Задачи, метод и значение исследования - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Глава 1
ЗАДАЧИ, МЕТОД И ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение закономерностей длительного течения и динамики проявлений шизофрении, результаты которого представлены в монографии, является в настоящее время одним из наиболее важных и перспективных исследовательских направлений в этой области. Исходя из катамнестического исследования лиц, заболевших в молодом или среднем возрасте и к моменту исследования доживших уже до старости, мы путем ретроспективного восстановления особенностей клинического заболевания в более раннем возрасте стремились к созданию максимально полной, охватывающей всю протяженность болезненного процесса модели шизофрении. Прежде чем сформулировать практические и теоретические задачи, стоящие перед такими исследованиями, мы остановимся кратко на причинах особой актуальности такого подхода, а также на некоторых объективных факторах, способствующих его осуществлению.
Со времени становления современной нозологической психиатрии [Kahlbaum L., 1874- Kraepelin Е., 1913], бесспорным считается положение о том, что наиболее адекватный путь к созданию клинического учения о шизофрении или другой форме психической болезни состоит в достаточно полном знании закономерностей течения и особенностей исходов заболевания. Получение необходимых для этого данных, разумеется, в свою очередь зависит от возможности наблюдения за динамикой психоза в течение длительного времени — на протяжении всей жизни больных или большей ее части. Более длительное изучение заболевания, обследование больных, доживших до старческого возраста, при сочетании с ретроспективным восстановлением предшествующего течения заболевания представляет первостепенный научный и практический интерес.
В связи с тем что в настоящее время все нарастающее число психически больных и, в частности, больных шизофренией, заболевших в разные периоды жизни, доживают до старческого возраста, такие исследования могут проводиться и фактически проводятся в весьма широких, ранее в психиатрии неизвестных и неосуществимых масштабах. Возможности систематического лонгитудинального изучения течения, проявлений и исходов шизофрении способствовало в первую очередь то, что характерные для современной эпохи демографические процессы, выражающиеся главным образом в увеличении удельного веса поздних возрастных групп в населении, распространяются также и на популяцию больных шизофренией. Как вытекает из наших специальных эпидемиологических исследований, возрастная структура популяции больных шизофренией существенно не отличается от таковой в общей численности населения. Наши исследования, так же как аналогичные работы других авторов, стали возможными прежде всего благодаря неуклонному росту численности доживающих до старости больных*.
Результаты исследований, представленные в этой книге, имеют в основе своей клинико-катамнестическое изучение больных шизофренией. Исходя из общеизвестного факта, что клинико-психопатологические проявления шизофрении, так же как течение и прогредиентность заболевания, обладают необычайным полиморфизмом, для получения достаточно полных и информативных данных об этих свойствах шизофренического процесса мы стремились, во-первых, к проведению максимально длительных катамнестических наблюдений, а во- вторых, к изучению более разнообразных форм и проявлений заболевания. В качестве предмета исследования выбирались больные, уже достигшие старческого возраста (60 лет и более) и болеющие, следовательно, уже в течение нескольких десятилетий. Таким путем мы получили сведения о течении заболевания на протяжении большей части жизни больных — так называемые биографические истории болезни, по определению К. Jaspers (1965).**
Для решения второй задачи — охвата нашими наблюдениями многих шизофренических процессов, мы изучали не только больных, поступающих в городские психиатрические больницы или находящихся в них, но и значительные по своей численности контингенты больных хроническими заболеваниями, находящихся в загородных больницах или в психоневрологических интернатах Министерства социального обеспечения РСФСР. Кроме того, сплошному обследованию подвергалась популяция пожилых больных шизофренией, состоящих на учете одного из психиатрических диспансеров Москвы. Изучались также больные, ранее не состоявшие под наблюдением диспансера, а выявленные впервые лишь при эпидемиологическом изучении выборки лиц позднего возраста из общей численности населения этого же городского района.
* Значение демографических процессов, а также социальных и организационных сдвигов, способствовавших увеличению числа доживающих до старости психически больных, освещено в монографии Э. Я. Штернберга «Геронтологическая психиатрия» (М.: Медицина, 1977).
