и из сопоставления особенностей психопатологических симптомов манифестного психоза и расстройств на стадии стабилизации процесса удавалось получить некоторые общие представления и о негативных психических изменениях, происходящих в стадии стабилизации заболевания: проявлялись и углублялись признаки задержки психического развития, столь свойственной больным с юношеской злокачественной шизофренией [Наджаров Р. А., 1972]. Происходил все возрастающий «разрыв» между застывшим уровнем развития психики больных, сложившимся к началу заболевания, и меняющимся внешним миром. Впечатления, исходящие из окружающего мира, крайне узко и искаженно отражались в сознании больных.
В ранее проводившихся исследованиях [Фаворнна В. Н., 1965- Наджаров Р. А., 1972- Цуцульковская М. Я., 1979, и др.] особенности клинической картины молодых больных со злокачественной шизофренией прослеживались лишь до стадии стабилизации процесса. Оставался открытым вопрос об истинном его исходе. Наблюдения за больными, дожившими до старости, позволили проследить дальнейшую динамику заболевания и полнее охарактеризовать завершающую стадию болезни.
В завершающей стадии заболевания злокачественный характер процесса проявлялся не только особыми психотическими расстройствами, но и грубым дефектом психики, выступающим на первый план при еще большем угасании процессуальной активности и редукции позитивных расстройств. Переход заболевания в эту стадию чаще всего был нечетко очерчен во времени и малозаметен. С ее наступлением стереотипные волнообразные обострения, свойственные стадии стабилизации, становились менее глубокими, менее продолжительными и более элементарными по своей структуре, а позитивные расстройства приобретали более фрагментарный и рудиментарный характер. Редукция психопатологических проявлений происходила в одних случаях относительно равномерно, затрагивая в одинаковой степени и галлюцинаторно-бредовые, и кататоно- гебефренные, и прочие симптомы, в других случаях психопатологические расстройства подвергались обратному развитию раньше.
Процесс редукции позитивных расстройств сказывался прежде всего на поведении больных. Как правило, обратному развитию подвергались симптомы регресса поведения (неопрятность, неряшливость и др.), больше не возникали вспышки кататонического и катотоно-гебефренного возбуждения, импульсивные действия, а в некоторых случаях полностью исчезали двигательная заторможенность и склонность к застыванию, не обнаруживалось также признаков негативизма. Уменьшалась манерность в движениях и мимике больных, в результате чего их поведение в значительной мере утрачивало черты причудливости. Такие речевые расстройства, как мутизм, кататоническая бессвязность, бормотание, шизофазия, сохранялись дольше и медленно подвергались обратному развитию. На основании бессвязных высказываний больных, содержание которых с течением времени значительно изменялось (от фантастически-бредовых до лишенных бредового содержания воспоминаний о прошлом или «пустых» рассуждений), можно было установить и значительную редукцию бредовых расстройств.
Наиболее стойкими были вербальные галлюцинации, хотя их содержание также значительно упрощалось и часто становилось нейтральным. Однако в ряде случаев они подвергались обратному развитию, поскольку ни в поведении больных, ни в их высказываниях не обнаруживались признаки, которые свидетельствовали бы об их наличии. По мере редукции позитивных расстройств на этом завершающем этапе болезни поведение больных становилось более упорядоченным. Больные были более покорными, могли в известной мере обслуживать себя- в некоторых случаях их удавалось привлечь к несложному труду при условии постоянного побуждения извне. В этот период отчетливо выступали размер и структура личностных изменений, которые в предшествующих стадиях заболевания оставались в значительной степени скрытыми психотическими расстройствами. Больные были крайне пассивными и в целом довольно беспомощными. Обнаруживалось глубокое оскудение психики с отсутствием каких-либо интересов (исключая самые элементарные физиологические потребности), резким снижением уровня побуждений и эмоциональной тупостью. У многих больных были заметны черты инфантилизма и пуэрильности в поведении, преобладало беспечно-благодушное настроение. Содержание переживаний больных исчерпывалось в основном обрывками воспоминаний из далекого прошлого (до начала болезни), а также отдельными, быстро проходящими впечатлениями от окружающей обстановки- многое из происходящего вокруг больные воспринимали и оценивали лишь только в плане прошлого опыта. Довольно часто они утверждали, например, что находятся на работе или в санатории, куда их эвакуировали во время войны, и так далее. Многие уверяли, что их родители живы и находятся где-то рядом.
