Вопросы учения о шизофрении и длительные катамнестические наблюдения - течение и исходы шизофрении в позднем возрасте
НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УЧЕНИЯ О ШИЗОФРЕНИИ И ДЛИТЕЛЬНЫЕ КАТАМНЕСТИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
В предшествующей главе мы представили результаты нашего исследования, касающиеся тех вопросов клиники шизофрении, для решения которых наиболее адекватным и информативным подходом является максимально длительное изучение течения заболевания. Излагались сначала наблюдения, относящиеся к вопросу об устойчивости выделенных советскими авторами форм течения шизофрении от начала заболевания в молодом или среднем возрасте до старости больных. Приводились затем результаты ретроспективного восстановления всей динамики различных по форме течения и степени прогредиентности групп шизофренических процессов и описывались, в частности, при этом клинические проявления заболевания у достигших старческого возраста больных, иными словами, результаты наших непосредственных катамнестических наблюдений.
В данной главе мы приступаем к обсуждению ряда важных общих вопросов учения о шизофрении, для решения которых полученные нами данные имеют определенное значение. Учитывая специальные задачи этой работы, мы останавливаемся выборочно лишь на тех проблемах, которые считаем наиболее актуальными и в то же время наиболее тесно связанными с проведенным нами исследованием и его результатами. Такими вопросами, подлежащими обсуждению под этим углом зрения, являются: проблема прогредиентности при разных формах течения и различных клинических вариантах шизофрении- вопрос о постоянстве или, наоборот, о связанной с этапом течения болезни и возрастом больных изменчивости психопатологических проявлений (семиотики) заболевания- различные аспекты течения и проявлений заболевания в условиях его изучения в возрастном плане, в частности вопрос о сложных взаимоотношениях между болезненным процессом и процессом старения, и, наконец, некоторые вопросы общего прогноза заболевания.
ПРОБЛЕМА ПРОГРЕДИЕНТНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Основной вывод относительно этой кардинальной проблемы учения о шизофрении, вытекающий из нашего исследования, сводится к тому, что вряд ли возможно предложить такую общую и единую характеристику этого свойства болезненного процесса, которая оказалась бы правильной для всех клинических форм, отнесенных в настоящее время к шизофрении. Невозможным оказалось такое однозначное определение прогредиентности шизофрении, каким пользуются психиатры при ряде органических заболеваний (прогрессивный паралич, сенильная деменция и другие атрофические процессы и т. п.), при которых прогредиентность болезненного процесса закономерно отождествляется с развитием слабоумия. Этот вывод сам по себе отнюдь не нов. Шизофренические процессы, обладающие весьма различной прогредиентностью, описывались многочисленными авторами.
Е. Bleuler (1911), например, писал: «Мы называем шизофренией группу психозов, которые текут то хронически, то в виде шубов, могут останавливаться или подвергаться обратному развитию, но при неблагоприятном (прогредиентном) течении развиваются в направлении к особой, отличной от органической, деменции».
На основании этих наблюдений, получивших общее признание, разные авторы делали различные нозографические выводы. Большинство авторов, в том числе и советских, считали, что выявляющиеся существенные различия в прогредиентности шизофренических процессов не выходят за рамки того, что известно и при других болезнях человека. Для других же авторов эти различия в прогредиентности болезненного процесса послужили основанием для выделения особых нозологических форм, в том числе циклоидных психозов [Leonhard К., 1960] или в прогностическом отношении благоприятных (непрогредиентных) шизофреноподобных, псевдошнзофренических и других психозов [Langfeldt G., 1956- Rumke М., 1963, и др.].
В настоящее время этот факт хорошо знаком каждому психиатру. В советской психиатрии все эти наблюдения, показавшие не только большой клинический полиморфизм, но и глубокие различия в прогредиентности отдельных форм шизофрении, складывались в получившую широкое признание концепцию об основных формах течения заболевания. Таким образом, наиболее существенный прогресс в изучении этой проблемы был достигнут в результате сочетания учета степени и характера прогредиентности с изучением течения заболевания, ибо выделенные формы течения (непрерывно-прогредиентная, приступообразно-прогредиентная и рекуррентная) характеризовались также и присущей каждой из них особой прогредиентностью. Хорошо известно и то, что в рамках каждой из трех основных форм течения в дальнейшем выделялись различные клинические варианты или группы, отличающиеся друг от друга по степени прогредиентности, свойственной этому типу течения заболевания. Внутри группы непрерывно-прогредиентных процессов описывались, например, отличающиеся друг от друга по степени этой особой (непрерывной) прогредиентности интенсивно-прогредиентные (злокачественные), среднепрогредиентные (параноидные) и малопрогредиентные формы. По такому же принципу выделялись различные варианты приступообразно-прогредиентных и рекуррентных форм. Таким путем создавалась систематика форм и вариантов шизофрении, в равной степени учитывающая особенности течения и различия в прогредиентности болезненного процесса.
