Проблема так называемой латентной шизофрении в свете длительных катамнезов - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
Прослеживая динамику различных шизофренических процессов от их начала в молодом или среднем возрасте до старости больных, мы имели возможность наблюдать за длительным, охватывающим срок в 5—6 десятилетий течением психических расстройств, отнесенных нами к проявлениям так называемой латентной шизофрении . Эта группа больных состояла из лиц, находящихся на учете диспансера (чаще всего с диагнозом «психопатия»), из ряда больных, поступивших в больницу по различным причинам (социальным, для экспертизы дееспособности и т. д.), и главным образом из лиц старческого возраста, выявленных в процессе выборочного эпидемиологического обследования «здоровых», т. е. не учтенных диспансером лиц одного из городских районов (см. главу 4).
Вопрос о существовании латентных (абортивных, «не развившихся», formes frustes) шизофренических процессов ставился уже на ранних стадиях учения об этом заболевании. Детально разработал эту проблему Е. Bleuler (1911), который считал латентные, протекающие с маловыраженной симптоматикой формы шизофрении значительно более частыми, чем проявляющиеся манифестными психозами формы заболевания. Е. Bleuler подчеркивал, что при таких латентных формах любые симптомы заболевания могут наблюдаться в крайне рудиментарном виде, а подозрение на латентный шизофренический процесс подтверждается нередко лишь много лет спустя и в связи с возникающим обострением состояния больных. Позднее также и Е. Kraepelin (1913), О. Витке (1924) и другие допускали возможность латентных шизофренических процессов, хотя и сомневались в большой частоте таких форм [Kraepelin Е., Mayer-Gross W., 1922], о которых писал Е. Bleuler.
Однако вопросы, связанные с концепцией латентной шизофрении Е. Bleuler, занимали в течение длительного времени скромное место в ставшей почти необозримой литературе по различным аспектам этого заболевания. Лишь в последние годы можно отметить некоторое оживление научного и практического интереса к этому вопросу, которое, с нашей точки зрения, связано с развитием ряда новых направлений в изучении шизофрении.
1) При клинико-генетических исследованиях, проводящихся особенно широко в нашей стране, с постоянством обнаруживались у родственников пробандов личностные аномалии и другие психические изменения, не достигающие психотического уровня, при квалификации которых должен возникать вопрос об их принадлежности к латентной шизофрении.
2) Получившая в последнее время широкое признание трактовка шизофрении как болезни предрасположения не могла, естественно, не сопровождаться допущением возможного существования абортивных, пли латентных, форм заболевания, известных также и при других наследственных заболеваниях и болезнях предрасположения1. 3) Лица, принадлежность которых к латентной шизофрении требует серьезного обсуждения, часто встречались, кроме того, во время широких популяционных обследований. 4) Поскольку в настоящее время психически больные чаще доживают до пожилого и старческого возраста, открылась возможность проследить динамику психических состояний на протяжении десятилетий. Таким образом, мы могли проверить высказанное еще Е. Bleuler предположение о том, что у таких больных могут наблюдаться поздние обострения состояния, делающие диагноз шизофрении более достоверным. Наблюдение за состарившимися больными позволили по-новому поставить вопрос о динамике латентной шизофрении и доказать ее наличие.
Поскольку клинические особенности тех болезненных состояний, которые диагностировались нами как латентная шизофрения, очень мало описаны в нашей литературе, да и сама концепция латентной шизофрении не может считаться общепринятой, мы, прежде чем подойти к анализу отдаленной динамики этих состояний, коротко остановимся на применявшихся диагностических критериях.
Под нашим наблюдением находились 60 больных в возрасте 60—80 лет и старше*. Понятие «начало болезни» по сути дела не приложимо к таким больным. Только некоторые из них находились на диспансерном учете (к тому же чаще всего с диагнозом «психопатия»), лишь единичные больные госпитализировались в позднем возрасте в стационары. Поэтому в отношении этой группы больных мы не располагали такими же полными данными о динамике психических изменений в целом, которые, как правило, были в нашем распоряжении в отношении больных с другими группами шизофренических расстройств. Однако в тех случаях, когда удавалось получить достаточно полные анамнестические сведения, выяснялось, что те или другие, обычно достаточно выраженные аномалии личностного склада наблюдались у них уже с детских или юношеских лет.
Ретроспективный анализ жизни больных показал, что клиническая картина латентной шизофрении определялась на всем ее протяжении главным образом дефицитарными изменениями, которые незаметно и постепенно накапливались.
* Около 60% этих больных дожили до возраста 70—80 лет и более.
Только у 1/3 больных дефицитарные расстройства развивались в течение сравнительно короткого промежутка времени, так что в этих случаях можно было говорить о «сдвиге» в пубертатном или юношеском возрасте. Что касается других больных, то объективные сведения скорее говорили о постепенном формировании дефицитарной структуры личности. Эти изменения отличались от тех, которые описываются как преморбидный шизоидный склад личности больных шизофренией.