Таким образом, в стадии редукции психотических проявлений злокачественно протекающей шизофрении отчетливее проявляются признаки глубокого, необратимого распада психики больных (апатическое слабоумие). На этом этапе состояние больных максимально приближается к истинно исходному и значительно отличается от психотических конечных состояний, наблюдающихся в стадии стабилизации процесса.
Апатическое слабоумие в исходной стадии болезни оказывалось тем более глубоким, чем выраженнее были негативные признаки процесса в предшествующих стадиях его течения. Но у ряда больных такого соответствия не обнаруживалось. По-видимому, между этими двумя клиническими показателями течения шизофрении четкой связи не существует.
Итак, при злокачественно текущей шизофрении, как и при менее прогредиентных ее формах, поступательная активность процесса ограничена во времени. В ходе развития заболевания происходят стабилизация, а затем и угасание продуктивно-психотических процессуальных проявлений. Отличительной чертой злокачественного течения, которая с особой полнотой раскрывается при рассмотрении течения болезни на протяжении многих десятилетий, является наличие при ней выраженной тенденции к деструкции психической деятельности. Угасание активности злокачественного психоза не может рассматриваться как признак собственно регредиентного течения. Резидуальный необратимый дефект [Janzarik W., 1959] оказывается особенно глубоким и достигает степени явного слабоумия — «ослабоумливающий процесс», по определению Крепелина [Kraepelin Е., 1913].
Наши наблюдения за состарившимися больными со злокачественной шизофренией позволили выяснить и уточнить некоторые малоизученные вопросы, относящиеся к возрастному аспекту заболевания: вопрос о верхней границе возможного начала и вопрос о клинических особенностях злокачественных процессов, начинающихся и манифестирующих позднее юношеского возраста.
Как показали наши исследования (см. табл. 10 и 11), злокачественная шизофрения начиналась и манифестировала в широком возрастном диапазоне. Раннее начало и манифестация процесса наблюдались в юношеском возрасте и даже в инволюционном периоде. Самое позднее начало и самая поздняя манифестация заболевания отмечались в возрасте 51 года и 54 лет соответственно.
В работах ряда авторов, изучавших так называемую старческую шизофрению [Молчанова Е. К., 1976- Штернберг Э. Я., 1977- Lechler М., 1950- Janzarik W., 1959], также нет сведений о нозологически бесспорных случаях злокачественной шизофрении, начинающейся в старости. Поэтому можно предположить, что инволюционный период скорее всего и является верхней границей возможного начала и манифестации шизофрении со злокачественным течением. Вопрос о возможной принадлежности к злокачественно протекающей шизофрении шизофренных психозов старческого возраста, переходящих со временем в состояние органического слабоумия [Штернберг Э. Я., Meggendorfer F., 1926, и др.], здесь не рассматривается.
Различия в возрасте к началу заболевания наблюдались лишь в клинической картине инициальной стадии и стадии активного течения процесса. По мере перехода заболевания в стадию стабилизации процесса (формирование психотических конечных состояний) отличия в клинических проявлениях, обусловленные различным возрастом больных к началу заболевания, становились менее заметными и практически сглаживались с наступлением завершающей исходной стадии болезни.
Для изучения особенностей клинических проявлений злокачественно протекающей шизофрении, связанных с возрастом больных к началу заболевания, были выделены три группы больных с различным началом заболевания: до 24 лет, в 25— 39 лет и в возрасте 40—50 лет.
Клинические отличия между этими возрастными группами проявлялись в патопластической окраске психопатологических расстройств, в «предпочтительности» тех или иных развивающихся психопатологических синдромов, а также в особенностях динамики негативных и позитивных симптомов. Естественно, что в одних случаях влияние возрастного фактора обнаруживалось более полно, в других — более ограниченно или не столь отчетливо.
При начале заболевания в пубертатном или юношеском возрасте наблюдались те характерные особенности, которые многократно были описаны в литературе [Наджаров Р. А., 1972- Цуцульковская М. Я., 1979, и др.]: относительно растянутый инициальный период с постепенным нарастанием негативных при бедности, рудиментарности позитивных симптомов, пубертатная окраска психопатологических расстройств, развитие конечных (психотических) состояний с преобладанием кататоно-гебефренных расстройств.