Новые положения, дополнения, а иногда и коррективы, которые могут внести полученные нами данные в эту основополагающую концепцию, касаются в основном одного существенного аспекта этой проблемы. Проведенный нами анализ течения различных шизофренических процессов впервые позволил изучить динамику и изменчивость их прогредиентности и целый ряд частных особенностей прогредиентности различных клинических форм.
Изучение проблемы прогредиентности при шизофрении проводилось на разных этапах течения заболевания. После выделения основных форм течения заболевания анализ течения заболевания на всем его протяжении позволил нам приступить к изучению оставшегося нерешенным вопроса о динамике (постоянстве или изменчивости) различных видов прогредиентности. Этот анализ показал невозможность определения и оценки различных видов прогредиентности течения заболевания и их динамики с помощью единого критерия. Поэтому в данной главе мы рассматриваем непрерывно и приступообразно протекающие шизофренические процессы раздельно.
Изучение проблемы прогредиентности при шизофрении встречает известные трудности также и в связи с некоторой неопределенностью, присущей этому понятию в психиатрии вообще и по отношению к шизофрении в частности. Под прогредиентностью — главным образом при непрерывно (хронически) протекающих болезненных процессах — подразумевают прежде всего наступательное развитие болезни. На клиническом уровне такое прогредиентное развитие болезни выражается в развертывании, утяжелении и усложнении продуктивной симптоматики, в соответствующих определенному стереотипу развития болезненного процесса переходах от одного синдромального этапа к другому, характеризующемуся более глубоким и тяжелым регистром нарушений психической деятельности. Одновременно с этим по мере наступательного (прогредиентного) развития болезни углубляются и негативные расстройства. Однако, как показали, в частности, наши наблюдения отдаленных этапов течения шизофренических процессов, не каждая процессуальная динамика может считаться прогредиентной в изложенном понимании вопроса. И на поздних стадиях течения заболевания симптомообразование полностью не прекращается, т. е. могут образоваться новые симптомы и синдромы, возникновение которых свидетельствует о продолжающейся динамике болезненного процесса, лишенного первоначальной наступательной прогредиентности.
Особенности прогредиентности непрерывных форм шизофрении, выражающиеся в наступательном развертывании процессуальной симптоматики, подробно описаны в предыдущей главе. Они сводятся в основном к тому, что наступательная прогредиентность этих форм не является беспредельной, постоянной или неограниченной во времени. Полученные данные позволили внести определенные дополнения в модель непрерыво-прогредиентного течения шизофрении и ее различных по степени общей прогредиентности вариантов (от злокачественного до малопрогредиентного). Были получены новые клинические данные, описаны феномены стабилизации и последующей редукции клинических проявлений непрерывного шизофренического процесса.
Другая закономерность развития непрерывно текущих форм шизофрении состоит в том, что завершенность этого цикла сменяющих друг друга стадий или этапов непрерывного течения находится в прямой зависимости от степени общей прогредиентности процесса. Последний этап цикла — стадия редукции болезненных расстройств — бывает наиболее завершенным при злокачественных процессах, в определенной части которых происходит более или менее полное очищение клинической картины от продуктивных психопатологических расстройств, вследствие чего заболевание переходит в заключительную стадию чистого резидуального состояния (состояние исхода или дефекта). Дефект в этих случаях более глубокий и проявляется клинической картиной апатического слабоумия.
В целом наши наблюдения подтвердили ранее разработанное [Снежиевский А. В., 1969, и др.] положение о соответствии тяжести продуктивных и негативных расстройств.
При менее прогредиентных формах непрерывно текущей шизофрении процесс редукции продуктивных расстройств остается менее полным, т. е. на протяжении десятилетий «симптомотворческий потенциал» шизофренического процесса полностью не исчерпывается. При описании динамики этих форм было показано, что больные параноидной шизофренией находятся до старости в хроническом психотическом состоянии, а у некоторых из них и в старости сохраняется активность болезненного процесса.