** По длительности полученных катамнестических сведении, охватывающих многие десятилетия, наши наблюдения находятся на одном из первых мест в литературе. Близкими данными располагали только швейцарские исследователи L. Ciompi и Ch. Muller (1975).
Мы считаем необходимым отметить общие положения, из которых исходили при наших исследованиях. Клинико-катамнестическое обследование больных, уже достигших к этому моменту старческого возраста, сочеталось, как правило, с ретроспективным восстановлением предшествующего течения заболевания и с анализом динамики его проявлений на протяжении всего периода болезни. Мы исходили из убеждения, что только при таких условиях катамнестическое изучение состарившихся больных может внести существенный вклад в общее учение о шизофрении. В этой связи следует подчеркнуть, что такое трудное и трудоемкое ретроспективное восстановление клинической динамики болезни на протяжении десятилетий оказалось возможным главным образом благодаря советской диспансерной системе. В психиатрических диспансерах, как известно, сосредоточены вся медицинская документация и сведения о социальном положении больных, осуществлена таким образом преемственность стационарного и амбулаторного наблюдений над ними. В преобладающем большинстве случаев это обеспечивало возможность достаточно полного изучения предшествовавшего течения заболевания.
При проведении исследований мы придерживались систематики шизофренических психозов, разработанной в Институте психиатрии АМН СССР [Наджаров Р. А., 1972]. Как будет показано по ходу дальнейшего изложения, мы систематизировали и изучали наши клинические наблюдения раздельно по основным формам течения шизофрении и внутри каждой из них по группам, отличающимся друг от друга по степени прогредиентности болезненного процесса. Такой дифференцированный подход к анализу клинических данных, сочетающийся с последующим сопоставлением и сравнением результатов исследования, полученных в отношении больных с различными группами заболеваний, является, по нашему мнению, также обязательным условием целесообразности проведенной работы.
Какие же задачи могут быть поставлены перед исследованием, построенным по описанным выше принципам, и в каких отношениях могут они оказаться более результативными, чем традиционное клиническое изучение психически больных? Но заранее следует отдать себе отчет не только о значительных возможностях и задачах таких исследований, но также и о их границах, в особенности о степени возможности экстраполировать полученные таким образом результаты на шизофрению в целом.
В качестве примеров перечислим только некоторые принципиально значимые клинические проблемы, для решения которых длительные катамнестические наблюдения могут оказаться существенными. Наблюдения за продолжающимся до старости больных течением заболевания позволяют, например, судить об устойчивости течения основных форм шизофрении на протяжении всей жизни больных, а также о характере переходных форм заболевания. На основании репрезентативных по своей численности биографических историй болезни можно уточнить наличие различных вариантов течения, наиболее адекватным путем изучать проблемы, связанные с прогредиентностью шизофренических процессов, с динамикой и пределами этой прогредиентности. Существенным образом такие наблюдения дополняют учение о семиотике шизофрении, раскрывают особенности и изменчивость клинико-психопатологических проявлений заболевания в зависимости от возраста и этапа течения заболевания.
Изучение динамики заболевания от его начала в молодом или среднем возрасте до старости больных дает возможность изучать резидуальные, конечные или исходные состояния при шизофрении, т. е. проблемы, имеющие первостепенное значение для выяснения вопроса о нозологическом единстве шизофренических психозов. В ходе этих исследований открывается также возможность характеристики влияния различных возрастных периодов, в том числе кризисных периодов позднего возраста, на проявления и течение многообразных шизофренических процессов, а также влияния самой шизофрении на процессы старения. Иными словами, с помощью проведенных наблюдений представляется возможным создание максимально полной модели (или моделей) шизофренических процессов, их полиморфизма, закономерностей течения и прогноза.
Что же касается вопроса о пределах научной информативности наших исследований, то следует прежде всего признать факт известной и неизбежной их выборочности, поскольку мы обследовали только тех больных, которые доживали до старости. Мы должны были считаться с двумя факторами, обусловливающими эту выборочность: со смертностью больных в период до достижения 60-летнего возраста и с возможностью исчезновения определенного числа больных из поля зрения психиатра (чаще всего больных с благоприятным течением заболевания).