Однако лишь у небольшой части доживших до старости больных с юношеской шизофренией заболевание протекало совершенно типично, характеризовалось не только ранним началом, но и сравнительно быстрой манифестацией психоза (до 24 лет) и довольно ранним формированием психотических конечных состояний.
У большинства доживших до старости больных, у которых начальные проявления процесса также уже отмечались в детском или юношеском возрасте, развитие заболевания было иным. Ретроспективный анализ показал, что в детстве или юности больных уже нарастали глубокие шизоидные изменения и признаки «изъяна» личности, наблюдались значительные трудности адаптации в учебе и работе, возникали отдельные рудиментарные продуктивные расстройства. Этот инициальный этап оказался чрезвычайно растянутым во времени, а манифестный психоз, так же как и последующее за ним быстрое развитие психотического конечного состояния, возникали лишь в среднем возрасте (после 30 лет) или в начале позднего возраста больных. Эти наблюдения показывают, что переход такого длительного этапа течения в манифестный психоз и дальнейшее злокачественное течение заболевания возможны вплоть до инволюционного возраста.
Если заболевание начиналось в юношеском возрасте, а манифестный психоз развивался лишь в инволюционном периоде, клинические проявления психоза не имели, как правило, «инволюционной окраски». Могли возникать картины, свойственные юношескому возрасту, в частности кататоно-гебефренные.
Более выраженные отклонения в клинических проявлениях инициальной и манифестной стадий болезни (по сравнению с классической юношеской шизофренией) возникали при начале болезни в возрасте 25—39 лет.
В этих случаях инициальный период был, как правило, непродолжительным (1,5—2 года), при этом не наблюдалось более раннего развития негативных расстройств, чем позитивных. Манифестные психозы чаще протекали с преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств и в начале своего развития нередко напоминали клиническую картину начальной стадии непрерывно текущей параноидной шизофрении, развивающейся в среднем возрасте. Однако уже через 1—2 мес, иногда после ослабления первоначальной остроты психотических проявлений и при новом их обострении клиническая картина психоза приобретала явно злокачественный характер. Распадалась казавшаяся монолитной структура психоза, присоединялись фрагментарные кататонические симптомы, резко усиливался негативизм, появлялись признаки регресса поведения. И с этого времени психоз все более утрачивал возрастную окраску.
При начале шизофрении со злокачественным течением в более позднем возрасте наблюдались еще более выраженные проявления начального периода болезни.
В отличие от менее прогредиентных форм шизофрении (параноидной, приступообразной), при которых характерные «инволюционные» клинические симптомы появлялись лишь при возникновении заболевания ближе к 50-летнему возрасту и старше [Штернберг Э. Я. и др., 1979], при злокачественных процессах эти признаки также отчетливо обнаруживались уже в возрасте 40 лет.
Инициальный период в этих случаях также был непродолжительным и в среднем не превышал 1—2 лет. В этой стадии, как правило, не обнаруживались негативные симптомы в виде снижения психической активности и продуктивности, которые характерны для начального этапа болезни в более молодом и особенно в юношеском возрасте. Отмечались лишь нерезкие признаки нарастания аутизма и астенизации. В этот период возникали эпизоды тревожного настроения, отдельные мелкомасштабные бредовые идеи преследования, ущерба, ревности или идеи ипохондрического содержания. Заметных нарушений в поведении больных и их социальной адаптации не наблюдалось. Начало заболевания в этих случаях, таким образом, мало отличалось от инициальных проявлений различных эндогенных и других психозов, дебютирующих в инволюционном периоде.
Развитию манифестного психоза более чем в 23 случаев предшествовали легкие соматические заболевания или часто встречающиеся в позднем возрасте психогенные факторы: перемена ситуации в семье, на работе и др. В начале своего развития манифестный психоз у большинства больных имел отчетливую возрастную (инволюционную) окраску и по клиническим симптомам был похож на инволюционный психоз.