В случаях параноидной шизофрении, при которых болезненный процесс достиг стадии стабилизации, довольно часто мы наблюдали образование новых симптомов и синдромов. Однако такая динамика проявлений заболевания уже не соответствует тому прогредиентно-наступательному развертыванию психопатологических расстройств, которое характерно для активной стадии течения процесса. Эта динамика происходит как бы на ином, стационарном уровне и находится при этом под отчетливым патопластическим влиянием возрастного фактора (появление «возрастного» бреда обыденного, ущербного, ипохондрического содержания). Вследствие продолжающегося до старческого возраста больных симптомообразования при параноидной шизофрении и сохранения определенной процессуальной динамики не происходит при ней также и «очищения» клинической картины от продуктивных расстройств, какое наблюдается при злокачественном течении заболевания. Дефицитарные изменения остаются в определенной степени скрытыми за этой продуктивной симптоматикой.
При малопрогредиентной шизофрении, на отдаленных этапах течения которой слабо выраженная и рудиментарная продуктивная симптоматика в целом также подвергается постепенной редукции, возникновение отдельных, свойственных этой форме продуктивных проявлений (неврозоподобных, аффективных, психопатоподобных, паранойяльных) также полностью не прекращается.
В то же время, по-видимому, из-за слабой выраженности и рудиментарного характера продуктивной симптоматики малопрогредиентных процессов при них более отчетливо выступает динамика, т. е. своего рода «очищение» негативных проявлений заболевания. Происходят ослабление и смягчение отмечавшихся на более ранних этапах течения заболевания динамичных, обратимых негативных изменений. Наблюдается заметная их компенсация, улучшаются активность и адаптационные возможности больных, но в то же время более отчетливо выступают явления деформации структуры личности. Более заметным становится возрастное влияние на эту негативную симптоматику — отмечается описанная выше интерференция явлений психического старения и процессуального дефекта. Именно эти наблюдения за отдаленной динамикой малопрогредиентных шизофренических процессов подтверждают общее положение о том, что влияние возрастного фактора проявляется тем отчетливее, чем меньше общая прогредиентность шизофренического процесса и чем больше сравнительно слабая прогредиентность ослабевает на поздних этапах течения заболевания. Мы остановимся на этом положении в дальнейшем подробнее.
Еще более сложные взаимоотношения между динамикой «симптомотворческого потенциала» болезненного процесса и общей тенденцией к ослаблению прогредиентности заболевания наблюдаются при паранойяльных шизофренических психозах. Симптомообразование при этом варианте непрерывной шизофрении, т. е. развитие бредовых расстройств, не только не прекращается в старости, но принимает скорее всего иной качественный характер. Увеличиваются масштабность, пышность, а иногда и фантастичность паранойяльного бреда. В то же время общая тенденция к ослаблению процессуальной прогредиентности, присущая всем непрерывно текущим шизофреническим процессам, проявляется в особом виде. Она сказывается в ослаблении систематизации, стройности и разработки бреда, в снижении уровня интерпретационной работы и «логических» доказательств. Нарастает также значение воображения и фантазирования. Определенное влияние на эти видоизменения бредового синдрома, наблюдающиеся на поздних этапах течения паранойяльной шизофрении, имеет и возрастное снижение уровня интеллектуальной деятельности.
В отношении прогредиентности при непрерывно текущих шизофренических процессах наши наблюдения позволяют, таким образом, сформулировать ряд дополнительных положений. Хотя модель непрерывно-прогредиентного течения шизофрении сохраняет свое общее значение для систематики ее клинических форм, наблюдения за их длительным течением все же показывают, что эта прогредиентность не является постоянной и неограниченной. Можно считать общей закономерностью то, что непрерывное течение шизофрении представляет собой цикл сменяющих друг друга стадий: нарастающей, стабилизирующейся и ослабевающей прогредиентности болезненного процесса. При этом выявляются отчетливые различия между отдельными вариантами непрерывного шизофренического процесса, касающиеся степени завершенности этого цикла, его растянутости во времени, а следовательно, и возраста, в котором болезненный процесс чаще всего стабилизируется или переходит в стадию редукции болезненных расстройств. Как было показано выше, эти различия коррелируют со степенью прогредиентности и клиническим характером отдельных вариантов непрерывной шизофрении. Выяснилось также, что ослабление наступательной прогредиентности шизофренического процесса не означает прекращения всякой процессуальной динамики, что и определяет своеобразие клинической картины заболевания и различные тенденции развития на поздних этапах его течения. Следовательно, несмотря на общую тенденцию к ослаблению прогредиентности по мере увеличения длительности непрерывного шизофренического процесса, однозначное определение динамики процесса на всем его протяжении не является достаточным.
Как показывает клинический анализ, отдельным вариантам непрерывной шизофрении присущи определенные особенности прогредиентности и проявляющиеся при этом различные тенденции развития.