В отечественной литературе отсутствуют обобщающие сведения в исследовании продолжительности жизни и возраста смерти больных шизофренией. Данные зарубежных авторов довольно противоречивы. В более старых работах американских [Malzberg В., 1934] и скандинавских [А1strom П., 1942- Odegaard О., 1952- Niswander G., Hasler G. (1963)- Lindelius, (1970)] авторов указывалось на то, что по сравнению с летальностью в общей массе населения летальность больных шизофренией повышена в 2,5—5 раз. Однако почти все эти исследования проводились до активного лечения психозов и применения новых видов терапии инфекционных болезней. О значении времени публикации соответствующих наблюдений свидетельствуют и приведенные в некоторых из них данные о причинах летальности при шизофрении, среди которых (даже еще в 1940—1960 гг.) инфекционные болезни занимали первое место. Наиболее подробный и дифференцированный анализ проблемы летальности при шизофрении содержится в монографии L. Ciompi и Сп. Miiller (1976). В изученной этими авторами группе ранее госпитализированных больных летальность была в целом в 1,7 раза выше, чем в соответствующих группах общего населения. Летальность среди больных женщин была более высокой, чем среди мужчин- она была более высокой у больных, впервые госпитализированных в возрасте старше 40 лет, и у больных с кататоническими расстройствами, а наиболее низкой — при параноидных формах*. В специальной работе L. Ciompi и J. Medvecka (1976), сравнивая летальность больных при различных психических заболеваниях, отметили, что летальность среди больных шизофренией несколько выше, чем среди больных неврозами и психопатией, но значительно ниже, чем среди больных, страдающих органическими заболеваниями и алкоголизмом.
Имеющиеся указания на несколько эксцессивную паушальную летальность больных шизофренией находятся в необъяснимом пока противоречии с упомянутыми выше наблюдениями, согласно которым удельный вес лиц позднего возраста в популяции больных шизофренией и в общей численности населения одинаков**. Не исключено, что некоторая часть больных шизофренией по достижении ими старческого возраста уже не учитывается диспансерами. Нами была предпринята попытка дополнительного исследования лиц, которые, по архивным данным диспансера, в течение ряда последних лет были сняты с диспансерного учета. Их оказалось немного. Так, среди 1600 лиц старческого возраста из общей численности здорового населения, обследованных клинико-эпидемиологическим методом [Гаврилова С. И., 1979], больные шизофренией, снятые с учета, обнаруживались только в небольшом числе. Во всяком случае, мы попытались уменьшить роль фактора выборочности разными способами- и путем собирания большого, репрезентативного числа наблюдений (свыше 1100), и путем изучения разнообразных форм и вариантов заболевания.
*Насколько значительной может быть селективная роль фактора летальности, показывают сообщенные L. Ciompi и Ch. Muller цифры. К моменту катамнестического обследования (1963), т. е. по достижении 65-летнего возраста, оказались в живых только 25% из 1642 больных, родившихся в 1873—1897 гг.
** Этот факт, естественно, не исключает возможности более высокой летальности отдельных групп больных, находящихся в тяжелом состоянии и в особых условиях (например, больные со злокачественными формами шизофрении во время войны и т. п.).
Второй вопрос, относящийся к проблеме возможно ограниченного характера доказательности тех выводов, которые могут быть сделаны на основании анализа наших наблюдений, заключается в следующем. Оценка некоторых параметров заболевания у достигших старческого возраста больных, в том числе таких, как преморбидные особенности больного, инициальные проявления заболевания, наследственная отягощенность по восходящей линии и ряд других, наталкивается на определенные трудности. Имея это в виду, мы использовали для возможных выводов прежде всего такие случаи заболевания, в отношении которых мы располагали достаточно полными и достоверными анамнестическими сведениями, когда медицинская документация могла быть дополнена вновь собранными анамнестическими данными. Те общие закономерности, которые нам удалось выявить, свидетельствуют, с нашей точки зрения, с достаточной убедительностью против случайного и фрагментарного характера наших наблюдений. Мы хотели бы подчеркнуть это положение в связи с той трактовкой, которую недавно дали L. Ciompi и Ch. Muller (1976) своим катамнестическим наблюдениям, охватывающим, так же как в наших исследованиях, длительный период заболевания до старческого возраста больных.