Фабула бреда, однако, редко исчерпывалась возрастной тематикой. Возникали также и отрывочные идеи воздействия, преследования с целью убийства и др. Аффект был изменчив: то преобладала тревога, то злобная напряженность. Несмотря на выраженную инволюционную окраску в начале развития манифестного психоза, его принадлежность к шизофрении достаточно быстро становилась очевидной вследствие расширения бредовых тем, присоединения слуховых галлюцинаций и кататонических симптомов, но злокачественный характер процесса отчетливо еще не выявлялся. Только по мере дальнейшего развития болезни (в среднем через 4—б мес после начала манифестного психоза) эти нарушения усиливались, становились стереотипными, утрачивали связь со все более угасающими аффективными проявлениями. Одновременно обнаруживались признаки регресса поведения и в клинической картине психоза появлялись явные черты злокачественного течения, а вместе с этим возрастные особенности заболевания начинали утрачиваться.
Стойкие кататонические расстройства развивались у всех больных с поздней злокачественной шизофренией, а у некоторых в дальнейшем они преобладали. В отличие от злокачественных шизофренических психозов юношеского и среднего возраста кататонические расстройства имели в основном парциальный характер, проявлялись преимущественно в речевой сфере, чаще всего в виде мутизма. В меньшей степени они затрагивали общую психомоторику больных, в которой отмечались лишь отдельные паракинезы, гримасничанье и т. д.
Таким образом, клиническая картина начальных стадий поздно начинающейся шизофрении со злокачественным течением отличалась от типичных случаев юношеской злокачественной шизофрении не только наличием возрастной инволюционной окраски расстройств, но и тем, что при ней формирование выраженных негативных изменений и глубокого дефекта появлялось не в инициальной стадии, а на последующих этапах течения болезни.
Рано начавшаяся, но продолжающаяся в позднем возрасте злокачественная шизофрения имеет свои особенности течения.
То «активирующее или обостряющее» влияние инволюционного периода и, наоборот, смягчающее воздействие старости на шизофренический процесс, которые обнаруживаются при менее прогредиентных формах заболевания [Штернберг Э. Я., 1979], при злокачественной шизофрении чаще всего не наблюдаются. В большинстве случаев не наблюдается и заметного патопластического влияния инволюционного периода и старости на психопатологическую симптоматику сложившейся ранее картины злокачественного психоза.
В старости клиническая картина исходной стадии болезни, проявляющаяся апатическим слабоумием, становится более выраженной, наблюдаются отдельные признаки старческого маразма, явления «сдвига в прошлое», заметные мнестические нарушения. Весьма вероятно, что по аналогии с характеристикой развивающегося при детской злокачественной шизофрении глубокого дефекта как олигофреноподобного в таких случаях можно было бы говорить о сенильноподобном типе шизофренического дефекта, наблюдающегося у состарившихся больных со злокачественной шизофренией. Но этот вопрос требует специального изучения.
Необходимо подчеркнуть, что не выявляется убедительных отличий ни в степени выраженности, ни в клинико-психопатологических особенностях слабоумия, коррелирующих с возрастом начала болезни. Это означает, что в старости, на стадии исхода заболевания, клинические отличия между злокачественными процессами, начинающимися в различные возрастные периоды, практически сглаживаются. Это значит, что в некоторых случаях поздней шизофрении возможно развитие таких же тяжелых исходных состояний, какие наблюдаются при начале процесса в более молодом возрасте.
В целом описанные клинико-возрастные особенности злокачественных шизофренических процессов подтверждают положение о том, что влияние возрастного фактора на клиническую картину шизофрении зависит как от степени прогредиентности, так и от стадии болезни [Штернберг Э. Я., 1979]. Наблюдения за больными с продолжающейся до старости злокачественно текущей шизофренией показывают, что не только процессы инволюции или старения влияют на клиническую картину заболевания, но и само заболевание влияет на процессы психического старения, усиливая и ускоряя его. Об этом говорит, во-первых, то, что при злокачественном течении болезни (в отличие от мало- и среднепрогредиентных форм психозов) инволюционная окраска психопатологических переживаний появляется при возникновении процесса в более раннем возрасте (уже в 40 —44 года). Во-вторых, в старости у таких больных нередко происходит сенильноподобное видоизменение картины исходного апатического слабоумия.
Можно, следовательно, говорить о сложной взаимосвязи между процессами инволюции и старения, с одной стороны, и степенью прогредиентности (злокачественностью) самого болезненного процесса — с другой.