Еще более сложной и разноплановой оказалась проблема прогредиентности при приступообразно протекающих шизофренических процессах. Наблюдения над этими формами показали, что оценка степени и динамики прогредиентности болезненного процесса на основании одного лишь показателя, будь это глубина сформировавшегося дефекта или тяжесть продуктивной симптоматики приступов, является еще менее информативной и более затруднительной, чем при непрерывно текущих формах заболевания. Это, по-видимому, связано с тем, что приступообразная шизофрения отличается разнообразной вариабельностью динамики. Известно, что после одного или нескольких приступов болезненный процесс может остановиться в своем развитии. Прекращение активного развития болезни в виде рецидивирования приступов может наступать как при наличии неглубоких личностных изменений, характерных для рекуррентной шизофрении, так и при значительной выраженности шизофренического дефекта. Однако наряду с такими случаями заболевания, характеризующимися тенденцией к благоприятному (регредиентному) течению, наблюдаются и приступообразные процессы, которые на отдаленных этапах своего развития протекают с нарастающей прогредиентностью. Такое нарастание прогредиентности проявляется в том, что заболевание приобретает характер хронического психоза, без нарастания негативной симптоматики. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что два параметра прогредиентности приступообразно протекающей шизофрении — формирование, нарастание и степень выраженности дефицитарных изменений, с одной стороны, и прекращение или усиление и утяжеление приступообразования, с другой, зачастую оказываются между собой несвязанными.
Анализ закономерностей динамики заболевания у этой группы больных с приступообразной шизофренией показал, что оно на всем своем протяжении протекает в виде очерченных психотических приступов. На отдаленных этапах течения таких форм также наблюдаются настолько сложные, а нередко и противоположные тенденции динамики их проявлений, что однозначная характеристика прогредиентности процесса на основании единого критерия, например категорий «усиление» или «ослабление», невозможна.
Следовательно, создание однозначной модели более или менее прогредиентного течения приступообразной шизофрении сталкивается со значительными трудностями прежде всего потому, что диапазон развития тех ее клинических проявлений, которые могут и должны рассматриваться как выражение активности и прогредиентности болезненного процесса, чрезвычайно широк и противоречив. Наблюдающиеся на отдаленных этапах течения клинические особенности приступообразных шизофренических психозов, при которых приступы продолжаются до старости, отражают одновременное наличие признаков усиления и ослабления прогредиентности. Примером сосуществования этих двух противоположных тенденций развития болезненных расстройств является учащение приступов в позднем возрасте. Такое учащенно приступов может рассматриваться как выражение усиления механизмов приступообразования, т. е. как признак усиления активности болезненного процесса, который чаще всего сочетается с упрощением клинической картины приступов до уровня аффективных фаз (признак редукции активного симптомо- и синдромообразования).
Такая же диссоциация между различными тенденциями активного развития приступообразного шизофренического процесса наблюдается и в отношении таких его параметров, как «нарастание дефекта» и «частота приступов». Было показано, что, как правило, нарастание негативной симптоматики наблюдается лишь на начальных этапах течения заболевания при сравнительно небольшом числе приступов. В то же время явное учащение рецидивирования приступов наблюдается чаще всего в более позднем периоде (период после стабилизации сформировавшегося дефекта).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что на поздних этапах течения приступообразной шизофрении вопрос о прогредиентности болезненного процесса не может решаться с помощью одного критерия или единых критериев. Он должен рассматриваться с учетом разнообразных тенденций развития различных клинических проявлений. На поздних этапах приступообразного течения шизофрении выделение более прогредиентных (приступообразно-прогредиентных) и менее прогредиентных (рекуррентных) форм, которое на более ранних этапах течения основывается на учете таких критериев, как «приступ» или «фаза», тяжесть и характер продуктивных расстройств в приступах, темп нарастания и глубина негативных расстройств, осуществимо лишь в ограниченной степени и далеко не у всех больных. Критериями для оценки общей прогредиентности на этом этапе течения приступообразной шизофрении могут послужить только такие клинические особенности процесса, как полное прекращение приступов, продолжающееся течение заболевания в виде очерченных психотических приступов или переход приступообразного течения в хронический психоз.
При формах заболевания с продолжающимся рецидивированием приступов в течение всей болезни наблюдается сложная картина диссоциации между активизацией механизмов приступообразования на поздних этапах течения, с одной стороны, и тенденцией к стабилизации негативных изменений и ослаблению активного симптомо- и синдромообразования во время приступов, с другой. В результате этих дивергирующих тенденций и прогредиентности приступообразного процесса, появляющихся на поздних этапах его течения, стираются также различия между «фазой» и «приступом».