По мнению швейцарских авторов, исследователи описывают только судьбу или особые варианты жизненного пути больных, зависящие, как и психически здоровых людей, от биографически обусловленных, хронически действующих факторов, семейных и внутригрупповых конфликтов и частично также так называемых психобиологических, в том числе возрастных, кризов. В противоположность таким утверждениям, вытекающим из порочных психодинамических общих позиций авторов, т. е. отрицания ими биологической обусловленности шизофренического процесса, а также из неверного в методологическом отношении паушального изучения шизофрении в целом, мы должны указать на то, что с помощью описанного здесь методологического подхода выявляются постоянно повторяющиеся особенности динамики клинической картины болезненного процесса. Устанавливается таким образом ряд характерных клинических общепатологических закономерностей, свойственных болезненному процессу.
Описанные выше трудности позволили нам высказать только наиболее общие (групповые) прогностические суждения, т. е. установить корреляции лишь между некоторыми факторами, поддающимися идентификации и в старости больных, с одной стороны, и особенностями дальнейшего течения и исхода заболевания, с другой.
Известные трудности в трактовке полученных результатов вытекали и из того, что в отношении применявшейся терапии изученные больные находились в далеко не одинаковых условиях. Среди наших больных были такие, которые активно никогда не лечились- другие лечились только различными шоковыми методами (инсулин, кардиазол, электросудорожная терапия и др.). Только меньшая часть больных получала регулярно психотропные препараты, у большей же части эти препараты стали применяться только на сравнительно поздних этапах течения заболевания. При разделении больных по этим признакам, отнесенным нами к разным формам течения и к группам с различной прогредиентностью болезненного процесса, существенных различий между ними не обнаружено. Можно с уверенностью сказать, что описанные здесь общие особенности длительного течения шизофренических заболеваний проявлялись в принципиально одинаковом виде, хотя, возможно, и с некоторыми количественными различиями у нелеченых больных и у больных, получавших различную терапию.
В исследованиях, описанных в этой публикации, мы, таким образом, поставили перед собой определенную, в какой-то степени ограниченную цель, т. е. изучали особенности длительного течения, динамику клинических проявлений и исходы различных типов шизофренических процессов от их начала в молодом и среднем возрасте до достижения больными старческого возраста. По этой причине шизофренические заболевания с поздней манифестацией (в возрасте
старше 45—50 лет) были включены в данный материал только в очень ограниченном объеме и лишь при обнаружении аналогичных закономерностей течения.
Обсуждение всего сложного комплекса проблем, связанных с поздней и старческой шизофренией, ее ограничением, диагнозом и дифференциальным диагнозом, систематикой, клиникой и патогенезом, выходило бы далеко за рамки темы этой работы. Все эти вопросы должны являться предметом самостоятельных и предусмотренных нами дальнейших публикаций.
Необходимо подчеркнуть то важное значение, которое имели результаты предшествовавшего изучения шизофрении в возрастном (геронтологическом) аспекте для клинико-психопатологического анализа результатов катамнестического исследования. Поскольку методы, содержание и результаты прежних работ неоднократно нами подробно излагались (1968, 1972), мы ограничимся указанием на существующую в этой области и соблюдавшуюся нами преемственность между отдельными этапами исследований. Сначала изучались в сравнительном плане клинико-психопатологические особенности, свойственные различным по своей природе психическим заболеваниям в определенные периоды позднего возраста [Жислин С. Г., 1965- Штернберг Э. Я., 1977, и др.]. В результате выделения ряда общевозрастных свойств психических расстройств были созданы основы сравнительновозрастной психопатологии, которая в значительной степени способствовала диагностике и нозологической систематизации возрастных психозов. На последующем этапе исследований проводилось систематическое изучение клиники шизофрении в сравнительно-возрастном плане. Выявлялись возрастная предпочтительность различных синдромальных проявлений заболевания, особенности психопатологической структуры этих проявлений и общая динамика болезненного процесса в разные возрастные периоды [Наджаров Р. А., 1972- Штернберг Э. Я. (1977)- Дружинина Т. А., Концевой В. А., Молчанова Е. К., 1978, и др.].
Все эти данные, свидетельствующие о значении влияния возрастного фактора на клинику и течение различных шизофренических процессов, в полном объеме представлены в этой книге.