Личностные аномалии, наблюдавшиеся у больных латентной шизофренией, обладали характером отчетливой дефицитарности и изъяна, отличались мозаичностью и приводили к выраженной дисгармонии личностного склада.
Высокая социальная активность таких людей могла сочетаться с чертами психического инфантилизма и эмоциональной тупостью. Семейная жизнь больных была полна конфликтов, нелепых взаимоотношений с близкими. Чудаковатость могла сочетаться с иждивенческими установками в жизни- встречались и сенситивные аутисты с бедной внутренней жизнью, утратой эмоционального резонанса и парадоксальностью эмоциональных реакций. Многим больным были свойственны манерность и вычурность в речи, моторике, одежде и внешнем облике, а также легкие формальные расстройства мышления (соскальзывание, паралогичность и т. д.). В целом эти изменения личности были похожи больше всего на дефицитарные расстройства, возникающие после шизофренических шубов, т. е. на так называемую резидуальную шизофрению, чем на шизоидную психопатию.
Однако больные отличались высоким уровнем трудоспособности и психической активности. На протяжении всей жизни в отношении их не возникал вопрос о переводе на инвалидность по психическим показаниям. Можно было отметить лишь некоторое снижение собственно творческих способностей и инициативы.
Как уже сказано выше, состояние больных этой группы на протяжении десятилетий определялось в основном дефицитарными изменениями. Во многих случаях наблюдались эпизодические рудиментарные продуктивные расстройства: обманы чувств в виде окликов и видений, встречавшихся чаще всего в детстве или юности, стенические состояния и субклинические фазные колебания настроения, встречавшиеся чаще всего в молодом и среднем возрасте, и отдельные, ситуационно обусловленные паранойяльные реакции, возникающие обычно в позднем возрасте.
Состояние больных в период непосредственного наблюдения за ними в старости представлялось как результат очень медленного нарастания свойственных им с раннего возраста психических аномалий и появления ряда новых расстройств. Описанные выше аномалии личностного склада не смягчались, а достигали нередко карикатурного, уродливого характера. Такое заострение дефицитарных изменений касалось, например, эмоциональной сферы, в которой явно выступали черты эмоциональной тупости, жестокости и парадоксальности. У ряда больных усиливался аутизм, а некоторые вели жизнь отшельников. Нарастали до курьезной степени педантизм и ригидность.
В позднем возрасте больных, возможно, под дополнительным влиянием процессов старения заметными становились черты некоторой более тонкой интеллектуальной несостоятельности: неспособность к творческой работе и утрата способности к пониманию и выделению смысла и сущности происходящих вокруг явлений, к которым больные как будто проявляли достаточный интерес. Нарастали наивность суждений, их шаблонность и монотонность.
У большинства больных в позднем возрасте сложился сравнительно ровный приподнятый фон настроения. Наиболее отчетливым оказалось усиление сверхценных и паранойяльных образований, чаще всего в виде сверхценных занятий, увлечений или изобретательства. При этом обычно наблюдалось постепенное нарастание ранее свойственных больным черт, но иногда и сверхценностей, и паранойяльность проявлялась впервые в позднем возрасте.
Одна больная, например, которая в молодые годы пела в любительском хоре и не имела специального музыкального образования, в позднем возрасте написала подробный трактат о хоровом пении, который она разослала по различным организациям. Высказанное специалистами мнение о полной непригодности написанного ею объясняла завистью или материальной заинтересованностью критиков.
Другой больной — маляр и фрезеровщик — всегда увлекался мелкими «рационализаторскими предложениями» и довольно наивными изобретениями- в позднем возрасте занялся нелепым изобретением, не имеющим никакого отношения к его образованию и специальности. Больной, отличавшийся крайней жестокостью и эмоциональной тупостью, полагал, что своим изобретением «осчастливит» людей и все больше переоценивал свои возможности.
Таким образом, полученные данные о динамике психических изменений и наши наблюдения за состоянием, в котором больные находились в период обследования, позволили говорить об определенном прогредиентном развитии рано сложившихся психических изменений, становившихся особенно заметными в позднем возрасте. Хотя динамика психических изменений была крайне медленной и, как правило, не выходила за пределы сложившихся ранее психических отклонений, мы все же полагаем, что подобное проявление заболевания должно рассматриваться как шизофрения. Латентные, или абортивные, проявления тлеющего процесса, как показывают наши наблюдения, представляют собой, скорее всего, лишь затяжной этап в крайне медленном развитии заболевания.
Наблюдавшаяся поздняя динамика болезненных изменений является существенным дифференциально-диагностическим критерием при отграничении латентной шизофрении от шизоидной психопатии, на что в свое время указывал П. Б. Ганнушкин.
