Общая характеристика клинического материала - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте

Глава 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
С помощью клинико-катамнестического метода мы в течение последних 6 лет обследовали 1063 больных различными формами шизофрении. Почти все они заболели в разные периоды жизни до достижения ими позднего возраста, а к моменту обследования достигли возраста 60 лет и более.
В соответствии с разработанной в Институте психиатрии АМН СССР систематикой шизофрении [Снежневский А. В., 1960—1974- Наджаров Р. А., 1969, 1972] по клиническому течению заболевания мы выделили две основные группы: группу непрерывно протекающих шизофренических процессов и группу форм с приступообразным течением. Однако общепринятое в отношении больных более молодого возраста разграничение рекуррентных (периодических, ремиттирующих) и приступообразно-прогредиентных (протекающих с приступами, шубами) форм внутри первой группы больных с приступообразно протекающими шизофреническими процессами нами не проводилось.
Внутри обеих основных групп мы проводили дальнейшую дифференциацию. Выделенные подгруппы анализировались по единому методу сначала раздельно, а затем сопоставлялись друг с другом. Выделение ряда подгрупп (вариантов, типов течения) внутри каждой из основных форм шизофрении проводилось с помощью различных критериев. Внутри первой группы мы различали 5 клинических вариантов (или типов), отличающихся друг от друга в основном по степени прогредиентности болезненного процесса и тяжести его проявлений: латентные (абортивные, рудиментарные, не развившиеся)- малопрогредиентные (вялотекущие)- паранойяльные- формы со средней степенью прогредиентности (соответствующие старому понятию параноидной шизофрении, параноидные и галлюцинаторно-параноидные процессы) и формы с наиболее интенсивной прогредиентностью, так называемые злокачественные. Дифференциация обследованных в старости больных с приступообразными формами заболевания (вторая группа) проводилась только частично на основании различной прогредиентности приступообразного процесса. По этому признаку выделялись лишь заболевания, протекающие до старости в виде отчетливых психотических приступов, а также такие заболевания, на протяжении которых отмечался переход первоначально приступообразного течения в непрерывное, т. е. развивались многолетние хронические психозы. Кроме того, в связи с практическим значением мы выделили и группу больных, выявленных в учтенной диспансером популяции, в позднем возрасте у которых приступы уже прекратились и наступила длительная ремиссия (табл. 1).
Приведенные в табл. 1 цифровые данные о численности отдельных групп и подгрупп больных не отражают истинной распространенности заболевания. Данные о распространенности отдельных форм и вариантов шизофрении нами были получены в результате клинико-эпидемиологических обследований больных тех же возрастных групп. При описанном здесь клинико-катамнестическом исследовании мы не ставили перед собой задач, решение которых возможно лишь на основании невыборочных (популяционных) исследований. Наоборот, для решения специфических клинических задач, перечисленных в 1-й главе книги, мы должны были опираться на особую выборку больных, т. е. на достаточные по своей численности группы больных. Поэтому проводился специальный подбор больных с отдельными формами и вариантами шизофрении в различных психиатрических учреждениях (городских стационарах, загородных больницах, интернатах Министерства социального обеспечения, диспансерах), а также и в общем населении.
Как видно из данных табл. 1, больные распределялись примерно поровну на 2 группы: с непрерывно и приступообразно протекающими формами заболевания* .

* По данным эпидемиологического исследования (Молчанова Е. К. и др.), больные с приступообразными формами составляют 82,8% от числа зарегистрированных больных шизофренией в возрасте старше 60 лет.

Распределение больных шизофренией по формам, вариантам течения и по полу

Распределение этой группы больных по полу, т. е. установленное соотношение между больными мужчинами и женщинами, составило 1 : 2,58, что, соответствует примерно данным, полученным ранее Е. К. Молчановой и другими авторами при эпидемиологическом обследовании находящейся в том же возрасте популяции больных диспансера (1 :3). При приступообразных формах удельный вес женщин оказался несколько выше (1 :2,75), чем при непрерывных (1 :2,45). Однако известное в более молодом возрасте относительное преобладание числа мужчин среди больных такими непрерывно протекающими процессами, как паранойяльные или злокачественные, сохранялось и у доживших до старости больных. Только в этих двух группах соотношение мужчин и женщин равнялось 1 : 1,79 и 1 : 1,71 соответственно.

Возраст, в котором при равных условиях отбора находились больные различными формами шизофрении к моменту их катамнестического обследования, отражен в табл. 2. При анализе мы распределили больных по трем периодам позднего возраста: 60—69, 70—79, 80 лет и старше. Соотношения между больными, относящимися в каждой из этих возрастных групп, равнялись 59,6—35,2 и 5,2% и примерно соответствовали возрастной структуре общего населения (по данным переписи населения 1970 г.). Отмечалось, однако, относительное преобладание больных непрерывными формами шизофрении в более поздних возрастных группах. Старше 70 лет были, например, 46,4% больных с непрерывными и 34% больных с приступообразными формами заболевания. Наиболее высокий процент лиц, находящихся в возрасте старше 70 лет, наблюдался среди больных с малопрогредиентными (53,2) и паранойяльными (71,6) непрерывно текущими процессами. Среди больных, доживших до глубокой старости (80 лет и старше), также преобладали лица с непрерывными формами заболевания (7,6%)- больных с приступообразными формами было 2,6%. Особенно высок был процент находящихся в глубокой старости лиц среди больных паранойяльными (22,4) и малопрогредиентными формами (8,9), в то время как больных параноидной шизофренией в этом возрасте выявлено только 4,4%- ни один больной со злокачественными формами заболевания не дожил до старческого возраста.
В группе больных с приступообразным течением процесса распределение по возрастным периодам в момент обследования оказалось неодинаковым. Старше 70 лет выявлено 42,4% больных, которые в период катамнестического обследования находились в состоянии длительной ремиссии, и только 26,7% больных, у которых психотические приступы рецидивировали до старческого возраста, что, по-видимому, объясняется тем, что в связи с повторяющимися психотическими состояниями эти больные попадали в психиатрическую больницу чаще и в более раннем возрасте. В отношении распределения больных мужчин и женщин по возрастным периодам к моменту обследования достоверных различий обнаружено не было.
В табл. 3 представлено распределение больных по возрасту к началу заболевания. Возраст начала заболевания был установлен с достаточной точностью лишь у 1043 больных- 20 больных, у которых возраст начала заболевания выяснить не удалось, не были включены в эту таблицу.

Таблица 2
Распределение обследованных больных с различными формами шизофрении по возрасту

Таблица 3
Распределение 1043 больных по возрасту к началу заболевания (в процентах)

У больных с приступообразной шизофренией возраст к моменту возникновения первого приступа считался как возраст начала заболевания.
В основном мы изучали достигших старческого возраста больных, заболевших в молодом или среднем возрасте. В соответствии с этим критерием отбора больные, заболевшие в возрасте до 40 лет, составили 91,86% от числа всех наблюдавшихся лиц (только 7,2% больных заболели в возрасте 40— 44 лет и 0,8% — в возрасте старше 45 лет). У лиц, заболевших в возрасте старше 40 лет, наблюдались чаще всего непрерывно текущие формы шизофрении (10,61%) — паранойяльная и параноидная, злокачественно протекающая шизофрения. В возрасте до 19 лет заболели 31,73% от числа всех больных, в возрасте 20—29 лет —32,12%, в возрасте 30—39 лет — 28%.
Почти 2/3 больных (63,85%) заболели, таким образом, в юношеском и молодом возрасте. Начало заболевания в возрасте до 30 лет отмечалось у 68,72% больных с непрерывно текущими формами и у 59,04% больных с приступообразными формами шизофрении. Высокий процент больных с непрерывно текущими формами заболевания объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, тем, что из популяции учтенных диспансером больных целиком была включена группа из 190 больных с вялотекущими процессами, у 76,8% из них заболевание началось в возрасте до 19 лет, и, во-вторых, тем, что у 60 больных с латентными формами заболевания этот возраст условно был взят как «возраст к началу заболевания». Поэтому данные о возрасте больных к началу заболевания в группе лиц с непрерывно текущими процессами не могут быть экстраполированы на эту форму течения в целом. В табл. 4 представлены данные о длительности заболевания, полученные в отношении 983 больных (в эту таблицу не включены данные о 60 больных с латентной шизофренией, а также о 20 больных с неизвестным возрастом к началу заболевания).
Из данных табл. 4 вытекает, что в обеих основных группах преобладали случаи заболевания с длительностью свыше 40 лет (60% и 54,5% соответственно).
Заболевания с длительностью 20—39 лет наблюдались у 39,3% больных с непрерывным течением процесса и у 45,5% больных с приступообразно протекающими формами. Среди больных с непрерывными формами шизофрении оказался, однако, более высоким процент лиц с очень большой длительностью заболевания (свыше 50 лет). В группы больных с непрерывно текущими шизофреническими процессами обнаруживались довольно выраженные различия.  Например, длительность заболевания свыше 40 лет
имели 97,9% больных с малопрогредиентной шизофренией, 43,3% больных с паранойяльными, 39,1% со злокачественными и только 25,5% больных с параноидными формами. Среди больных с приступообразными формами длительность заболевания свыше 40 лет наблюдалась чаще всего.
Аналогичными катамнестическими наблюдениями, позволяющими судить о течении шизофрении на протяжении 3— 5 десятилетий, располагали только L. Ciompi и Ch. Muller (1976).
Катамнестические наблюдения у 42,6% больных проводились нами в течение 20—39 лет, а у 57 человек — 40—50 лет и более.

Таблица 4
Длительность заболевания у 983 больных*

* В таблицу не включены 20 больных с неизвестным возрастом к началу заболевания и 60 больных латентной шизофренией.

Таким образом, контингент изученных нами больных отражает стремление к охвату этим исследованием многочисленных групп больных с разнообразными формами шизофренических расстройств, продолжающихся до позднего возраста. По таким параметрам, как распределение по полу, периодам позднего возраста к моменту обследования и возрасту к началу заболевания, изученная группа больных может считаться репрезентативной. Однако она не отражает истинной распространенности различных видов шизофренических расстройств в этом возрасте. В соответствии с особым отбором больных, продиктованным исключительно специфическими задачами исследования, отбор только некоторых групп больных носил собственно невыборочный (популяционный) характер (в том числе отбор группы больных параноидной шизофренией, малопрогредиентными формами заболевания или приступообразной шизофренией с затуханием приступов в позднем возрасте. Другие группы больных специально подбирались или пополнялись для того, чтобы сделать определенные выводы на основании достаточного числа клинических наблюдений. К этой группе относились, например, больные с неблагоприятными формами шизофрении, находящиеся к моменту обследования в конечном или исходном состоянии в загородных больницах или интернатах для хронически больных). Из сказанного вытекает, что больные обследовались не только в различных состояниях, но и в разных условиях (стационар городской психиатрической больницы, загородные больницы, интернаты Министерства социального обеспечения, диспансеры, домашние условия).